楊光斌 陳揚華 周 雄 謝富彬

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術是治療輸尿管中下段結石的主要治療方法，具有創(chuàng)傷小、結石清除率高、并發(fā)癥少、術后恢復快的優(yōu)點；但碎石時，結石會移動，難以完全擊碎結石，易致碎石上移、殘留[1-2]。2013 年10月始，我院對部分復雜性輸尿管中下段結石患者采用鎳鈦合金封堵器輔助下輸尿管鏡鏡下取石術治療，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2013年10月—2017年11月于本院住院并行輸尿管鏡治療的復雜性輸尿管中下段結石(骶髂關節(jié)以下輸尿管結石)患者108例。所有患者均行泌尿系CT、B超、泌尿系平片和靜脈腎盂造影檢查，其中47例結石下方輸尿管未顯影者行16排螺旋CT逆行造影檢測。符合下列2項即診斷為復雜性輸尿管結石[1-2]：①結石在輸尿管內停留時間>3個月，結石橫徑>1 cm；②結石嵌頓或駐留部位有息肉形成，與輸尿管粘連；③靜脈尿路造影無法顯示結石，同側腎盂分離>5 cm；④結石遠端輸尿管扭曲。本組108例患者中男76例，女30 例；左側結石48例，右側 60例；下段結石61例，中段47例；結石0.6～2.2 cm，平均1.26 cm；腎積水輕度82例，中度23例，重度3例。隨機分為2組，每組54例。兩組在年齡、病程和BUN、Cr水平的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，詳見表1。

組別平均年齡(歲)病程(個月)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)研究組53.5±11.213.4±6.17.0±3.5155.0±82.2對照組51.7±10.512.9±5.26.6±3.2132.0±86.5t值0.861 60.458 40.619 81.416 4P值0.390 90.647 60.536 70.159 6

1.2 方法

1.2.1 術前準備 本組108例患者術前常規(guī)行尿常規(guī)檢查與尿液菌培養(yǎng)，有泌尿道感染者，用抗菌藥物控制感染；有感染性腎積水者，則用逆行插管引流或腎造瘺后抗感染治療1周后，再行手術。

1.2.2 手術方法 所有患者都用L4～5，T11～12腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，碘伏常規(guī)消毒，鋪單。①對照組用輸尿管鏡常規(guī)氣壓彈道碎石。②治療組在用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石前，置入鎳鈦合金封堵器攔堵結石后再碎石。手術方法：采用波士頓科學Stone Cone TM鎳鈦合金封堵器在輸尿管鏡中進行封堵[3]，該產(chǎn)品由覆有PTFE 涂層的芯絲、護鞘、前后擋塊以及手柄組成，帶有鉑銥合金不透射線標記。在伸直狀態(tài)后，呈直形導絲狀，封堵工作下盤曲為椎形，盤曲間后間距小，水可通過，封堵直徑為10 mm，能起有效封堵結石的作用(見圖1)。經(jīng)尿道置入Wolf F8.9號輸尿管鏡至膀胱內，檢查膀胱，找到患側輸尿管口，在導絲引導下將輸尿管鏡置入患側輸尿管內，見到結石后退出導絲。部分患者輸尿管內結石周圍可有肉芽形成包裹，可于找到結石后，觀察結石是否有完全梗阻，如果沒有梗阻，則用鎳鈦合金封堵器伸過結石上方，見到螺旋標志通過結石后方約2 cm處，再退出鎳鈦合金封堵器護鞘到未端，使鎳鈦合金導絲在結石上方盤曲形成螺旋網(wǎng)狀封堵結石(見圖2)；如果發(fā)現(xiàn)結石已完全堵塞輸尿管，導絲無法通過，予氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結石，打通結石后，再置入鎳鈦合金封堵器，使之盤曲封堵結石。退出輸尿管鏡(注意：一邊退出輸尿管鏡，一邊向輸尿管工作鞘內送入封堵器導絲，防止導絲脫出)，使鎳鈦合金封堵器導絲退出輸尿管鏡鏡內工作通道，再沿鎳鈦合金導絲進鏡，見到結石后，用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結石至沙狀。術中如果結石較大、較多，術中可用輸尿管鉗將結石鉗出輸尿管或體外，細小的結石則用鎳鈦合金封堵器將其拖到膀胱內。碎石后用輸尿管鏡繼續(xù)向上檢查至腎盂，檢查輸尿管粘膜有無穿孔、損傷，排查是否有結石上移至腎盂內。再置入斑馬導線，退鏡至膀胱內，在導絲引導下留置雙J管，觀察雙J 管在膀胱內是否成“J”一圈，術后留置F16雙腔氣囊尿管。

圖1 鎳鈦合金封堵器封堵結石縱面效果圖

圖2 鎳鈦合金封堵器封堵結石橫面效果圖

1.2.3 術后處理 術后留置COOK雙J管3～4周。術后3～4周，復查B超、KUB、排泄性尿路造影檢查或泌尿系CT。結石殘留直徑>4 mm為有意義的殘留結石。

1.2.4 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間與術后血尿時間、結石上移率、殘留結石率，術后明顯血尿(血尿鮮紅、濁，甚至有少量血凝塊)、腹痛、發(fā)熱(體溫超過38.5 ℃)的發(fā)生及處理情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，選用t檢驗處理計量資料，選用卡方檢驗處理計數(shù)資料，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術、術后血尿時間

研究組手術及術后血尿時間均較對照組的低(P<0.01)，詳見表2。

組別手術時間/min術后血尿時間/d研究組對照組10.0+2.926.2+8.32.4+1.21.8+1.1t值13.540 12.708 5P值0.000 10.007 9

2.2 結石上移與殘留率

研究組的結石上移與殘留率均較對照組的低(P<0.05或0.01)，詳見表3。19例術后有結石殘留者，在留置輸尿管雙J 管下行ESWL擊碎結石后，拔除雙J管結石通常能自行排出。

表3 兩組結石上移與殘留率比較[n=54,n(%)]

2.3 術后不良反應與處理

研究組術后不良反應的發(fā)生率較對照組低，其中術后明顯血尿者亦少于對照組(均P<0.01)，詳見表4。25例術后明顯血尿者應用氨甲環(huán)酸止血藥物2 d后出血量明顯減少；15例患者出現(xiàn)術后發(fā)熱，予雙氯芬酸鈉50 mg或復方氨林巴比妥2 mL肌注處理，同時注意排查膿毒血癥；12例患者術后出現(xiàn)輕微腹痛，考慮為水外滲所致，予加強抗感染、應用地米、速尿利尿，對癥治療后均好轉。

表4 兩組術后不良反應情況比較 (n=54,n)

3 討論

泌尿系結石是一種常見性疾病，全球的發(fā)病率約為5%～10%[4]。以往以開放性手術為主，近年來，隨著內鏡碎石技術的廣泛開展與完善，99.5%以上的泌尿道結石采用微創(chuàng)治療獲得成功[5]。對剛落入輸尿管上段結石2周以內的一般應首選體外沖擊波碎石。輸尿管上段結石，如為停留在同一部位2周以上的大結石或結石嵌頓或其周圍被息肉包裹，則可以行后腹腔鏡切開取石術，也可以用經(jīng)皮腎鏡取石術；輸尿管中下段結石，則輸尿管鏡下碎石取石術已成為首選方法[6]。

輸尿管鏡下碎石、取石術對輸尿管結石具有創(chuàng)傷小、結石清除率高的優(yōu)點。輸尿管上段結石清除率較中下段明顯降低[7-8]，手術中結石上移是常見的并發(fā)癥，亦是手術失敗的重要原因[9]，故行對輸尿管中下段結石行輸尿管鏡下碎石、取石術的術后常需要行體外碎石或二次手術取石。結石上移至腎盂的主要原因是輸尿管結石上方輸尿管擴張、輸尿管內水壓過高、水流過大，或是能量沖擊波太大引起。我們在手術中通常使鏡體進入輸尿管后立即關閉沖水或降低灌注水壓力，以免結石被沖入腎盂，這是有效防止結石上移、成功碎石的關鍵環(huán)節(jié)。我們在普通行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術中，54例患者有18例有結石殘留，其中有1例是剛見到結石后，結石就上移至腎盂內，而在腎盂內輸尿管硬鏡下是很難取出和碎石的，故術后需行(ESWL)體外碎石來補救。

鎳鈦合金封堵器線圈型結構可防止碎石過程中結石漂移[10]。見到結石后，用氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結石至沙狀，碎石過程中我們盡可能一次將結石擊碎。術中如果結石較大、較多，術中可用輸尿管鉗將結石鉗出輸尿管或體外，鎳鈦合金封堵器盤曲段較軟，對輸尿管壁損傷少，細少結石可用鎳鈦合金封堵器將結石拖到膀胱內，碎石術后用輸尿管鏡繼續(xù)向上檢查至腎盂，檢查輸尿管粘膜有無穿孔、損傷，是否有結石上移至腎盂內。封堵器操作簡單，使用方便，置入封堵器時間約為1～2 min，可產(chǎn)生有效封堵作用，在碎石過程中封堵器可盤曲為螺旋狀椎形，有效地擋住結石，有利于碎石，從而提高手術安全性和結石清除率[11]，特別是對于解決上段結石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助[12-13]。在完成封堵、取石后，復位護鞘使封螺旋狀圈回復直形導絲狀，未發(fā)現(xiàn)有機械性未能復位。表2～表4的數(shù)據(jù)顯示研究組手術及術后血尿時間均較對照組的低；結石上移與殘留率均較對照組的低；術后不良反應的發(fā)生率較對照組的低，其中術后明顯血尿者亦少于對照組(均P<0.05或0.01)。研究組術后患者損傷出血較對照組手術少，主要原因是在輸尿管內結石沖擊管壁少，手術時間較短，故術后不良反應的發(fā)生較少。

綜上所述，Stone ConeTM鎳鈦合金封堵器輔助下輸尿管鏡鏡下取石術治療復雜性輸尿管中下段結石，封堵器操作簡單，使用方便，可有效擋住結石，有利于碎石，從而提高手術安全性和結石清除率，有切實的臨床價值。