杜世偉 李桂林 高鵬 李靜偉 尚峰 陳健 張鴻祺 吉訓明

目前支架機械取栓技術(shù)已被證明是高效的開通顱內(nèi)急性閉塞大血管的血管內(nèi)治療方法[1-5]，但血管開通過程中仍需面對一系列難題，如取栓過程中栓子碎裂、移位及血管機械性損傷、繼發(fā)血管閉塞等[6]。目前主要的血管內(nèi)機械開通的方法包括支架機械取栓、大口徑抽吸導管直接抽吸技術(shù)以及將支架技術(shù)與抽吸技術(shù)相結(jié)合的取栓技術(shù)[7-10]。盡管支架聯(lián)合抽吸技術(shù)目前并無大宗多中心隨機對照研究支持其優(yōu)于經(jīng)典支架機械取栓的臨床效果，但在一些小宗病例治療結(jié)果看，該治療技術(shù)可能是更為合理的選擇[7-8,11]。

支架聯(lián)合抽吸機械取栓的代表技術(shù)是Solumbra技術(shù)，在此基礎(chǔ)上不斷改進，衍生了各種技術(shù)，如“CAPTIVE”技術(shù)、“ARTS”技術(shù)、“SAVE”技術(shù)等[7,12-13]。本研究在借鑒了各種技術(shù)的優(yōu)缺點后，進一步簡化改進，形成了以支架聯(lián)合中間導管接觸性抽吸機械取栓的技術(shù)模式，并將其應(yīng)用于急性大腦中動脈閉塞開通，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)納入2018年3月至6月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科接受支架聯(lián)合中間導管接觸性抽吸機械取栓技術(shù)治療的急性大腦中動脈閉塞患者15例，其中男12例，女3例；年齡36～74歲，平均(57±12)歲；合并高血壓病12例，糖尿病4例，高脂血癥12例，心房顫動6例，卒中史2例，吸煙史8例。臨床均表現(xiàn)為典型大腦中動脈閉塞癥狀，如口角歪斜，一側(cè)肢體感覺、運動障礙，伴或不伴語言、意識障礙等；術(shù)前Alberta卒中項目早期CT(Alberta stroke program early CT，ASPECT)評分6～10分，平均(8.5±1.4)分；術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS) 評分7～16分，平均(12.0±2.9)分。CT血管成像和全腦血管DSA結(jié)果顯示M1段閉塞13例，M2段閉塞2例。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核通過，患者或其家屬均簽署了手術(shù)治療知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)大腦中動脈 M1 或 M2 段閉塞，或累及M1的頸內(nèi)動脈末端閉塞；(2)頭部CT平掃檢查示無腦出血，ASPECT評分≥6分；(3)NIHSS評分≥5分或失語；(4)發(fā)病6 h以內(nèi)，超時間窗或發(fā)病時間不詳患者需結(jié)合多模態(tài)CT，明確存在錯配區(qū)；(5)符合靜脈溶栓病例先行靜脈溶栓，橋接血管內(nèi)機械取栓治療；(6)無出血傾向，無近期手術(shù)史；(7)經(jīng)藥物控制后，血壓<180/110 mmHg。排除標準：(1)其他部位病變和串聯(lián)病變；(2)合并顱內(nèi)出血；(3)血管內(nèi)治療禁忌證；(4)家屬拒絕。

1.3 研究方法

1.3.1資料收集：收集所有患者的一般資料如年齡、性別、病史(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、卒中史及吸煙史)，以及臨床資料如癥狀、體征、影像學檢查、治療方法及結(jié)果等。高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動及卒中的評價依據(jù)患者既往史及臨床疾病診斷標準確定。

1.3.2支架聯(lián)合中間導管接觸性抽吸機械取栓技術(shù)：患者均采用局部麻醉，右側(cè)股動脈Seldinger法穿刺，置8 F動脈短鞘。采用8 F導引導管(Cordis公司，加拿大),先放置于頸總動脈或頸內(nèi)動脈起始部，125 cm長5 F Navien顱內(nèi)中間導管(Medtronic公司，美國)頭端水蒸氣熏彎(水蒸氣熏蒸30 s左右，頭端45°左右)后沿導引導管同軸輸送至頸內(nèi)動脈海綿竇段。在0.014英寸 (0.036 cm)微導絲引導下，將Rebar18微導管(Medtronic公司，美國)穿過顱內(nèi)動脈閉塞處，1 ml注射器少量注射對比劑，明確血栓遠端位置以及遠端血管床情況。將Solitaire FR支架(Medtronic公司，美國)或Trevo支架(Stryker公司，美國)在血栓處釋放，盡量將血栓固定于支架有效段近端，恢復血流。隨后利用支架“錨定技術(shù)”將中間導管輸送至血栓近端，關(guān)閉中間導管沖洗，使用10 ml注射器保持回血抽吸狀態(tài)并緩慢前移抽吸導管接觸血栓尾端，此時注射器無法再抽出回血。保持負壓下將10 ml注射器更換為持續(xù)負壓裝置(抽吸泵、50 ml注射器)。保持支架Y閥不漏氣，將Rebar18微導管拉入中間導管，形成“裸導絲技術(shù)”，沿中間導管緩慢回拉支架直至Y閥內(nèi)。多數(shù)情況下可發(fā)現(xiàn)支架上方掛有血栓，同時中間導管內(nèi)開始出現(xiàn)回血，預(yù)示閉塞血管開通成功。如未見回血或造影顯示未再通，則取栓支架微導管可通過中間導管迅速到位，重復上述過程。如血栓負荷量較大，或支架回拉過程中阻力較大，則可選擇取栓支架與中間導管同時拉出體外。

1.3.3評估標準：由高年資神經(jīng)科醫(yī)師完成術(shù)前、術(shù)后及出院時NIHSS評分及術(shù)前ASPECT評分和影像學診斷。ASPECT評分標準參考文獻[14]。記錄穿刺至血管開通時間及開通次數(shù)。通過改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分級評估血管再通情況,其中mTICI 0、1、2a級視為未通，2b～3級定義為血管開通成功[1-5]。評估遠端血管或新的區(qū)域是否出現(xiàn)栓塞事件。再通術(shù)后24 h以內(nèi)復查平掃CT或雙能CT，評估術(shù)后出血轉(zhuǎn)化情況，其中癥狀性腦出血定義為術(shù)后經(jīng)CT證實顱內(nèi)出血，并且NIHSS評分增加≥4分[15]。

1.3.4隨訪

通過電話及門診隨訪患者90 d時改量Rankin量表(mRS) 評分，mRS評分0～2分為臨床預(yù)后良好，mRS評分3～6分定義為預(yù)后不良[1-5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

15例患者中，7例符合靜脈溶栓標準，先行標準靜脈內(nèi)溶栓，隨后橋接血管內(nèi)機械取栓治療；1例患者發(fā)病4 h，但既往有風濕性心臟病，心臟瓣膜置換術(shù)后，考慮栓塞可能，直接行機械取栓術(shù)；7例患者超時間窗或發(fā)病時間不詳，多模CT檢查顯示存在錯配，同時符合ASPECT評分≥6分。自股動脈穿刺至成功再通時間20～120 min，中位時間43.6(31.3，47.2) min。15例患者均實現(xiàn)閉塞大動脈再通成功，其中mTICI 2b級2例，mTICI 3級13例，一次實現(xiàn)血管再通成功(mTICI≥2b)12例，其中一次達mTICI 3級再通11例。取栓次數(shù)1～2次，平均(1.2±0.4)次。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)責任病變區(qū)域遠端栓塞。術(shù)后24 h CT顯示癥狀性出血例0例，非癥狀性出血3例，均位于基底節(jié)區(qū)，3例患者術(shù)前ASPECT評分為6、6、8分，且2例患者有既往腦梗死病史?；颊叱鲈簳rNIHSS評分0～12分，中位評分3.4(2.7，3.8)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.522，P<0.01)?；颊叱鲈?0 d隨訪(5例電話隨訪，10例門診隨訪)，預(yù)后良好12例。

典型病例男，67歲，“晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力1 h 37 min”于2018年5月11日就診于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，患者為醒后卒中，發(fā)現(xiàn)發(fā)病距最后正常時間4 h 7 min?；颊呒韧酗L濕性心臟病病史20年。入院后頭部CT平掃未見出血(圖1a)，ASPECT評分10分，入院NIHSS評分11分，癥狀逐漸加重，患者出現(xiàn)側(cè)向凝視，開始造影時NIHSS評分上升至15分。左側(cè)頸動脈造影結(jié)果顯示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞，可見左側(cè)大腦前動脈向大腦中動脈供血區(qū)域代償(圖1b)。局部麻醉下行支架聯(lián)合中間導管接觸性抽吸機械取栓術(shù)。Rebar18微導管(Medtronic公司，美國)在微導絲引導下越過閉塞段大腦中動脈，微導管微量造影顯示微導管位于真腔并且遠端血管通暢(圖1c,1d)。釋放Solitaire FR 4 mm×20 mm取栓支架(Medtronic公司，美國)(圖1e)，支架“錨定技術(shù)”下將125 cm長5 F Navien顱內(nèi)中間導管(Medtronic公司，美國)接近血栓近端，采用10 ml注射器手動通過三通抽吸中間導管，當順暢返流血突然停止時，代表中間導管頭端吸住血栓近心端，關(guān)閉三通，保持負壓(圖1f)。去除10 ml注射器，連接大吸力抽吸裝置，形成持續(xù)負壓后，將取栓支架沿中間導管回收至Y閥內(nèi)，中間導管保持在原位(圖1g)。一次取栓后左側(cè)M1段完全再通，術(shù)后即刻NIHSS評分下降至11分(圖1h)。術(shù)后復查頭部CT平掃未見出血。術(shù)后72 h NIHSS評分下降至1分出院。術(shù)后6個月隨訪，患者一般情況良好，左側(cè)肢體肌力未遺留明顯神經(jīng)功能障礙，mRS評分0分，頭部MRI檢查顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊梗死灶(圖1i)。

3 討論

盡管支架機械取栓已被證明是顱內(nèi)大血管急性閉塞再通最有效的方法，但這并未阻止繼續(xù)尋求更高效的開通方法[7-11]。血管內(nèi)開通面臨最大問題是如何在最短時間內(nèi)取得血管再通和避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷[6]，對于技術(shù)上的要求則是相對簡單的操作、較高的一次完全再通率和較低的醫(yī)源性血栓逃逸和血管損傷[16]。

單純的支架機械取栓或抽吸導管直接抽吸均存在自身難以克服的缺點，而將該兩種方法結(jié)合起來可能是更合理的方法，盡管目前還缺乏多中心隨機對照實驗證據(jù)的支持[7-8,11]。Solumbra技術(shù)是最具代表性的抽吸結(jié)合支架機械取栓的技術(shù)方式，該方法主要通過血栓近端的非接觸性持續(xù)抽吸來降低血栓逃逸的風險，但由于頸總動脈的血流無法控制，在支架取栓過程中仍無法完全避免血栓逃逸[7,13]。ARTS技術(shù)與Solumbra類似，希望通過近端使用球囊導引導管控制頸內(nèi)動脈血流，但由于前交通動脈和后交通動脈的存在，球囊導引導管很難達到預(yù)期目的，且增加了操作的復雜性[11-12]。SAVE技術(shù)采用了接觸性抽吸技術(shù)，通過抽吸導管的抽吸力和支架的支撐力將血栓、支架、抽吸導管形成一個整體，并同時從導引導管內(nèi)撤出，取得了很好的開通效果[13]。但由于術(shù)中完全撤出抽吸導管，一旦無法做到一次性血管完全再通則需要重復整個操作，耗費時間,在大腦中動脈閉塞這種血栓負荷量比較小的病例中不是十分必要。

支架聯(lián)合中間導管接觸性抽吸機械取栓技術(shù)本質(zhì)上仍是支架結(jié)合抽吸取栓技術(shù)的優(yōu)化，是在各種取栓操作的臨床實踐基礎(chǔ)上發(fā)展的一種相對簡單、高效、安全的急性顱內(nèi)大血管閉塞開通的方法，其在導引導管的選擇上選用8 F的導引導管或7 F長動脈鞘，而不選擇8 F的球囊導引導管，優(yōu)點在于可以在多功能導管的引導下迅速到達頸內(nèi)動脈起始部，為隨后取栓過程提供良好支撐；而球囊導引導管操作略復雜，且對于顱內(nèi)大血管閉塞，由于前交通動脈和后交通動脈的開放，多數(shù)情況下并不能對近端血流形成良好的控制[13]。5 F Navien是非常理想的抽吸導管，125 cm的長度可以保證導管頭端到達M2段。虹吸彎是抽吸導管通過困難和耗費時間的部位，且通過成功率與虹吸彎的解剖類型相關(guān)。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，通過中間導管頭端塑型和支架“錨定技術(shù)”可迅速將中間導管越過虹吸段，到達顱內(nèi)病變處。除了良好的通過性外，管腔大、抗塌陷等特性也是5 F Navien可作為取栓抽吸導管的重要條件[17]。5 F Navien中間導管遠端的直徑略小于大腦中動脈的平均管腔直徑，因此操作過程中可以獲得理想的近端血流控制，從而降低破碎血栓隨血流沖擊形成新的栓塞風險[18]。抽吸導管的抽吸形式按是否直接與血栓近心端接觸可分為接觸性抽吸和非接觸性抽吸，Solumbra 技術(shù)是典型的通過非接觸性抽吸來提高取栓效率，而接觸性抽吸的優(yōu)勢在于通過對血栓的近心端固定和支架對遠心段的固定，使三者形成為同一整體，最大程度保持血栓的完整性和減低血栓逃逸概率。SAVE技術(shù)采用將抽吸導管、支架和血栓三者作為整體撤出體外，其在血栓負荷量較大的時候有較大優(yōu)勢，但一旦無法一次完全開通，則需要重復以上所有操作[13]。本項技術(shù)采取接觸性抽吸后，保持抽吸負壓，將支架連同血栓共同拉入中間導管，絕大多情況下當支架將血栓拉至Y閥處，中間導管在負壓抽吸下迅速回血，這往往意味血管再通成功。如果無法一次再通，則可通過中間導管迅速再次進行抽吸結(jié)合支架取栓，節(jié)省時間。盡管理論上這種操作模式仍存在“肩膀效應(yīng)”，可能有血栓破碎逃逸風險，但本組病例臨床操作過程中并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)責任病變區(qū)域遠端栓塞。

本組患者操作過程中形成接觸性抽吸過程分為兩步：(1)在采用支架錨定技術(shù)將中間導管接近血栓近端時，采用10 ml注射器手動通過三通抽吸中間導管，當順暢返流血突然停止時，代表中間導管頭端吸住血栓近心端，關(guān)閉三通，保持負壓。(2)去除注射器，連接大吸力抽吸裝置，形成持續(xù)負壓后，將取栓支架回收至Y閥內(nèi)。先采用10 ml注射器低抽吸壓力下靠近血栓近端，術(shù)者可清晰感受到中間導管頭端與血栓尾端靠近結(jié)合的過程，可以更好地固定血栓，防止血栓移位。目前形成持續(xù)大吸力負壓的方法主要由2種，一種是專用抽吸泵持續(xù)抽吸，另一種方式為50 ml或60 ml注射器手動抽吸。研究表明，使用60 ml注射器手動抽吸可形成與抽吸泵相類似的抽吸效果，持續(xù)時間至少可維持30 s，在臨床操作中足以完成取栓操作[19]。

閉塞血管再通時間長短是影響患者臨床預(yù)后的獨立因素，因此血管再通過程應(yīng)盡量操作簡單并且高效[13,20]。一次再通指第1次機械取栓即可達到閉塞血管再通標準，作為一項重要的取栓技術(shù)效率指標，越來越受到臨床的重視[7,12-13]。根據(jù)目前報道的數(shù)據(jù)，采用Solumbra技術(shù)血管開通率為88%，一次完全再通率可達37%，而SAVE技術(shù)的一次再通率可達78%(25/32)[8,13]。本組15例患者均達到完全再通，一次再通占比12/15，初步顯示了該開通技術(shù)的高效率。

由于此項技術(shù)采用了中間導管塑型和支架“錨定技術(shù)”，在中間導管到位的過程中未出現(xiàn)到位困難情況，大大降低血管夾層發(fā)生的風險，并且多數(shù)情況下，中間導管保持在原位，一方面降低支架與血管壁作用距離，另一方面又極大簡便了支架再次到位釋放等過程，總體上降低了操作過程中可能帶來的血管夾層、血管穿孔等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。本組病例未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3例患者出現(xiàn)非癥狀性出血，均位于基底節(jié)區(qū)，術(shù)前ASPECT評分為6、6、8分，并且2例患者有既往腦梗死病史。3例患者均為一次完全再通，術(shù)后血流達到mTICI 3級，考慮術(shù)后出血與手術(shù)直接相關(guān)性較小，可能與較高的ASPECT評分和應(yīng)用抗血小板聚集藥物相關(guān)，這一結(jié)果也與既往隨機對照試驗結(jié)論相似[1-5]。

高效安全的再通與臨床預(yù)后密切相關(guān)[6]。本組病例最終均達到了再通成功目標， 3個月隨訪結(jié)果顯示，臨床預(yù)后良好(mRS評分 0～2分)患者12例，在一定程度上顯示了該項技術(shù)有效性。

本研究是單中心小樣本的回顧性分析，缺乏對照，只是對支架聯(lián)合中間導管接觸性抽吸取栓技術(shù)臨床應(yīng)用的初步總結(jié)，還需進一步擴大病例數(shù)，積累臨床經(jīng)驗，并設(shè)計開展隨機對照試驗來進一步明確支架聯(lián)合抽吸機械取栓方式的安全性和有效性。

支架結(jié)合中間導管接觸性抽吸取栓技術(shù)是一種安全、高效的治療大腦中動脈閉塞開通的方法，初步的結(jié)果顯示利用此項技術(shù)可達到較高的一次再通率，是對支架聯(lián)合抽吸機械取栓技術(shù)的有益補充。