吳艷敏，羅 衛(wèi)

[1．廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院(集團)，廣東 深圳518000；2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000]

薏苡附子敗醬散來源于《金匱要略》，主治腸癰膿已成，組方精煉，具有溫陽健脾、清熱祛濕之效，其應(yīng)用范圍廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、肛腸等科室的疾病，尤其是婦科.該方具有減輕疼痛癥狀，促進盆腔積液吸收，消除盆腔腫塊的作用[1]，可用于治療盆腔積液、盆腔膿腫、慢性盆腔炎等婦科疾病[2-4].安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院李偉莉主任擅長運用經(jīng)方治療各種婦科疑難雜癥，其以薏苡附子敗醬散為基礎(chǔ)方治療多種婦科疾病，療效顯著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，簡述如下.

1 薏苡附子敗醬散的方義、方證

薏苡仁附子敗醬散由薏苡仁、附子、敗醬草組成.其中薏苡仁利腸胃、破毒腫為君藥；敗醬草排膿破血，附子可行郁滯之氣，敗醬草、附子寒熱并用共為臣藥，直接作用于大腸中的寒熱膠結(jié)之邪.該方的方證為陽氣不足，濕濁血瘀.仲景明言“此為腸內(nèi)有癰膿”；《張氏醫(yī)通》云：“用薏苡附子敗醬散……即內(nèi)經(jīng)腎移寒于脾.則為癰膿是也.”《醫(yī)宗金鑒》云“系腸內(nèi)陰冷”.陽虛可能是素體使然，亦可能是疾病遷延慢性消耗所致[5]，正虛邪實，炎癥雖不劇烈但不易根治.腹無積聚是虛證的表現(xiàn)，腸癰膿已成，故無明顯痞塊[6].林娟[7]認為該方證核心病機為營氣郁滯化熱，兼有陽氣不足，故見脈數(shù)；脈數(shù)無力而不發(fā)熱是腸癰已化膿之故.

2 病案舉隅

2．1 盆腔膿腫 患者，女，39歲，2014年3月15日初診.主訴：間斷性小腹疼痛伴發(fā)熱21 d.患者2014年2月25日無明顯誘因出現(xiàn)小腹痛呈持續(xù)性絞痛，伴腰痛、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療后有所緩解，但停藥后腹痛、發(fā)熱復(fù)發(fā)，故求治于李偉莉主任.末次月經(jīng)：2014年2月18日.刻下癥：體溫37．5℃，神疲乏力，小腹墜脹疼痛，腰酸脹，右下腹壓痛明顯，局部有肌緊張，食欲、睡眠差，大便稀溏，每日1～2次，小便正常.舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈細滑.彩超檢查：子宮呈前位，宮體大小約58 mm×66 mm×52 mm，形態(tài)飽滿，體積大，實質(zhì)回聲不均勻，宮壁可見數(shù)個團狀低回聲，邊界清晰，內(nèi)回聲欠均勻，有血流信號，子宮內(nèi)膜厚6 mm，居中.右側(cè)卵巢內(nèi)見1個大小約46 mm×41 mm×38 mm的囊性暗區(qū)，界限不清，內(nèi)部透聲欠佳，可見絮狀回聲，周邊見半環(huán)狀血流信號.子宮直腸窩內(nèi)可見液性暗區(qū)，大小約51 mm×20 mm；左側(cè)附件區(qū)未見明顯異常.實驗室檢查：降鈣素原(PCT)1．25 ng/m L，血白細胞(WBC)13．6×109/L，中性粒細胞比例(NEUT%)76．1%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)78．5 mg/L.診斷：腸癰病，陽氣虧虛、濕熱內(nèi)蘊型.治則：清熱除濕，排膿化瘀.給予薏苡附子敗醬散、桂枝茯苓丸加味及四妙勇安湯加味治療.具體組方如下：敗醬草30 g，薏苡仁15 g，麩炒薏苡仁15 g，黑順片15 g(先煎)，桂枝15 g，茯苓30 g，桃仁12 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，當(dāng)歸15 g，玄參15 g，金銀花15 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，大血藤30 g，甘草片6 g，共10劑.

2014年3月25日二診：自訴服上藥1周后體溫恢復(fù)正常，現(xiàn)仍感輕微小腹墜脹及腰部酸痛，體溫36．8℃，右下腹輕微壓痛，腹力中等.舌淡暗，苔薄略黃膩，脈細滑.實 驗 室 檢 查：PCT 0．78 ng/mL，WBC 9．3×109/L，NEUT%70．3%，CRP 35．6 mg/L.復(fù)查彩超：子宮肥大，多發(fā)肌瘤，右側(cè)附件區(qū)可見數(shù)個液暗區(qū)，其中較大者約29 mm×26 mm，形態(tài)不規(guī)則.仍以前方加減治療，具體組方如下：薏苡仁30 g，敗醬草30 g，黑順片10 g(先煎)，桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，玄芍12 g，金銀花15 g，元參12 g，大血藤30 g，甘草片6 g，15劑.

2014年4月10日三診：自訴3月27日月經(jīng)來潮，4月4日結(jié)束，仍有少量血塊，無明顯腰腹疼痛.舌質(zhì)略暗，苔薄白，脈細.B超示：子宮肌瘤，雙側(cè)卵巢未見明顯異常.給予健脾丸、桂枝茯苓丸中成藥治療，早晚服用，以鞏固療效.

按語：盆腔膿腫多由急慢性盆腔炎引發(fā)，多合并瘀血.有學(xué)者認為其主要由感受邪毒、起居失常、跌打損傷或急性輸卵管炎治療不及時等因素影響，導(dǎo)致毒邪侵襲，氣滯血瘀，瘀熱互結(jié)而形成[8]，故治療盆腔膿腫時要注意加強活血化瘀藥物的使用.李偉莉主任認為，盆腔膿腫的主要病因為濕熱邪毒，臨床治療要首先辨識素體陰陽虛實，多數(shù)患者素體脾腎陽虛，寒凝血瘀，日久濕瘀互結(jié)，若感受邪毒形成盆腔膿腫，治療時切忌大劑量清熱解毒涼血藥，否則必然導(dǎo)致陽虛更甚，加重寒凝血瘀之證，致使疾病復(fù)雜化、遷延化.薏苡附子敗醬散是針對這種多元病機而設(shè)，用于腸癰膿已成，陽氣不足，不能透邪外出之證，甚是貼切.桂枝茯苓丸在婦科血瘀證方面應(yīng)用甚廣，陶曉倩等[9]報道該方含有沒食子酸等多種成分，研究顯示其可明顯抑制小鼠離體子宮平滑肌增殖.本案患者雖有發(fā)熱，苔黃膩，但神疲乏力、大便稀溏、舌質(zhì)淡暗、脈細滑等陽虛之象明顯，且伴子宮肌瘤病史，為素體寒凝血瘀之象，加之近期感受邪毒，濕瘀熱互結(jié)而成癰，故選用薏苡附子敗醬散治療；患者素有癥瘕，故合用桂枝茯苓丸；三棱、莪術(shù)可加強活血化瘀消癥之效；大血藤可活血通絡(luò)、敗毒散瘀；玄參、金銀花、當(dāng)歸、甘草則仿陳士鐸治肺癰之意.全方共奏清熱利濕、溫陽化瘀、散血消癥之功.

2．2 慢性盆腔炎 患者，女，44歲，2012年3月18日初診.主訴：小腹疼痛半年余.患者半年前淋雨后出現(xiàn)小腹冷痛，每逢勞累、陰雨天、經(jīng)期疼痛明顯，常感乏力，有時伴尿急、尿頻，咳嗽時偶有尿失禁，曾在某醫(yī)院治療無明顯緩解，諸癥時輕時重.末次月經(jīng)：2012年3月2日.刻下癥：月經(jīng)量少，有血塊，帶下量多，色白無味，大便不成形，每日2次，面色白.舌黯有瘀點，苔白，脈沉弦.腹診見雙附件區(qū)壓痛，右側(cè)尤甚.診斷：腹痛病，寒濕凝滯、氣滯血瘀型.治則：溫化寒濕、活血通絡(luò).處方：薏苡仁30 g，黑順片15 g(先煎)，敗醬草30 g，大血藤30 g，紅花12 g，桃仁10 g，白術(shù)30 g，天花粉15 g，牡蠣15 g，皂角刺10 g，炙甘草6 g，15劑，每日1劑.

2012年4月10日二診：訴間斷服用上藥20余日，共15劑，其間于4月1日月經(jīng)來潮，持續(xù)6 d，經(jīng)期腹痛不明顯.自訴腹痛減輕，帶下減少，大便為成形軟便，每日1次，食欲尚可.舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉細.前方減量，加茯苓15 g，繼服15劑鞏固療效.處方：薏苡仁20 g，黑順片10 g(先煎)，敗醬草15 g，大血藤20 g，紅花10 g，桃仁10 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，天花粉15 g，牡蠣30 g，皂角刺10 g.

按語：盆腔炎性疾病是女性上生殖道感染性疾病的統(tǒng)稱，主要包括輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎等，治療不當(dāng)，日久可引起慢性盆腔痛、不孕癥、異位妊娠等疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康，使其生活質(zhì)量明顯下降，加重患者經(jīng)濟負擔(dān).慢性盆腔炎患者多素體虛弱，正氣不足，臨床多見小腹冷痛，倦怠乏力，勞則加重，月經(jīng)量少有血塊，帶下增多等癥.薏苡附子敗醬散可有效促進盆腔血液循環(huán)，有利于炎癥吸收消散[10].李偉莉主任在臨床中對素體陽虛寒凝之慢性盆腔炎患者多以薏苡附子敗醬散為基礎(chǔ)方進行調(diào)理，處方多加桃仁、紅花、大血藤等以活血化瘀，同時不忘健脾滲濕，以顧護胃氣.該案患者因素體陽虛，感受濕冷進而發(fā)病，一派陽虛濕瘀之象，故選薏苡附子敗醬散加味治療.方中薏苡附子敗醬散溫陽利濕；大血藤、紅花、桃仁活血化瘀止痛；天花粉、牡蠣、皂角刺消癰散結(jié)；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，以益生化之源.

3 小結(jié)

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，薏苡仁具有抗菌及增強免疫的作用[11-12]，其所含薏苡素具有溫和的鎮(zhèn)痛及抗炎作用[13].敗醬草配伍附子合煎可減少附子中苯甲酰新烏頭原堿的溶出，促進敗醬草中原兒茶酸、綠原酸的溶出；從藥效成分角度說明了配伍后敗醬草可緩和附子辛烈之性，而附子可加強敗醬草化瘀、散結(jié)之力[14].李偉莉主任認為，薏苡仁除濕但不助燥，清熱而不損陰，濕盛在下，最為適宜；附子補命門之火，火旺則土生，土旺則濕自除；敗醬草辛、苦、寒，可以破凝血、化膿水.三藥合用有效消除陽虛與濕熱(或寒濕)這一復(fù)雜病理病機.婦科臨證中，只要病位在下焦，且符合“陽氣不足，濕濁血瘀”這一病機，均可大膽使用此方，寒濕重陽虛輕者，最為恰當(dāng).