婦幼健康研究會,婦女兒童肥胖控制專業(yè)委員會,中國兒童代謝健康型肥胖定義與管理專家委員會

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的不斷提高，人們的生活方式也在不斷發(fā)生變化，中國兒童和青少年的肥胖患病率迅猛增加。據(jù)報道，2015年全球12%的成年人和5%的兒童肥胖，成人和兒童的肥胖人數(shù)分別為6.037億和1.077億[1-2]。兒童肥胖率雖低于成年人，但其上升速度卻高于成年人，中國是兒童青少年超重和肥胖人數(shù)最多的國家，約3 496萬[3]。肥胖不僅影響兒童青少年的正常生長發(fā)育，還會對心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)和心理智力等都造成嚴(yán)重的危害。兒童肥胖既是一種獨(dú)立的慢性代謝性疾病，也是兒童高血壓、高血脂、2型糖尿病、脂肪肝及代謝綜合征等慢性疾病的重要危險因素[4]，且增加成年期慢性疾病的患病風(fēng)險[5]。

盡管兒童肥胖的形勢日益嚴(yán)峻，兒童青少年肥胖的干預(yù)與治療存在著諸多的挑戰(zhàn)。由于兒童青少年處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，在控制兒童肥胖發(fā)展的同時，不能影響兒童身高、體重的增長。適用于成人的干預(yù)治療手段在兒童中的應(yīng)用需要慎重。值得注意的是，兒童體重和代謝狀態(tài)具有一定的可塑性，部分兒童在青春期肥胖程度會出現(xiàn)減輕或緩解，因此，把握治療的指征以避免過度治療亦十分關(guān)鍵。亟需探索合理的治療指征，并制定有效的治療方案。

“代謝健康型肥胖(metabolically healthy obesity，MHO)”新概念的提出，為兒童肥胖的治療與管理帶來了新的啟示。研究發(fā)現(xiàn)部分兒童雖然體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)，卻并未伴隨高血壓、高血糖、血脂異常或胰島素抵抗等代謝異常，即MHO。MHO較代謝異常型肥胖(metabolically unhealthy obesity，MUO)心血管疾病風(fēng)險低，全因死亡風(fēng)險顯著下降。新近研究發(fā)現(xiàn)，將MHO與MUO區(qū)別對待，為兩組患者提供有針對性的治療，對兒童肥胖長期預(yù)后有一定益處。因此，在肥胖兒童青少年中，如何精準(zhǔn)識別心血管代謝高風(fēng)險人群，確定干預(yù)的高危臨界值，根據(jù)代謝狀況對肥胖進(jìn)行分層，依據(jù)肥胖個體的代謝狀況給予有針對性的個體化治療，是肥胖治療的發(fā)展方向。

目前國外不同的研究及組織對MHO的定義不完全相同，而國內(nèi)無相關(guān)專家共識。為此，我們召集了一個由多名專家組成的委員會，基于國內(nèi)大型兒童青少年代謝綜合征前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果，參考國外相關(guān)研究結(jié)論，形成了一個中國兒童MHO定義，并進(jìn)一步制定出篩查MUO的共識，為兒童肥胖篩查管理提供依據(jù)。

1兒童代謝健康型肥胖定義及界定標(biāo)準(zhǔn)

MHO最常見的定義涉及代謝綜合征和/或胰島素抵抗[6]。通常對MHO的定義為：患者雖然BMI達(dá)到肥胖標(biāo)準(zhǔn)，卻并未伴隨高血壓、高血糖、血脂異?；蛞葝u素抵抗等代謝異常，即MHO[7]。MUO指在肥胖的基礎(chǔ)上合并至少一項(xiàng)代謝異常(異常因素包括血壓升高、血糖異常、血脂異常及存在胰島素抵抗)，是兒童期肥胖治療的關(guān)鍵點(diǎn)。因而目前需要區(qū)分這兩種肥胖亞型。MHO的診斷包括兩部分，其一為肥胖；其二，不存在代謝異常。

基于我們國內(nèi)研究結(jié)論和流行特征提出兒童MHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-23]：

1.1依據(jù)BMI診斷肥胖

BMI≥95百分位數(shù)(同年齡同性別，適用年齡≥2歲)。

1.2符合下列所有項(xiàng)

①收縮壓<同年齡同性別兒童血壓的第90百分位數(shù)(P90)和舒張壓<同年齡同性別兒童血壓的P90；②甘油三酯<1.70 mmol/L；③高密度脂蛋白>1.03 mmol/L；④空腹血糖<5.6 mmol/L。

2不同年齡階段兒童篩查MUO的建議

基于國內(nèi)研究結(jié)論和流行特征提出不同年齡階段兒童篩查MUO的建議：建議對所有兒童青少年進(jìn)行生長發(fā)育監(jiān)測，定期檢查身高、體重，最大程度上使兒童青少年在合理的生長速率上成長。對于不同年齡段的兒童青少年采用不同的肥胖篩查策略。

2.1年齡<2歲兒童

該年齡段由保健醫(yī)生定期監(jiān)測嬰幼兒肥胖程度(按照國家規(guī)定的嬰幼兒體檢時間表進(jìn)行體格發(fā)育監(jiān)測)。發(fā)現(xiàn)嬰幼兒體重指數(shù)在短期內(nèi)異?？焖僭鲩L并超過標(biāo)準(zhǔn)生長曲線，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科及時篩查與肥胖表型相關(guān)的遺傳性或內(nèi)分泌疾病。

2.2 2歲≤年齡<6歲兒童

該年齡段肥胖兒童由保健醫(yī)生詢問病史及進(jìn)行體格檢查，如患兒伴隨智力發(fā)育異常、先天畸形、生長發(fā)育遲緩、頭疼、視野缺損、黑棘皮、紫紋等臨床表現(xiàn)，建議在醫(yī)院就診，篩查繼發(fā)性肥胖。如無以上臨床表現(xiàn)，由保健醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，篩查有無生活方式或心理、睡眠等因素引起的肥胖，由保健醫(yī)生定期監(jiān)測肥胖程度，如肥胖程度持續(xù)增加，建議在醫(yī)院就診，篩查繼發(fā)性肥胖。

根據(jù)研究證據(jù)和兒童慢性病發(fā)病特征，結(jié)合社會保障情況，規(guī)定兒童連續(xù)兩年以上BMI超過90%的同齡同性別兒童時屬于體重超標(biāo)，當(dāng)超過95%的同齡同性別兒童屬于嚴(yán)重超標(biāo)，需要在初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)定期篩查跟蹤，及時發(fā)現(xiàn)并矯正不當(dāng)喂養(yǎng)和不良生活習(xí)慣導(dǎo)致的兒童肥胖。

2.3 6歲≤年齡<10歲兒童

根據(jù)研究證據(jù)和兒童慢性病發(fā)病特征，結(jié)合社會保障情況，規(guī)定兒童連續(xù)兩年以上BMI超過90%的同齡同性別兒童時就屬于體重超標(biāo)，當(dāng)超過95%的同齡同性別兒童屬于嚴(yán)重超標(biāo)，該年齡段肥胖兒童由初級保健醫(yī)生詢問病史并進(jìn)行體格檢查，如患兒伴隨智力發(fā)育異常、先天畸形、生長發(fā)育遲緩、頭疼、視野缺損、黑棘皮、紫紋、矮小、后發(fā)際低、頸蹼、第二性征發(fā)育異常等表現(xiàn)，建議到醫(yī)院就診，篩查繼發(fā)性肥胖。如無以上臨床表現(xiàn)，由保健醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，篩查有無生活方式或心理、睡眠等因素引起的肥胖或超重，由保健醫(yī)生定期監(jiān)測肥胖程度，及時教育和提醒家長糾正這些不良因素。如肥胖程度持續(xù)快速增加，建議到醫(yī)院就診，篩查繼發(fā)性肥胖。

2.4 10歲≤年齡<18歲

該年齡段兒童青少年出現(xiàn)代謝異常，成人后出現(xiàn)心血管疾病、2型糖尿病的比例明顯增高，故須對體重持續(xù)超標(biāo)者，建議篩查MUO，每年篩查1次。

篩查指標(biāo)及MUO判定標(biāo)準(zhǔn)：①高血糖：空腹血糖≥5.6mmol/L；②高血壓：收縮壓≥同年齡同性別兒童血壓的P90或舒張壓≥同年齡同性別兒童血壓的P90；③高密度脂蛋白膽固醇降低(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.03mmol/L；④高甘油三酯≥1.70mmol/L。

如果發(fā)現(xiàn)以上任何一項(xiàng)檢查達(dá)到上述MUO診斷標(biāo)準(zhǔn)，均需轉(zhuǎn)診兒科或者內(nèi)分泌科就診，進(jìn)一步診斷治療，及時糾正代謝紊亂。以后堅(jiān)持每年一次的隨診。

兒童肥胖的篩查和管理是心血管疾病防治窗口前移的關(guān)鍵措施，也是保障兒童青少年體質(zhì)健康的重中之重。值得保健、教育、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及家長高度重視，全面配合，盡一切努力把兒童青少年肥胖控制在早期，得以有效管理，保障兒童青少年健康成長。