王立艷 段建鋼 吉訓明

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)主要包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE),而顱內(nèi)靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)也屬于靜脈系統(tǒng)血栓形成。靜脈血栓主要由纖維蛋白及紅細胞聚集而成,且既往研究只專注于凝血系統(tǒng)在靜脈血栓形成中的影響，并將抗凝作為主要的治療和預防復發(fā)的措施[1-2]，但越來越多的證據(jù)表明,靜脈血栓的形成機制不僅與凝血系統(tǒng)紊亂相關(guān)，還與炎性反應相關(guān)[3-6]。全身或局灶性炎性反應不僅可作為靜脈血栓形成的誘發(fā)或加重因素，且在一定程度上影響結(jié)局。因此，抗炎有可能是治療或預防該病復發(fā)的潛在措施。

為了探索炎性反性在靜脈血栓形成中的作用，并為抗炎治療在該疾病中的潛在意義提供理論基礎，筆者從炎性反應與凝血、VTE和CVT三個方面進行綜述如下。

1 炎性反應與凝血

血液凝固主要分為內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)。前者主要始于凝血因子FⅫ結(jié)合至異物表面，后者主要始于組織因子暴露并與凝血因子FⅦ結(jié)合成復合物。過度的血液凝固可導致血管阻塞，從而引起血栓栓塞性疾病。

炎性反應與凝血存在相互關(guān)系，炎性反應可導致血管內(nèi)皮促凝與抗凝的不平衡及內(nèi)皮細胞功能失常，繼而致局部凝血。相反，凝血也可影響炎性反應[3]。

1.1 凝血對炎性反應的影響

組織因子在凝血和血栓炎性疾病中起重要作用。正常情況下，血管內(nèi)皮將組織因子與血液循環(huán)中的FⅦ/Ⅶa分開。一旦血管內(nèi)皮受損，組織因子暴露于凝血因子FⅦ/Ⅶa，并迅速啟動凝血瀑布[7]。凝血過程中，血液循環(huán)中的單核細胞和巨噬細胞可通過與多種促炎因子[如白細胞介素2(IL-2)、腫瘤壞死因子β(TNF-β)、干擾素γ]的接觸而表達更多的組織因子[8]。組織因子則可通過活化FX和Toll樣受體引起凝血，而抑制組織因子可降低凝血和免疫活化[9]。

血小板是重要的凝血相關(guān)因子，可通過CD40配體引起內(nèi)皮細胞的炎性反應，并調(diào)節(jié)免疫反應[10]。通過促炎因子(如補體、黏附因子、細胞因子和Toll樣受體)的表達，活化的血小板可促進凝血及血栓形成[11]。源于血小板的P-選擇素也可介導白細胞在血管內(nèi)皮細胞上的滾動及黏附，從而促進炎性反應和血栓形成，而抑制P-選擇素可降低其靜脈血栓形成的發(fā)生率[12-13]。另外，P-選擇素還可黏附于中性粒細胞上的P-選擇素糖蛋白配體而加速中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps,NETs)的產(chǎn)生[14]。

凝血因子可增加炎性因子表達，并促進凝血。凝血酶活化可促進凝血，且可通過裂解結(jié)合酶而促進促炎因子的產(chǎn)生，如細胞因子、趨化因子、生長因子或白細胞黏附因子，如在人臍靜脈血管內(nèi)皮細胞中，凝血酶可促進多形核白細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞[15]。纖維蛋白原是急性炎性反應物，可通過與骨髓細胞上Mac-1 (CD11b/CD18)結(jié)合而促進促炎因子的產(chǎn)生[16]，且FⅫa可活化血漿前激肽釋放酶為血漿激肽釋放酶，后者可裂解高分子分激肽原產(chǎn)生促炎肽激素緩激肽，然后緩激肽通過與激肽B2受體結(jié)合從而增加血管通透性、血管擴張和纖維蛋白溶解[17]。

抗凝因子也可以抑制炎性反應。體內(nèi)主要的抗凝機制包括抗凝血酶、蛋白C系統(tǒng)和組織因子途徑抑制物。通過對多配體聚糖4抗體依賴的信號轉(zhuǎn)導的調(diào)節(jié)，抗凝血酶可以抑制內(nèi)毒素導致的中性粒細胞對內(nèi)皮細胞的黏附[18]。活化的蛋白C可使FⅤa和FⅧa失活從而抑制凝血，且具有抗炎作用，在注射有大腸桿菌內(nèi)毒素的小鼠中，缺乏蛋白C可顯著加重其體內(nèi)炎性反應[19]。

1.2 炎性反應對凝血的影響

炎性反應可通過影響凝血系統(tǒng)中的細胞和體液成分(如血管內(nèi)皮細胞、血小板、凝血通路、抗凝及纖溶通路)而影響凝血。

既往研究顯示，中性粒細胞或可通過NETs的形成以參與靜脈血栓形成的起始和進展， 其中NETs可為血小板和紅細胞黏附提供平臺，最終促進纖維蛋白形成，加速血小板和內(nèi)皮活化[20]。在腹腔膿毒癥中，外周血單核細胞可以通過調(diào)整凝血酶形成及中性粒細胞聚集促進高凝狀態(tài)，而且在敗血癥動物中注射可以降低單核細胞濃度的氯膦酸二鈉脂質(zhì)體可導致抗凝血酶復合物濃度下降[21]。

細胞因子(如IL-6、IL-1、 TNF-α)和趨化因子[如單核細胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1),調(diào)節(jié)活化正常T細胞表達和分泌因子(regulated upon activation,normal T cell expressed and secreted，RANTES)]與凝血之間也存在相互關(guān)系。IL-6是由多種細胞(如內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、T細胞等)產(chǎn)生的重要炎性調(diào)節(jié)物，可增加血小板生成和活性，促進纖溶反應及凝血酶的長期活化，并促進組織因子和其他凝血因子的表達，從而加速凝血進程，而應用抗IL-6抗體可緩解炎性反應導致的凝血活化[22]。IL-1β不僅可驅(qū)動IL-6的信號通路，且可通過誘導促凝活性，促進單核細胞和白細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞以及血管平滑肌細胞的生長，從而加速凝血進程，而降低IL-1β濃度可顯著降低心血管事件復發(fā)率[23]。TNF-α是一種可與IL-1β協(xié)同作用的炎性細胞因子，通過活化FXa和促凝血酶以促進凝血反應[24]。趨化因子(如CC、CXC趨化因子)也可在凝血過程中促進炎性細胞的聚集、活化和分化，如 MCP-1/CCL2 可以促進單核細胞或巨噬細胞募集及活化[25]。RANTES(CCL5)主要由T淋巴細胞和血小板等產(chǎn)生，可促進白細胞和血小板的募集以及影響其他細胞因子的產(chǎn)生。缺乏RANTES的小鼠會出現(xiàn)細胞因子如IL-6、IL-10和IL-12濃度降低[26]。

補體因子也可影響凝血。補體系統(tǒng)可促進血小板活化和聚集，并可增強凝血酶誘導的血小板分泌和聚集[27]。Subramaniam等[28]利用靜脈血栓模型發(fā)現(xiàn)補體3在血小板活化和纖維蛋白形成中發(fā)揮重要作用，補體5可以導致骨髓細胞中組織因子的活化，從而促進血栓形成中的纖維蛋白形成。

另外，大量的抗炎因子(如IL-4、IL-10、IL-37、IL-13)也參與凝血。IL-10和IL-4主要由淋巴細胞和單核細胞或巨噬細胞分泌，可通過抑制促炎活動減輕凝血程度。研究結(jié)果表明，IL-10濃度在靜脈血栓中顯著降低[29]。IL-37是一種最新的IL-1家族，其可通過抑制促炎因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6)和趨化因子(如MCP-1)的表達使神經(jīng)功能缺損降低和臨床結(jié)局改善[30]。IL-13可通過促進M2巨噬細胞極化以加強輔助性T細胞2反應性和抗炎功能，從而發(fā)揮抗凝作用[31]。

綜上所述，我們可以發(fā)現(xiàn)炎性反應與凝血之間存在相互作用。

2 炎性反應與VTE

臨床上VTE主要包括DVT和PE，不僅發(fā)病率高，且具有較高致殘率。白種人中，平均每年VTE的發(fā)病率約為108/10萬，好發(fā)于育齡期婦女[32]。過去十幾年，人們越來越關(guān)注炎性反應與VTE間的關(guān)系，并希望為VTE的治療尋找新的靶點。

VTE的形成與以下三種機制相關(guān)，即Virchow三要素、血管壁改變、血液成分改變[33]。缺氧和(或)炎性反應介質(zhì)導致的血管內(nèi)皮活化可啟動凝血機制，促進VTE形成。炎性反應本身即可作為VTE的一種病因，如外傷、手術(shù)、腫瘤、懷孕、激素替代治療等均可一定程度上伴隨炎性反應的發(fā)生，從而促進VTE形成[4]。當血管壁或血液成分等發(fā)生紊亂時，血液循環(huán)中的白細胞、血小板、組織因子可黏附于內(nèi)皮，并促進P-選擇素及E-選擇素表達，啟動靜脈血栓形成[34]。促炎細胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α、可溶性CD40配體等)、趨化因子、補體系統(tǒng)等均可參與VTE[5]。中性粒細胞可通過NETs的形成參與血栓形成的啟動[20]，血管內(nèi)皮細胞中的生長停滯特異性因子6也可特異性促進一些炎性反應因子的募集從而促進靜脈血栓形成[35]。與無VTE的患者比較，VTE患者血漿中IL-8、IL-6、TNF-α濃度升高[36]。升高的C反應蛋白(一種急性期的炎性介質(zhì))也可通過上調(diào)IL-6、IL-8 從而促進血栓形成[6]。相應的，有研究對抗炎治療在VTE中的作用進行探索，發(fā)現(xiàn)抗炎物質(zhì)N-(3S-1,2,3,4-四氫異喹啉-3-羰基)-蘇氨酸-丙氨酸-精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(纈氨酸)-纈氨酸可通過降低P-選擇素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、IL-2及IL-8水平抑制DVT[37]。

也有一系列證據(jù)顯示，炎性反應不僅參與VTE，而且參與了靜脈血栓栓塞的溶解。中性粒細胞不僅促進血栓形成，而且參與早期的血栓溶解，中性粒細胞減少癥的小鼠較對照組的血栓體積大[38]，然后源于單核細胞的巨噬細胞會替代中性粒細胞成為血栓溶解中后期最重要的參與者，T細胞也在血栓溶解過程中持續(xù)存在并通過調(diào)節(jié)其中的免疫炎性反應以影響血栓內(nèi)新生血管生成及血栓溶解[39]?；罨牡鞍證是抗凝系統(tǒng)中重要的抗凝蛋白，其可在血栓溶解晚期通過促進血紅素加氧酶的表達及降低IL-6的產(chǎn)生，從而顯著地促進血栓溶解，減小血栓體積[40]。

以上結(jié)果表明，炎性反應與VTE(DVT和PE)之間存在著一定的相關(guān)性。

3 炎性反應與CVT

既往認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)因血-腦屏障的存在而免受炎性反應免疫系統(tǒng)的影響[41]。但是研究表明，炎性反應免疫系統(tǒng)不僅參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，而且會產(chǎn)生或有利或有害的影響[42]。

不同于動脈缺血性卒中，CVT是一種不常見的靜脈血栓形成疾病，好發(fā)于年輕女性[43]。CVT的危險因素通常分為獲得性危險因素(如手術(shù)、妊娠、抗磷脂綜合征、癌癥)和先天性危險因素(遺傳性高凝狀態(tài)，如因子V萊頓基因突變，缺乏抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C和蛋白質(zhì)S)[44]。危險因素也可分為炎性危險因素和非炎性危險因素。一些免疫性疾病可以引起CVT，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性腸病等。海綿竇血栓形成和乙狀竇血栓形成通常與顱面部(如耳、口腔、面部、頸部等)感染相關(guān)，提示我們炎性反應本身可以通過損傷血管壁、促進血液高凝狀態(tài)等導致CVT[45]。

但是，對于非炎性免疫性疾病引起的CVT，炎性反應是否參與其中尚不明確，目前相關(guān)研究較少。因此，在CVT患者中進行抗炎治療主要局限于有明確炎性疾病的患者[46]。臨床上常規(guī)的CVT治療主要是使用低分子肝素、華法林和新型抗凝藥物進行抗凝。盡管通過一系列標準治療后，大多數(shù)的CVT患者可不遺留身體殘疾，但大部分患者仍存在一些慢性并發(fā)癥，如頭痛和神經(jīng)心理性問題或者抑郁[46]。因此，近些年已有研究在努力探索潛在的治療靶點，而炎性反應是其中最重要的一個靶點。Nagai等[47]研究表明，CVT后的腦水腫與白細胞-內(nèi)皮細胞黏附相關(guān)。Akboga等[48]認為，升高的中性粒細胞與淋巴細胞比值可獨立預測顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的發(fā)生(OR=1.442,95%CI:1.086～1.916,P=0.012)，提示炎性反應可能參與重要作用。Rashad等[49]也認為，在CVT中存在一些免疫細胞的活化，如小神經(jīng)膠質(zhì)細胞和白細胞。近期，我們團隊同樣發(fā)現(xiàn)，CVT后可發(fā)生炎性反應，且隨著病程進展而逐漸減輕，炎性反應與CVT患者入院時的嚴重程度及出院時的短期不良預后相關(guān)[50]。以上提示，炎性反應極有可能參與CVT的發(fā)生發(fā)展，因此抗炎可能是一種具有前景的治療CVT的方法，可進一步促進病情恢復和預后改善，并降低復發(fā)率。但是，鑒于目前證據(jù)有限，仍需進一步的臨床及基礎研究以探索CVT與炎性反應之間的關(guān)系，從而為CVT尋找一種潛在的治療靶點。

綜上所述，炎性反應在VTE及CVT中發(fā)揮重要作用。已有大量證據(jù)支持炎性反應參與VTE，但抗炎治療在VTE中的效果尚缺乏足夠證據(jù)，且盡管炎性反應本身可促進CVT，但少有明確證據(jù)支持炎性反應在CVT的病理生理機制、病情程度及預后中的作用。因此，需更多的基礎及臨床研究以明確炎性反應在CVT中的角色和抗炎治療在CVT中的作用。