陳 孟 李春然 黃志良

在婦科臨床上，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)具有疼痛少、效果好等優(yōu)勢，同時還能幫助患者更快恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但在腹腔鏡手術(shù)中，氣腹條件影響患者機體的血流動力學(xué)，因此手術(shù)中必須依靠高水平的麻醉方法與效果來降低機體出現(xiàn)的應(yīng)激刺激。有學(xué)者研究結(jié)果顯示[1]，婦科患者麻醉手術(shù)后還會出現(xiàn)短期的認知功能障礙情況，表現(xiàn)為病情波動、發(fā)作快速、夜間重而晨起輕，都會對其身體的恢復(fù)和日常的生活造成影響，還會延長患者的住院時間，延遲各項機體功能的恢復(fù)。伴隨著當(dāng)前手術(shù)量越來越大，患者應(yīng)盡可能減少麻醉藥的用量，提高效果，為了探討有效且實用的麻醉方式，本研究選擇80例本院收治的婦科臨床腔鏡手術(shù)病例，將采用不同麻醉方式的方法與效果整理為如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院2017年7月—2018年7月期間收治的行腹腔鏡手術(shù)的子宮肌瘤疾病患者中選出80例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各40例。觀察組年齡38～62歲，平均(48.9±4.2)歲；病程0.5～5年，平均(3.1±0.4)年；子宮肌瘤大小3～11 cm，平均(6.6±2.1)cm；個數(shù)在8～24個，平均(15.8±2.2)個；經(jīng)美國麻醉師協(xié)會ASA分級為23例Ⅰ級和17例Ⅱ級。對照組年齡36～63歲，平均(48.4±4.4)歲；病程0.5～6.0年，平均(3.3±0.5)年；患者子宮肌瘤大小3～12 cm，平均(6.8±2.2)cm；個數(shù)8～25個，平均(16.2±2.2)個；ASA分級包括Ⅰ級22例和Ⅱ級18例。兩組患者一般資料的年齡、病程、ASA分級、疾病類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)診斷患有子宮肌瘤疾病，確診為子宮肌瘤患者；②經(jīng)ASA分級在Ⅰ級或Ⅱ級[2]；③患者此次手術(shù)前無其他呼吸系統(tǒng)、肝腎臟、糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等慢性疾??；④患者48 h內(nèi)未服用心血管類藥物和阿片類藥物；⑤患者及其家屬均熟知本次調(diào)查研究流程，自愿配合研究開展并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者因其他原因不適合進行腹腔鏡手術(shù)；②存在肝腎功能障礙、呼吸系統(tǒng)或心血管疾?。虎刍加袗盒哉嘉恍约膊?；④存在精神病史；⑤不配合本研究開展，不簽署知情同意書。

本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 麻醉方法

所有患者進入手術(shù)室以后我院為其提供常規(guī)監(jiān)測并進行橈動脈測壓，建立外周靜脈通路，與NARCOTREND-Compact麻醉深度監(jiān)護儀相連?；颊咝g(shù)前半小時為其提供100 mg苯巴比妥(國藥準(zhǔn)字H13020689 北京中新制藥廠)和0.5 mg阿托品(國藥準(zhǔn)字H12020348 天津金耀藥業(yè)有限公司)肌注治療。應(yīng)用2 mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20030115 四川國瑞藥業(yè)有限公司)以及0.5 μg/kg瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054256 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)進行麻醉誘導(dǎo)，采用1 mg/kg阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20060869 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈靜注射。觀察組患者先以面罩給予4%七氟醚(國藥準(zhǔn)字H20040772 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)吸入，再給予1.2 mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20030115四川國瑞藥業(yè)有限公司)和0.5 μg/kg舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054256 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)以及1 mg/kg阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20060869 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈注射。術(shù)中給予(1 000±250 mL)液體，術(shù)中出血量約(100±25)mL，尿量約為(200±50)mL，所有患者均未輸血。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的麻醉效果，醫(yī)療人員為患者詳細記錄麻醉起效時間、患者拔管時間與睜眼時間。比較兩組患者的血流動力學(xué)。時段分為t0麻醉誘導(dǎo)前、t1麻醉誘導(dǎo)后、t2氣管插管、t3手術(shù)結(jié)束后，測量和比較患者的SBP收縮壓、DBP舒張壓和HR心率情況。比較兩組患者的靜脈麻醉藥物使用量。比較兩組患者的短期認知能力，采用簡易精神狀況檢查法MMS測試患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉后6、12、24和72 h不同時段的認知能力，分值最高為30分，分值低于23分表示患者存在認知障礙[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均值±平均差表示，采用t檢驗，P<0.05表示比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果及手術(shù)時間

觀察組患者的起效時間、睜眼時間和拔管時間均比對照組患者短，P<0.05。手術(shù)時間略少，但比較不存在統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

表1兩組患者麻醉效果及手術(shù)時間比較(n=40,min)

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)

對照組患者的SBP、DBP在t1、t2段明顯比t0更低，t0、t3段略高，觀察組患者的t1段低于t0，P<0.05。而HR中對照組患者t1～t3均比t0明顯提高，其中t1、t2段其顯著性明顯高于觀察組，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者不同時段血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (n=40例)

2.3 麻醉藥物使用量

觀察組靜脈麻醉藥物使用總量為(112.6±18.2)mg，明顯比對照組患者的(260.4±43.2)mg少，P<0.05。

2.4 短期認知功能水平

觀察組患者誘導(dǎo)后24 h比對照組的認知功能水平高，P<0.05，其余時段兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。見表3。

3 討論

子宮肌瘤是當(dāng)前婦科臨床上的常見疾病，針對子宮肌瘤嚴重的患者提倡采用手術(shù)方法進行治療，而針對行腹腔鏡下子宮肌瘤全子宮切除術(shù)的患者手術(shù)而言，采用全麻的方式有助于消除焦慮和緊張的消極情緒，其快速的麻醉誘導(dǎo)速度和安全性都能夠保障腹腔鏡手術(shù)的順利開展[4]。但近些年來也有臨床研究報告顯示[5]，手術(shù)過程中所出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)很有可能導(dǎo)致患者的機體發(fā)生反應(yīng)，比如下丘腦-垂體-腎上腺素的應(yīng)激途徑，會使得患者出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝紊亂等情況。在婦科手術(shù)臨床上，一些患者的年齡較大，情況特殊，進行全麻的情況下還要充分考慮到患者應(yīng)用藥物的種類產(chǎn)生的影響以及麻醉藥物劑量的調(diào)控[6]。還有臨床研究資料顯示，在一些麻醉藥物能夠發(fā)揮一定的松弛肌肉的效果外，很多藥物均會對患者產(chǎn)生潛在危險因素[7]。醫(yī)療人員為患者建立CO2氣腹是手術(shù)開展的必要過程，患者在其彌散吸收后其腹內(nèi)壓會顯著增高，臨床表現(xiàn)出心動過速、機體分泌激素增多、血壓升高的情況，嚴重的還會引起神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)甚至顱內(nèi)壓增高、水腫等等，又進一步影響了麻醉的效果。

從麻醉深度的調(diào)控方面來看，全憑靜脈麻醉在藥物濃度的控制、注射劑量的調(diào)節(jié)方面具有一定的劣勢，應(yīng)用全憑靜脈麻醉的麻醉方法對臨床手術(shù)患者靶控輸注可控性很好，而起效性、麻醉的深度都不具備優(yōu)勢，要加快起效時間，應(yīng)用七氟醚靜吸復(fù)合麻醉方法相比之下更好，并且還能有效降低各種靜脈麻醉藥物的使用量，與當(dāng)前手術(shù)量越來越大，減少手術(shù)患者麻醉藥物使用量和增加劑量的調(diào)控需求相符，這些靜吸復(fù)合麻醉的優(yōu)勢也均在本研究的對比數(shù)據(jù)中有所體現(xiàn)。

七氟醚是目前國內(nèi)較常用的吸入麻醉藥，無惡臭味，對呼吸道無刺激性，不增加呼吸道分泌物，其全麻效能高，MAC在成年人為1.71%。且其血氣分配系數(shù)低，僅0.69，經(jīng)肺攝取后在血中的分壓迅速升高，且大部分以原形從肺呼出，誘導(dǎo)、蘇醒作用均很迅速，過程均平穩(wěn)，麻醉深度易調(diào)控[8]。丙泊酚是當(dāng)前常見的靜脈麻醉藥物，其起效快，代謝快，患者術(shù)后更快清醒[9]。丙泊酚進入人體內(nèi)后，會有超過一半被患者的肝臟吸收，其余的被其他組織稀釋，因此具有較高的安全性。但應(yīng)用過程中需要注意其劑量，如果劑量超過了2.5 mg/kg就會對患者腦組織產(chǎn)生較為明顯的抑制作用。瑞芬太尼是一種新型超短效u型受體激動劑，能夠快速水解，在1 min內(nèi)實現(xiàn)血-腦平衡，起效快，維持時間短。這種藥物與芬太尼的效果相當(dāng)，在1～3 min內(nèi)到達高峰，及時反復(fù)使用對患者也不會造成不良反應(yīng)，有很高的安全性。采用七氟醚靜吸復(fù)合麻醉的方式為患者輸注麻醉藥物，具有較高的穩(wěn)定性，通常不會引起患者血壓或心率上的較大變化，且能夠發(fā)揮手術(shù)應(yīng)激的抑制反應(yīng)，安全性與穩(wěn)定性均較高[10]。

在本研究中，采用七氟醚靜吸復(fù)合麻醉的觀察組患者與采用全憑靜脈麻醉的對照組患者相比，具有起效快、蘇醒時間短、麻醉效果好等優(yōu)勢，此外對患者機體產(chǎn)生的血流動力學(xué)指標(biāo)影響、認知功能影響均較小，保障患者更平穩(wěn)的生命體征，而患者使用的麻醉藥物總量也更少，具有更好的調(diào)控性，符合當(dāng)前婦科腔鏡手術(shù)越來越多，提倡降低患者麻醉使用量的需求，值得廣泛推廣應(yīng)用。

綜上所述，婦科臨床的手術(shù)醫(yī)師應(yīng)緊密結(jié)合患者的實際情況，慎重選擇更具優(yōu)勢的七氟醚靜吸復(fù)合麻醉方法，控制藥物劑量，保障麻醉效果，才能確保手術(shù)更順利地開展。