張文欣 儲(chǔ) 敏 梁海航

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)是把不同的病例按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進(jìn)行分類，病例標(biāo)準(zhǔn)化使得同一疾病組中的病例具備了良好的可比性。DRGs按死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)將死亡病例分為低、中低、中高、高風(fēng)險(xiǎn)死亡4大類，其中 “低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”反映那些病情并不嚴(yán)重的病例發(fā)生死亡的概率，患者死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床診療過程，提示診療或管理過程可能存在問題，是反映醫(yī)療質(zhì)量和評(píng)價(jià)醫(yī)療安全的敏感指標(biāo)。不同死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)死亡率較總體死亡率更能科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量及進(jìn)行醫(yī)院、專業(yè)之間橫向?qū)Ρ萚1-2]。本文對(duì)某三甲醫(yī)院2015年1月—2017年12月死亡病例按死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)在臨床診療和病案管理中存在的問題。

1 資料與方法

“死亡風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別”的定義：零死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“0”分者表示歸屬于這些DRGs的病例沒有出現(xiàn)死亡病例；低死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“1”分表示住院死亡率低于負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差；中低死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“2”分表示住院死亡率在平均水平與負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間；中高死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“3”分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間；高死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“4”分表示住院死亡率高于正一倍標(biāo)準(zhǔn)差。采用CN-DRGs分組方案及北京地區(qū)標(biāo)桿，將某院2015年1月—2017年12月出院患者首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)入分組器，根據(jù)分組結(jié)果計(jì)算總體死亡率及各風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，分析各死亡風(fēng)險(xiǎn)組的專業(yè)分布特點(diǎn)。采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，3組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體死亡率

2015年1月—2017年12月該院共有1436例住院患者死亡，年度總體死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2015—2017年總體死亡率 (n)

2.2 各死亡風(fēng)險(xiǎn)組構(gòu)成

3年低風(fēng)險(xiǎn)組死亡共23例，死亡率有逐年上升趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡3年共80例，死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中高風(fēng)險(xiǎn)組死亡3年共320例，死亡率逐年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；高風(fēng)險(xiǎn)組死亡共926例，2016年死亡率明顯上升，高達(dá)10.342%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各死亡風(fēng)險(xiǎn)組構(gòu)成 [病例數(shù)(死亡例數(shù)/%)]

2.3 死亡病例專業(yè)分布

3年死亡病例數(shù)前3位專業(yè)均為MCDE、MCDF、MCDB；2015年有6個(gè)專業(yè)死亡率大于1%，分別為MDCZ、MDCE、MDCF、MDCH、MDCV、MDCB；2016年有7個(gè)專業(yè)死亡率大于1%，分別為MDCZ、MDCE、MDCF、MDCH、MDCV、MDCB、MDCQ；2017年有7個(gè)專業(yè)死亡率大于1%，分別為MDCA、MDCY、MDCS、MDCE、MDCV、MDCH、MDCF。3年低風(fēng)險(xiǎn)死亡專業(yè)分布：MCDO 7例，MCDI 4例，MCDF 3例，MCDN 3例，MDCD2例，MDCB、MDCC、MDCK、MDCL各1例。3年高風(fēng)險(xiǎn)死亡病例數(shù)按高到低排列前6位專業(yè)為MCDF、MCDG、MCDB、MCDI、MCDH、MCDE；中高風(fēng)險(xiǎn)死亡病例數(shù)按高到低排列前6位專業(yè)MCDL取代了MCDI。專業(yè)MDCT、MDCU、MDCW無死亡病例。見表3。

2.4 對(duì)存疑低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的分析

23例低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，其中妊娠、分娩及產(chǎn)褥期(MDCO)專業(yè)最多，共7例。CN-DRGs分組方案使用的標(biāo)桿按北京市三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，MDCO為零風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)組。作為省級(jí)醫(yī)院，經(jīng)常接收其他醫(yī)院或基層醫(yī)院的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診，一些患者來到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)，即便患者來院時(shí)已生命垂危，按DRGs分組規(guī)則，仍然分組到低風(fēng)險(xiǎn)死亡組。1例眼疾病及功能障礙(MDCC)患者伴有終末期腎病，眼科手術(shù)后死亡，術(shù)前安全性評(píng)估欠充分。另有4例考慮主要診斷選擇不當(dāng)導(dǎo)致進(jìn)入低風(fēng)險(xiǎn)死亡組，具體分析如下。

例1，女，68歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限20余天”入住骨科。MRI檢查示宮頸癌并左髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，左股骨頸病理性骨折。彩超示宮頸區(qū)域低回聲腫塊，病變侵犯陰道上段，左脛后靜脈血栓形成；宮頸活檢示為鱗狀細(xì)胞癌。住院第十天突發(fā)病情變化，搶救無效死亡，首頁填寫 “可疑肺栓塞”為主要診斷， 編碼員認(rèn)為“可疑肺栓塞”為住院后發(fā)生，依據(jù)本次主要操作為宮頸活檢術(shù)，主要編碼宮頸惡性腫瘤，最后分組至NE13?；颊咭驉盒阅[瘤髖關(guān)節(jié)伴病理性骨折住院，應(yīng)作為主診，分組至IU31或IU33，死亡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為3級(jí)或4級(jí)。

例2，男，42歲，“推土機(jī)砸傷后左下肢出血、畸形伴意識(shí)障礙15 h”入院，院外實(shí)施心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣等處理。入院后急診行左小腿中上段截肢術(shù)，住院2 d死亡。主要診斷左小腿開放性毀損傷，分組至IS31。此為存疑病例，有認(rèn)為是否應(yīng)該選擇更為嚴(yán)重的狀態(tài)作為主要診斷，而不是一定要遵循主要診斷與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)原則；也有認(rèn)為主要診斷與主要手術(shù)選擇并無不妥，反映出高危病患者決定手術(shù)時(shí)機(jī)的醫(yī)療行為是否妥當(dāng)。

表3 3年死亡病例專業(yè)分布

例3，女，54歲，“宮頸癌IIB期術(shù)后2年，腹脹痛5 d” 入院，彩色超聲：臍周偏左不均質(zhì)腫塊(87 mm×59 mm)。入院行CT引導(dǎo)下腹腔腫物穿刺活檢術(shù)、腹腔姑息性放療。臨床主要診斷“腹腔轉(zhuǎn)移性浸潤性鱗狀細(xì)胞癌”，編碼員錯(cuò)誤選擇宮頸惡性腫瘤作為主要編碼，導(dǎo)致分組NE13，如果腹腔繼發(fā)惡性腫瘤作為主要診斷，則分組至RT13或RT15，死亡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為4級(jí)或3級(jí)。

例4，男，11歲，因“發(fā)熱23 d，全身多發(fā)皮下腫物19 d”入院。血及分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，給予抗感染、膿腫切開引流等治療。主要診斷多發(fā)性化膿性關(guān)節(jié)炎，分組至IH24。該病例膿毒血癥導(dǎo)致全身遷徙性膿腫，是根本的病因，應(yīng)作為主要診斷，分組到SR11，死亡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為4級(jí)。

3 討論

3.1 經(jīng)DRGS風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的死亡病例分析更為科學(xué)和客觀

國內(nèi)有作者對(duì)北京市7家三級(jí)醫(yī)院2005年16萬出院病例首頁數(shù)據(jù)在DRGs分組基礎(chǔ)上進(jìn)行出院病例死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[3]，然后分別計(jì)算各醫(yī)院不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別病例的住院死亡率，并以此為指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院收治的病例其死亡風(fēng)險(xiǎn)類型不同；粗死亡率最低的醫(yī)院低死亡風(fēng)險(xiǎn)病例的死亡率卻高于7家醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率的平均水平，說明這家醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控可能存在問題。相比于粗住院死亡率，DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)增加了病例的可比性，使醫(yī)院之間的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果更為可靠。

也有作者利用DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，通過不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)患者死亡率進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)績效比較[4-5]。在使用出院人數(shù)、平均住院時(shí)間、次均費(fèi)用、死亡率、危重患者率等傳統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行管理時(shí)，醫(yī)生極有可能選擇性地收治輕癥患者來降低平均住院時(shí)間和次均費(fèi)用；也無法反映出死亡病例是由于自身疾病危重難以救治還是因?yàn)榕R床診治過程中出現(xiàn)差錯(cuò)而導(dǎo)致死亡。DRGs作為現(xiàn)代化醫(yī)院管理工具，DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重?cái)?shù)、病例組合指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、時(shí)間效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)相互制約、相互關(guān)聯(lián)。應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)師收治疑難危重患者，提高CMI值，同時(shí)提高診療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量來縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用和保障患者安全。

考慮到專業(yè)特點(diǎn)及患者病情變化后可能轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)，本文并未對(duì)死亡病例的科室分布進(jìn)行分析及對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比。本組資料從總體死亡率比較，3年無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但應(yīng)用DRGs工具進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整后，可以看到中高風(fēng)險(xiǎn)死亡率逐年下降，說明中高風(fēng)險(xiǎn)組所分布的專業(yè)診療水平和風(fēng)險(xiǎn)防控有較大的提升。死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)使不同的專業(yè)之間的死亡病例具有可比性，不僅有利于臨床和醫(yī)院管理者分析低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例診療過程是否存在問題，還可以通過對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)組死亡率分析，改善服務(wù)流程，提高診療水平，從而推動(dòng)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2 疾病分類與手術(shù)操作分類數(shù)據(jù)庫對(duì)分組的影響

雖然國際疾病與手術(shù)操作分類(ICD-10，ICD-9-CM-3)為我國國家標(biāo)準(zhǔn)，但由于歷史原因，存在各地甚至各家醫(yī)院根據(jù)需要進(jìn)行尾碼擴(kuò)展，導(dǎo)致不同省份、不同醫(yī)院使用不同版本的亂象。而CN-DRGs使用的是北京臨床版疾病分類庫和手術(shù)操作分類庫，如果醫(yī)院使用的不是北京臨床版數(shù)據(jù)庫，在導(dǎo)入首頁數(shù)據(jù)前之前，需要進(jìn)行疾病和手術(shù)操作分類數(shù)據(jù)庫匹配。如果簡(jiǎn)單采用模糊分組(匹配到亞目)，可能會(huì)導(dǎo)致一些病例不能入組或分組錯(cuò)誤，如直腸惡性腫瘤分組至CR11、CR13(疑難眼科疾病，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨癥或伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥)；高鈣危象分組至眼科疾?。焕钳徯阅I炎分組至大腦功能失調(diào)。DRGs分組錯(cuò)誤導(dǎo)致病例的死亡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生錯(cuò)誤，數(shù)據(jù)分析就會(huì)產(chǎn)生偏差。數(shù)據(jù)庫匹配工作量大，難免會(huì)有遺漏和差錯(cuò)，因此，對(duì)未能入組的病例，首先要確定數(shù)據(jù)庫匹配的正確性。

3.3 主要診斷選擇對(duì)死亡病例分組的影響

DRGs對(duì)主要診斷的選擇要求極為嚴(yán)格，不同的主要診斷可能會(huì)導(dǎo)致病例進(jìn)入完全不同的分組。國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕604號(hào)雖然對(duì)主要診斷選擇有了比較明確的規(guī)定，但還有一些問題在專家之間未形成共識(shí)，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如多次轉(zhuǎn)科、特殊復(fù)雜病例的主要診斷選擇[6]。落實(shí)到具體臨床實(shí)踐，面對(duì)復(fù)雜的病例，臨床醫(yī)師和編碼員意見不同時(shí)，則需要進(jìn)行有效的溝通，不斷互相促進(jìn)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提升編碼準(zhǔn)確性，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的完整、有效。而對(duì)每一例低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，在判斷是否存在醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量安全問題之前，無論是臨床和病案編碼，雙方均需進(jìn)行討論分析，是否存在選擇了錯(cuò)誤的主要診斷，避免由于首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量問題導(dǎo)致錯(cuò)誤的分組。

3.4 重視首頁質(zhì)量

DRGs分組結(jié)果與首頁質(zhì)量密切相關(guān)，分析DRGs數(shù)據(jù)更容易發(fā)現(xiàn)疑似問題病歷。對(duì)未入組和死亡病例數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的分析和核查，更容易發(fā)現(xiàn)首頁填寫和編碼存在的問題[7-8]。如果直接將存在首頁質(zhì)量導(dǎo)致不準(zhǔn)確得分組結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量或績效評(píng)價(jià)可能會(huì)帶來負(fù)面的影響。醫(yī)師在選擇主要診斷時(shí)，容易沿襲醫(yī)學(xué)教育的診斷書寫習(xí)慣或受其他因素的影響將手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)感染等作為主要診斷[9-10]。因此要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師首頁填寫培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床基本功，牢記診斷有依據(jù)、治療有理由，遵循首頁信息與病歷內(nèi)容的一致性。要提高編碼員業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)臨床和編碼員之間的有效溝通。只有準(zhǔn)確選擇主要診斷、主要手術(shù)操作、不遺漏其他診斷或手術(shù)操作、新生兒入院體質(zhì)量和年齡、呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、顱腦損傷患者入院前后昏迷時(shí)間的填寫等，才能避免高編碼、低編碼或錯(cuò)誤編碼，才能獲取到高質(zhì)量的DRGs分組數(shù)據(jù)，而不至于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)保支付和績效考核造成影響[11]。

總之，基于DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的死亡病例分析更具有針對(duì)性，有利于管理者將醫(yī)療安全管理的重點(diǎn)聚焦在低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，并且將提高診療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量聚焦在提高收治疑難危重病人比例和降低中高風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)患者死亡率上。缺陷在于未能包括因住院天數(shù)超過60 d或其它原因未能入組的病例，但隨著DRGs推廣應(yīng)用和發(fā)展，首頁填寫質(zhì)量的提高，必將成為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要手段。