劉向明 董 凡 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市文圣中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

硬膜外鎮(zhèn)痛已廣泛用于消除術(shù)后患者和晚期癌癥患者的疼痛，鎮(zhèn)痛效果好，使用方法簡單，并發(fā)癥少，深受患者的歡迎[1-2]。本院自2008年將鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，取得良好效果?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇硬膜外麻醉下實(shí)施擇期手術(shù)患者800例，男476例，女324例，年齡18～80歲，平均39.5歲。所有患者術(shù)前無心肺功能障礙，手術(shù)部位包括肺、食道、肝、膽、胃、脾、腸道、子宮、膀胱、脊柱、下肢骨關(guān)節(jié)等。

1.2 方法：所有患者均采用硬膜外麻醉、聯(lián)合麻醉或全麻加硬膜外麻醉，于手術(shù)結(jié)束開始縫皮時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%的布比卡因10 mL+嗎啡2 mg作為負(fù)荷量（Load dose），隨即接上鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)有鎮(zhèn)痛液150 mL，其配方為嗎啡10 mg，氟哌啶10 mg，布比卡因225 mg，用0.9%的生理鹽水稀釋，調(diào)節(jié)PCA泵的合適工作參數(shù)：連續(xù)背景輸注量（Basal infusion）為2 mL/h，單次給藥量（Bolus）為1.4 mL，鎖定時(shí)間（Lockouttime）為30 min。維持72 h后拔除硬膜外導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛泵。

1.3 臨床觀察

1.3.1 術(shù)前要詳細(xì)了解患者的病情、手術(shù)的部位、患者的心理狀態(tài)，打消患者對手術(shù)以及由手術(shù)引起的疼痛的憂慮，仔細(xì)解釋PCA泵的工作原理和操作方法，了解由于使用PCA泵患者可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，做到心中有數(shù)。

1.3.2 患者回病房后麻醉醫(yī)師應(yīng)向臨床醫(yī)護(hù)人員交待PCA泵的工作參數(shù)，觀察患者使用PCA后神志、血壓、心率、呼吸、氧飽和度的變化；患者的鎮(zhèn)痛情況。在使用過程中要注意觀察患者有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等癥狀。

1.3.3 手術(shù)后患者由于體溫升高及輸液，經(jīng)常大汗淋漓，加上長時(shí)間臥床的不適感導(dǎo)致患者經(jīng)常翻身，容易引起背部膠布的脫落，導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管的脫出，造成術(shù)后鎮(zhèn)痛中斷。因此需向患者及家屬交代清楚，在協(xié)助患者翻身時(shí)注意保護(hù)硬膜外導(dǎo)管。

1.3.4 特別是推間盤手術(shù)，外科醫(yī)師在術(shù)中損傷硬膜，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；以及采用聯(lián)合麻醉（CSEA）后應(yīng)用硬膜外PCA時(shí)，需注意由于滲漏效應(yīng)和容量效應(yīng)鎮(zhèn)痛液可由硬膜外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，二者均可引起“脊髓麻醉”而導(dǎo)致患者血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸異常。

2 結(jié) 果

2.1 本組使用PCA泵患者中完全無痛316例，占總數(shù)的65.8%；有輕微疼痛可以入睡134例，占27.9%；中度疼痛影響睡眠20例，占4.2%；嚴(yán)重疼痛要求使用度冷丁者10例2.1%。

2.2 部分輕度、全部中度疼痛或以上的患者要求麻醉醫(yī)師臨床檢查PCA泵的工作情況，30例中度以上疼痛的患者中有22例是由于硬膜外導(dǎo)管脫出體外或PCA泵的連接導(dǎo)管松開導(dǎo)致鎮(zhèn)痛液不能進(jìn)入硬膜外腔；有6例是由于PCA泵的電池問題導(dǎo)致PCA泵停止工作；2例原因不明。

2.3 本組患者中有16例患者出現(xiàn)惡心；10例出現(xiàn)尿潴留；4例出現(xiàn)皮膚瘙癢。

2.4 本組2例使用PCA泵患者術(shù)后因寒顫靜推異丙嗪25 mg后，意識(shí)喪失2 h，經(jīng)嚴(yán)密觀察后自行清醒；2例實(shí)施椎間盤手術(shù)患者術(shù)后使用PCA泵，因術(shù)中損傷硬膜導(dǎo)致使用PCA泵后l h出現(xiàn)循環(huán)、呼吸抑制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，搶救后脫險(xiǎn)。

3 討 論

術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對疾病和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，表現(xiàn)為心理和行為上的一系列反應(yīng)以及情感上一種不愉快的經(jīng)歷。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅減輕患者術(shù)后的痛苦，而且提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以減少患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放，通過降低患者的心率、防止高血壓，從而減少心肌做功和氧耗；術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以減少患者自主呼吸的做功，減少了術(shù)后患者對抗機(jī)械通氣以及胸部理療的需求，從而減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥；術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免體內(nèi)高凝狀態(tài)的出現(xiàn)，減少了術(shù)后深靜脈血栓和血栓引起的肢體缺血現(xiàn)象的出現(xiàn)[3]。PCA能減短術(shù)后護(hù)理時(shí)間并提高護(hù)理質(zhì)量[4]，有助于手術(shù)患者早日康復(fù)。由于鎮(zhèn)痛液配方中含有嗎啡和局麻藥，在進(jìn)行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)可出現(xiàn)惡心、皮膚疹癢、尿潴留等并發(fā)癥，如果鎮(zhèn)痛液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔可出現(xiàn)脊髓麻醉等，應(yīng)引起使用者注意[5]。

總之，應(yīng)用PCA泵進(jìn)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，大大緩解了手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，既有助于患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)也減輕了手術(shù)后的護(hù)理工作。但小部分患者可出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察，保證患者的安全[6]。