劉 艷 譚艷慶 譚彩霞 李 雪

踝關節(jié)是人體最主要的負重關節(jié)，也是運動中最易損傷的關節(jié)之一，其發(fā)生率約占全身骨折的3.92%[1]，屬于Lauge-Hanse 分型旋后-外旋型的患者占總數(shù)的一半以上[2]，臨床較為常見。其中旋后外旋型Ⅳ度踝關節(jié)骨折因損傷內(nèi)、外、后踝及內(nèi)外側(cè)副韌帶等多個結(jié)構(gòu)，屬于不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折，若患者得不到及時有效的治療將引起下肢力線改變、關節(jié)畸形等并發(fā)癥，遠期形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，從而引起關節(jié)功能障礙，影響肢體功能，通常情況下此類型骨折需行手術治療[3-5]。踝關節(jié)既要求有良好的穩(wěn)定性以保證其負重功能，又要求良好的靈活性滿足行走功能，目前，這類不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折強調(diào)解剖復位、堅強固定以恢復踝關節(jié)匹配關系[6]，踝穴穩(wěn)定性可以通過內(nèi)固定達到要求，而其功能的恢復更多依賴術后的康復治療，臨床上許多術后解剖關系恢復較好的踝關節(jié)骨折仍遺留功能障礙，其原因與術后康復的時機和方法不當密切相關[7]。我院自2016年1月—2017年12月，使用踝關節(jié)支具輔助旋后-外旋型Ⅳ度骨折脫位術后患者功能康復，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月—2017年12月收治的踝關節(jié)骨折脫位患者34例，均為新鮮閉合性骨折，依據(jù)Lauge-Hanse分型為旋后外旋型Ⅳ度，所有患者均行切開復位內(nèi)固定治療，18例術后第二天開始佩戴卡盤式可調(diào)節(jié)踝關節(jié)支具輔助功能鍛煉，其中男11例，女7例；年齡21～58歲，平均37.2歲；受傷原因：高處墜落傷7例，運動傷10例，車禍傷1例；傷后至手術時間3～7天，平均4.3天。16例術后傳統(tǒng)石膏外固定予以保護，并指導患者進行功能鍛煉，其中男9例，女7例；受傷原因：高處墜落傷7例，運動傷9例；年齡23～56歲，平均36.3歲；傷后至手術時間3～8 天,平均4.5天。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標準

納入標準：新鮮閉合性踝關節(jié)骨折，年齡18～60歲，男女不限，入院后行X片、CT、MRI等輔助檢查明確診斷為Lauge-Hanse分型旋后外旋型Ⅳ度，入院后2周內(nèi)行切開復位內(nèi)固定術。

排除標準：合并顱腦脊髓損傷者，合并血管神經(jīng)損傷者，合并同側(cè)下肢其他部位骨折，開放、陳舊性踝關節(jié)骨折及其他類型踝關節(jié)骨折。

1.3 治療方法

所有患者入院后予二夾板超踝外固定，并予本院制劑傷科黃水外敷(由本院中藥房統(tǒng)一供應)，傷科黃水功效：抗炎消腫，活血化瘀，祛腐生新，用于跌打損傷、軟組織及骨骼急性損傷。冷敷并抬高患肢以幫助消腫，待軟組織條件成熟后即送手術室硬膜外麻醉下行切開復位內(nèi)固定術，術后常規(guī)抗生素預防感染3 d，依據(jù)“動靜結(jié)合、循序漸進”的原則對患者進行康復指導。

支具組：術后第2天即佩戴踝關節(jié)支具予以保護。第1周：第1～3天患者在支具保護下行足趾主動屈伸活動，30 分鐘/次，每日3次，3天后主、被動屈髖、屈膝運動，同時做直腿抬高練習，患者將下肢抬起離床面5～10 cm，堅持10 s后放下，鍛煉股四頭肌至疲勞為止。術后第2～4周：患者術后第2周開始行主被動踝關節(jié)跖屈、背伸運動。測試患者可以忍受的屈伸范圍：首先由康復師將患者踝關節(jié)跖屈至患者可忍受的最大角度，記錄卡盤刻度，然后將踝關節(jié)背伸至患者可以忍受最大角度并記錄刻度，將支具活動度調(diào)節(jié)至此范圍，患者在此范圍內(nèi)做踝關節(jié)主動屈伸活動，鼓勵患者反復極度背伸并堅持5 s，然后再極度跖屈并堅持5 s，練習30 min，拆除支具做主動踝關節(jié)內(nèi)外翻活動20 min，然后重新佩戴將踝關節(jié)分別固定于極度屈、伸位(患者可以忍受的位置)各5 min，鍛煉完畢后予冰袋外敷20 min，以減輕腫脹。每天重復此過程2次，此后在前一天基礎上依據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動度數(shù)。第4～6周：患者在支具保護下行踝關節(jié)力量對抗訓練，同樣以患者可以忍受為宜，每次30 min，2次/天。第6～8周：依據(jù)患者X線情況開始拄拐部分負重，8周后逐漸棄拐完全負重。

傳統(tǒng)組：術后予石膏外固定保護患肢。術后第1周：第1～3天在石膏保護下行足趾主動屈伸活動，每次30 min，每日3次，3天后主、被動屈髖、屈膝并直腿抬高以鍛煉股四頭肌，至疲勞為止。術后第2～4周：患者鍛煉時拆除石膏，鼓勵患者主動踝關節(jié)屈伸及內(nèi)外翻活動，每次60 min，疲勞時可稍做休息，2次/天，鍛煉完成后冰敷20 min，并重新佩戴石膏，予以保護。第4～6周：拆除石膏，予以踝關節(jié)力量對抗訓練，以患者可以忍受為宜。第6～8周：依據(jù)患者X線情況開始拄拐部分負重，8周后逐漸棄拐完全負重。

1.4 療效評價

術后每月定期復查X片并隨訪。比較術后第1個月兩組患者踝關節(jié)跖屈、背伸活動度及VAS疼痛評分情況。術后6個月根據(jù)美國足踝矯形協(xié)會的足踝評分(AOFAS)標準：總分100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下，比較兩組患者評分及優(yōu)良率?？祻推陂g記錄患者內(nèi)固物松動、骨折移位等不良事件，以期評價支具輔助踝關節(jié)骨折術后康復的早期療效和安全性。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析，對計量資料采取獨立樣本t檢驗，對計數(shù)資料采取采用2檢驗，統(tǒng)計量P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

34例患者均得到完整隨訪，所有切口一期愈合，未出現(xiàn)術口感染、內(nèi)固定物松動、復位丟失等并發(fā)癥，術后1個月兩組患者VAS疼痛評分比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但支具組跖屈明顯優(yōu)于石膏組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體見表1。術后6個月石膏組功能評價優(yōu)良率優(yōu)于石膏組，但兩組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體見表2；支具組AOFAS評分(86.9±6.95)明顯優(yōu)于石膏組(80.6±9.26)，兩組比較有統(tǒng)計學意義(t=2.269,P=0.030)。

組別VAS評分/分跖屈角度/(°)背伸角度/(°)支具組2.7±1.6730.8±3.9317.5±3.53石膏組3.5±1.2726.9±4.4314.1±3.28t值1.5132.7632.929P值0.140.0090.006

表2 術后6個月兩組患者功能評價 (n)

3 討論

踝關節(jié)由脛腓骨下端及距骨構(gòu)成，是人體最重要的負重關節(jié)之一，站立時承受體重的1.25倍，而運動時可達體重的5.5倍[8]，由于承受了較大負荷，踝關節(jié)在運動失衡的情況下尤其容易損傷骨折。Goost等[9]最近的研究顯示，踝關節(jié)骨折的發(fā)生率為174/10萬人，且呈逐年上升的趨勢。踝關節(jié)骨折多由間接暴力引起，臨床上常用的Lauge-Hanse分型依據(jù)損傷時足的位置和暴力作用方向劃分為旋后-外旋型、旋前-外旋型、旋后外展型及旋前內(nèi)收型四個基本類型，其后又依據(jù)損傷程度分為各個亞型，此分型可以較好地理解踝關節(jié)骨折時的損傷機制和解剖結(jié)構(gòu)。在踝關節(jié)骨折中旋后-外旋型臨床最為常見，約占所有踝關節(jié)骨折的50%[10]，其中Ⅳ度骨折傷及踝關節(jié)多個結(jié)構(gòu)，是最嚴重的一種類型。根據(jù)Neer穩(wěn)定環(huán)理論，脛腓骨遠端、距骨、內(nèi)外側(cè)副韌帶和下脛腓聯(lián)合復合體共同組成一個環(huán)形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其中2個以上結(jié)構(gòu)損傷通常會造成踝關節(jié)不穩(wěn)[11]。生物力學研究顯示，距骨移位1 mm，承重關節(jié)的覆蓋面積將減少42%，若距骨外移3 mm關節(jié)覆蓋面將減少60%[12-13]。踝關節(jié)負重的基礎在于距骨和踝穴的高度匹配，其治療效果取決于解剖結(jié)構(gòu)的精確復位，因此，此類型骨折多采取手術治療[14-15]。手術的目的是復位并穩(wěn)定骨折端，為患者早期功能鍛煉提供條件，而術后一套合理的康復方案對患者功能的恢復同樣重要。

踝關節(jié)骨折術后超過10%的患者因出現(xiàn)各種并發(fā)癥而導致功能不滿意[9]，其原因在于炎癥等應激反應造成局部腫脹、疼痛、血液循環(huán)障礙等問題，而手術亦屬于創(chuàng)傷性的介入手段，加重了軟組織破壞和局部的炎癥反應，后期因軟組織瘢痕化、粘連而引起關節(jié)僵硬，嚴重影響患者關節(jié)功能和生活質(zhì)量[16-17]。合理的康復訓練可以促進血運，加速消腫，促進骨折愈合，避免瘢痕粘連，從而促進踝關節(jié)功能的恢復[18-20]。由于踝關節(jié)骨折類型多樣，患者有個體化差異，目前尚無一套統(tǒng)一的康復方案和康復工具。通常情況下，患者術后使會用石膏托外固定一段時間，再囑咐患者進行康復訓練，然而這種做法存在一些問題:①由于患者因疼痛而懼怕鍛煉;②患者在鍛煉時因需要拆卸石膏托，而無法提供保護，且繃帶包扎的方式使用起來很不方便;③患者踝關節(jié)活動情況難以跟蹤，沒有一個明確的康復目標，臨床上效果并不理想。隨著現(xiàn)代康復醫(yī)學的發(fā)展，各種類型和功能的支具已廣泛應用于臨床，常見的足踝矯形器有帶踝關節(jié)塑料矯形器、金屬條足踝矯形器、軟性足踝矯形器等[21]，均可應用于踝關節(jié)扭傷、踝關節(jié)骨折術后康復等[22]。其擁有優(yōu)良的生物力學性能和個體化的設計，可有效固定保護患肢，并糾正和預防畸形[23]。目前，越來越多學者提倡術后早期功能鍛煉，佩戴功能支具，在支具保護下早期負重并行康復治療[24-28]。Egol等[29]隨機對照了使用踝關節(jié)支具和石膏外固定治療踝關節(jié)骨折，治療6周后支具組踝關節(jié)功能優(yōu)于石膏組，比較有統(tǒng)計學意義，且佩戴支具早期功能鍛煉可降低潛在費用、提高遠期功能、降低相關并發(fā)癥，Cimino等[30]將51例不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折術后行功能康復患者隨機分為支具組和石膏固定組，并在術后6周負重，結(jié)果支具組72%的患者背伸超過15°，而石膏組僅37%的患者背伸超過15°，Drakos[26]的一項文獻回顧發(fā)現(xiàn)，相比石膏外固定，踝關節(jié)骨折后應用踝部支具固定患者可以獲得更好的活動度和功能評分，并且有著更低的DVT發(fā)生率。

本組患者使用的均為數(shù)字卡盤調(diào)節(jié)式支具，可通過表盤刻度調(diào)整支具活動范圍，筆者通過使用發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點有：①早期功能鍛煉時，過度活動可能引起骨折進一步損傷和內(nèi)固定的松動，卡盤式支具角度可調(diào)節(jié)，可根據(jù)患者個人活動度和耐受情況設置安全角度，避免異?；顒佣饍?nèi)固定松動；②其設計符合“動靜結(jié)合、循序漸進”的康復理念，可在康復過程中逐漸增加活動角度，逐步使患者安全有效的恢復功能；③針對部分因疼痛而畏懼主動鍛煉的患者，支具在屈伸訓練時不必拆卸，可在運動過程中予以保護，減少患者恐懼心理，支具調(diào)節(jié)至患者能忍受的角度并維持固定，每日增加固定角度，可誘導患者逐漸耐受增大的活動范圍；④使用方便，可隨時拆卸和佩戴，患者自己和陪護人員即可操作。 從本組研究結(jié)果看，兩組患者在術后1個月的VAS疼痛評分雖無統(tǒng)計學差異，但支具組跖屈、背伸角度明顯優(yōu)于石膏組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明支具組較傳統(tǒng)石膏固定組可更快促進踝關節(jié)術后功能恢復，術后6個月AOFAS踝關節(jié)功能評分標準支具組優(yōu)良率為88.9%，石膏組為81.3%，兩組比較雖無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但支具組最終評分明顯優(yōu)于石膏組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明支具對踝關節(jié)骨折術后早期功能康復療效確切。

綜上所述，踝關節(jié)支具具有使用方便、安全可靠的優(yōu)點，可以針對患者個人耐受情況做針對性訓練，通過對患者功能鍛煉指導，能明顯促進踝關節(jié)旋后-外旋型Ⅳ度骨折脫位術后早期功能恢復，是一種有效的術后康復手段。