惠文 吳川杰 趙文博 梁宏艷 李明 朱尚明 吉訓明

根據(jù)《中國腦卒中防治報告(2018)》，我國現(xiàn)有卒中患者7 000萬人，每年新發(fā)卒中人數(shù)約250萬人，每年卒中死亡人數(shù)約為190萬人，占疾病總死亡人數(shù)的22.5%，是我國農村居民的首要致死原因[1]，其中缺血性卒中的發(fā)病率約占卒中總發(fā)病率的80%[2-3]。治療急性缺血性卒中(AIS)的關鍵是盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。對合適的患者進行靜脈溶栓和血管內治療可顯著改善AIS的臨床預后，得到國內外指南的一致推薦，也是近年來的研究熱點。目前，每年SCI期刊新收錄的相關研究型論文和綜述超過5 000篇。面對如此海量的文獻，臨床醫(yī)師及相關科研工作者如何快速、全面地了解該領域的研究方向和研究熱點至關重要。

本研究采用科學計量學的分析方法，使用CiteSpace可視化知識圖譜軟件，對該領域研究的國家、作者和文獻被引次數(shù)等文獻特征進行客觀分析，通過篩選關鍵文獻，總結AIS血管再通治療的主要研究方向和研究熱點，為研究人員全面把握該領域研究提供參考。

1 資料與方法

本研究中AIS患者的血管再通治療措施包括靜脈溶栓、動脈溶栓和機械取栓。

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于Web of Science Core Collection，檢索年限為2009—2018年，檢索時間為2019年1月13日，納入研究的文獻類型為研究型論文和綜述。

1.2 檢索策略

本研究采用主題檢索，并使用截詞符(星號*和問號？)進行模糊檢索，提高文獻檢全率。具體檢索策略如下：首先檢索卒中相關文獻，檢索式為主題=(cerebr* and (accident or event? or disorder? or disease?))OR(isch?emi* and(stroke* or apoplex* or cerebr* or CVA))OR((brain or cerebr* or cerebell* or vertebrobasil* or hemisphere* or intrac* or carotid)and(isch?emi* or infarct* or thrombo* or embol* or occlus* or hypoxi* or clot* or obstruct* or block* or arteriosclero*))，其次檢索血管再通治療相關文獻，檢索式為主題=(recanali* or stent* or thromb* or embolectomy or atherect* or sonothrombo*or sonolys* or carotid centesis or angioplasty)OR((clot* or thromb* or embol*)and(lys* or dissol* or bust* or aspirat* or remov* or retriev* or fragment* or retract* or extract* or obliterate* or dispers* or disrupt* or disintegrate*))OR((*mechanical or radiolog* or *vascular or *arterial)and(thromb* or fragment* or aspirat*))OR(tPA or t-PA or rtPA or rt-PA or fibrinoly*or actilyse or *kinase* or *plase or Merci or Trevo or Penumbra or Solitaire)OR((bridg* or *vascular*)and(therapy or treatment or intervention))，最后將兩次檢索結果使用布爾邏輯運算符“and”進行組配檢索。

1.3 分析方法

采用共被引分析和合作網(wǎng)絡分析方法。共被引分析是通過同時被其他文獻引用的次數(shù)來揭示文獻間的關系，即某兩篇文獻同時被其他文獻引用的次數(shù)越高，表明這兩篇文獻的研究領域越相似，若干具有相似研究領域的文獻形成代表某一研究方向的聚類；合作網(wǎng)絡分析用于發(fā)現(xiàn)某個研究領域學者、國家或研究機構之間的社會關系，評價科研人員、國家或機構的學術影響力[4-5]。

1.4 分析工具

采用科學圖譜及知識可視化軟件CiteSpace V5.3進行分析，該軟件由美國德雷克塞爾大學信息科學與技術學院的陳超美教授開發(fā)。

使用時間線視圖展示聚類之間的相互影響和聚類中文獻的歷史跨度，并使用模塊值和平均輪廓值評價視圖的結構和清晰度[5-8]。模塊值>0.3表示不同的聚類間具有較高的異質性，平均輪廓值>0.7表示聚類內部具有較高的一致性[5]。采用對數(shù)似然比檢驗從文獻的題目、摘要或關鍵詞中提取代表某個聚類研究特點的名詞性短語作為聚類標簽[5,7,9]。

使用被引次數(shù)、突現(xiàn)值和中介中心性等3個指標檢測不同聚類中的重要文獻。其中，被引次數(shù)是某篇論文被其他論文引用的次數(shù)，一般認為被引次數(shù)在某種程度上反映該論文的影響力；突現(xiàn)值用于發(fā)現(xiàn)在某一時期被引次數(shù)突然增加或減少的文獻；中介中心性用于標注聚類間或文獻間起到連接作用的關鍵文獻(中介中心性值≥0.1)，并用紫色圈進行重點標注[7-8,10]。

2 結果

本研究共檢索文獻52 966篇，去重后剩余文獻52 483篇及其參考文獻1 156 488篇。

2.1 共現(xiàn)分析結果

對52 483篇施引文獻的分析結果如下：

2.1.1國家發(fā)文量：近10年，AIS血管再通治療相關文獻發(fā)文量排名前3位的國家依次是美國、中國和德國(表1)，其中，美國的發(fā)文量約占總發(fā)文量的36.9%，中國的發(fā)文量遠低于美國。美國的中介中心性最大，為0.12，表明美國在AIS血管再通治療領域的國際合作中起到了關鍵性的中介作用。

表1 近10年關于急性缺血性卒中血管再通治療52 483篇相關文獻中發(fā)表總量超過3 000篇的國家列表

2.1.2作者發(fā)文量：根據(jù)作者發(fā)文量統(tǒng)計(表2)，近10年發(fā)表AIS血管再通治療相關文獻超過100篇的作者共有8名，其中，美國作者7名，加拿大作者1名。加州大學洛杉磯分校的Liebeskind和Saver以及紐約州立大學的Siddiqui具有較高的中介中心性，分別為0.20、0.13、0.10，表明該3位作者在AIS血管再通治療領域的國際合作中起到了關鍵性的中介作用，在作者合作圖譜(圖1)中表現(xiàn)為節(jié)點具有紫色圓圈。近10年發(fā)文量超過50篇的我國作者有6名(表3)，其中首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院4名，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院1名，海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院1名。

表2 近10年關于急性缺血性卒中血管再通治療相關文獻發(fā)表總量超過100篇的作者列表

2.2 共被引分析結果

對1 156 488篇參考文獻的共被引分析結果顯示，共形成10個聚類，并按照每個聚類中參考文獻的多少由0至9編號，依次是AIS、顱內動脈瘤、疑似卒中(急救評估)、動脈粥樣硬化血栓形成、靜脈溶栓、頸動脈狹窄、炎性反應、口服抗凝藥、腦靜脈血栓形成、基于半暗帶的MRI等10個聚類。在時間線視圖(圖2)中同一聚類的參考文獻按照發(fā)表的時間順序排列在時間軸上。每個聚類的平均輪廓值均在0.8以上，表明聚類內部的一致性較高(表4)。根據(jù)該聚類發(fā)表文獻的中間年份指標，聚類8“腦靜脈血管形成”發(fā)表文獻的中間年份最早，為2000年，聚類6“口服抗凝藥”發(fā)表文獻的中間年份最新，為2010年。

2.2.1被引次數(shù)：在高被引文獻列表中(表5)，聚類4 靜脈溶栓的高被引文獻數(shù)量最多，共4篇，其次是聚類2疑似卒中(急救評估)，共3篇。在聚類4中，被引次數(shù)最多的文獻是Hacke等(2008年，ECASS Ⅲ試驗)[11]，被引次數(shù)高達1 679次。該研究通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)AIS發(fā)作3.0～4.5 h內使用靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)依然能夠改善患者的臨床結局。位于高被引列表第2位的是Marler等(1995年，NINDS試驗)[12]，該研究證實AIS發(fā)病3.0 h內靜脈注射rt-PA能改善患者的臨床結局。同時，Adams等(1993年)[14]完善了AIS的疾病分型，證明了急性卒中治療Org10172試驗(trial of org10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型的實用性和一致性，為AIS的早期診斷和治療以及日后TOAST分型的演變和改進奠定了基礎。Hacke等(1998年，ECASS Ⅱ 試驗)[20]評價AIS發(fā)作6.0 h內使用rt-PA的有效性和安全性，結果并未證明6.0 h內靜脈注射rt-PA具有臨床效果。

表4 近10年急性缺血性卒中血管再通治療領域1 156 488篇參考文獻的共被引分析聚類結果

表5 近10年急性缺血性卒中血管再通治療領域被引次數(shù)排名前10位的文獻列表

在聚類2疑似卒中(急救評估)中，Goyal等(2015年，ESCAPE試驗)[15]、Campbell等(2015年，EXTEND-IA試驗)[16]和Saver 等(2015年，SWIFT PRIME試驗)[18]均發(fā)現(xiàn)，對于前循環(huán)近端大血管閉塞的AIS患者采取血管內治療能夠改善臨床結局。

2016年以來的被引次數(shù)較高的文獻共7篇(表6)。其中，2018年共檢測到3篇高被引文獻，其中Nogueira等(DAWN試驗)[24]和Albers 等(DEFUSE-3試驗)[27]均對時間窗大于6.0 h的近端大血管閉塞的AIS患者開展血管內治療聯(lián)合標準治療與標準治療的臨床效果進行了研究。Powers等[26]為美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的最新AIS患者早期管理指南。2016年共檢測到4篇高被引文獻，其中Goyal等(2016年)[21]采用患者個體數(shù)據(jù)的Meta分析，分析5項大型臨床試驗血管內治療的有效性。Bracard等(2016年，THRACE試驗)[25]驗證了機械取栓聯(lián)合靜脈溶栓與單獨靜脈溶栓的臨床有效性。Mozaffarian等(2016年)[22]是美國心臟協(xié)會發(fā)布的關于心臟病和卒中的統(tǒng)計報告。Saver 等(2016年)[23]對5項臨床試驗的個體數(shù)據(jù)進行Meta分析，結果表明越早開展血管內治療，患者獲益越大。

表6 近3年急性缺血性卒中血管再通治療領域高被引文獻列表

2.2.2突現(xiàn)值：本研究共檢測出133篇突現(xiàn)文獻(即圖2中具有紅心的節(jié)點)。如表7所示，在排名前10位的高突現(xiàn)值文獻中，5篇文獻在聚類2疑似卒中(急救評估)，3篇文獻在聚類0 AIS。其中，聚類2中除最后一篇文獻為美國2015年AIS患者者血管內治療早期管理指南外，其余4項試驗(ESCAPE試驗[15]、EXTEND-IA試驗[16]、SWIFT PRIME試驗[18]和REVASCAT試驗[28])均研究新一代支架取栓裝置在一定時間窗內治療大血管閉塞的AIS的臨床有效性和安全性。在聚類0 AIS的3篇高突現(xiàn)值文獻中，Berkhemer等(2015年,MR CLEAN試驗)[13]和Broderick等(2013年,IMS Ⅲ試驗)[30]研究了血管內治療聯(lián)合靜脈溶栓與單獨使用靜脈溶栓的臨床療效和安全性，而Ciccone等(2013年,SYNITHESIS試驗)[32]則研究了動脈溶栓、取栓或兩者聯(lián)合治療與單獨靜脈rt-PA溶栓的臨床效果。

2.2.3中介中心性:共20篇文獻具有高中介中心性值，這些文獻在連接不同研究或者不同聚類間發(fā)揮了重要作用(圖2中帶有紫色外圈的節(jié)點)。如表8所示，聚類4靜脈溶栓具有中介中心性的文獻最多，共有6篇。其中，Marler等(1995年)[12]、Hacke等(2008年)[11]和Adams等[14]不僅具有中介中心性，同時還是高被引文獻。van Swieten等(1988年)[33]及其團隊首次發(fā)表改良后的Rankin量表，即mRS，文中對量表進行了一致性檢驗，證實了mRS在卒中患者殘障評估中的價值。目前，該量表成為評價AIS血管再通治療預后的重要評價工具。Lees等(2010年)[38]通過對4項臨床試驗進行pooled分析，再次確定了卒中發(fā)作后4.5 h時間窗內靜脈溶栓能夠使患者獲益。

表7 近10年急性缺血性卒中血管再通治療領域突現(xiàn)值排名前10位的文獻列表

表8 近10年急性缺血性卒中血管再通治療領域具有高中介中心性值的參考文獻列表

3 討論

近10年全球AIS血管再通治療領域發(fā)展迅速，平均每年發(fā)文量超過5 000篇。雖然我國在國家和作者發(fā)文量排名中比較靠前，但從中介中心性指標來看，研究團隊在該領域的影響力較弱，尚無國際重大影響力的研究，研究質量有待進一步提高。本研究在共被引分析中共形成10個聚類，在此基礎上，總結AIS血管再通治療領域的主要研究方向，包括靜脈溶栓、疑似卒中(急診評估)、口服抗凝藥、炎性反應、頸動脈狹窄、腦靜脈血栓形成以及缺血半暗帶的MRI診斷等。通過評價文獻的被引次數(shù)、突現(xiàn)值和中介中心性發(fā)現(xiàn)，重要和關鍵的文獻主要來源于靜脈溶栓和疑似卒中(急診評估)，這兩個研究方向成為當前的研究熱點，并且在疑似卒中(急診評估)相關研究中又以對機械取栓療效評價的臨床試驗為主，機械取栓及其時間窗研究成為近幾年AIS血管再通治療領域最熱門的研究方向之一。

本研究使用一種客觀、定量的方法研究了近10年全球AIS血管再通治療領域的現(xiàn)狀，但還存在以下不足：第一，受現(xiàn)階段文獻標引格式的影響，本研究數(shù)據(jù)僅來源于Web of Science。為保證數(shù)據(jù)的完整性，雖然采用了保證查全率的檢索方式，但仍然會有部分數(shù)據(jù)未納入分析，這對結果會產生一定偏倚。第二，對研究中檢測到的重要文獻開展進一步的方法、結果和結論的相關分析已超出了科學計量學的研究范疇，該部分的深入分析將依賴于系統(tǒng)評價專家及其臨床科研人員。

考慮到目前國內外尚無AIS血管再通治療的科學計量學分析，本研究的選題較為寬泛，旨在為科研人員提供一個全面和宏觀的視角來展現(xiàn)該領域的發(fā)展態(tài)勢?；诒狙芯浚乱徊娇蓪o脈溶栓、機械取栓或腦靜脈血栓形成等更為具體的研究方向開展科學計量學分析，從而深入挖掘相關的研究方向和熱點，以滿足該領域中不同研究方向的科研人員需要。