潘麗敏1 林裕輝1 葛來安2

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome， IBS)是一種常見的胃腸功能疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹部不適(腹痛、腹瀉等)和大便異常(便秘、稀便、黏液便等)，但是沒有任何器質(zhì)性的病變[1]。隨著社會(huì)壓力的增加，肝郁脾虛型IBS(腹瀉型)逐年增長，西醫(yī)大多對(duì)癥治療，不良反應(yīng)較多，治標(biāo)不治本，嚴(yán)重影響患者的身心健康，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療IBS通過中藥內(nèi)、外治療，療效顯著且不良反應(yīng)小。葛來安主任醫(yī)師擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病，認(rèn)為肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征主要的病機(jī)。正如《景岳全書》所言：“凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，但有所犯隨觸而發(fā)，此肝脾兩臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”[2]葛主任在本病的治療上發(fā)揮中藥內(nèi)外聯(lián)合治療的作用，創(chuàng)新點(diǎn)在于蒸臍療法。臍為“神闕”，如門之闕，神通先天，神闕穴是諸經(jīng)之會(huì)所，臟腑肢節(jié)的連接處。肚臍處皮膚敏感，穿透性強(qiáng)，可將藥力滲透到各個(gè)組織器官，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血陰陽，扶正祛邪的治病目的[3]。

1 病因病機(jī)

肝郁脾虛是IBS(腹瀉型)的發(fā)病病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為IBS(腹瀉型)的兩大基本病理特征是胃腸功能紊亂和腸道的敏感性異常[1]。肝為剛臟，將軍之官，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，橫逆脾胃，升降失司，致大腸氣機(jī)失調(diào)，排便異常。正如《血證論》曰：“肝主疏泄，胃氣依之，水谷化之，肝氣郁結(jié)，水谷不升，則生泄瀉”[4]?，F(xiàn)代研究表明，該類型患者常有精神和心理障礙，大約80%的患者訴腹瀉癥狀由于精神壓力而加重[1]。所以治療該類型的第一要?jiǎng)?wù)是疏肝理氣，調(diào)和肝脾。

2 治療方法

葛來安主任通過辨證論治，兼以辨病用藥、辨體(體質(zhì))用藥、辨時(shí)用藥來處方選藥，本著一人一方，一病一方的原則，內(nèi)外合治，可達(dá)治病求本的目的。外治蒸臍療法對(duì)于治療此類胃腸功能紊亂性疾病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。《難經(jīng)·八難》記載:“諸十二經(jīng)脈者，皆系于臍下生氣之原?！蹦毻ㄊ?jīng)脈和五臟六腑[4]，外敷藥物通過灸、蒸的作用，可透膚入里，調(diào)臟腑之功能。從現(xiàn)代解剖而言，肚臍部位的皮膚較薄嫩，神經(jīng)血管豐富，是調(diào)理人體的重要部位[3]。蒸臍療法主要是用藥物和艾灸刺激臍部(神闕穴)，激發(fā)經(jīng)氣，健脾固元，調(diào)整臟腑陰陽平衡，從而達(dá)到治療疾病的目的，同時(shí)具有安全無痛，操作簡便，材料易得，針對(duì)性強(qiáng)，副作用小，依從性強(qiáng)，適應(yīng)癥廣等優(yōu)勢(shì)[5]。操作方法：囑患者放松心情，仰臥位，充分暴露臍部，用75%酒精消毒臍部，將止瀉中藥碾粉(約8～10 g)，填滿肚臍，把艾炷點(diǎn)燃投擲于艾灸盒，置于藥末上，連續(xù)施灸 6 壯，約 1小時(shí),四周為1個(gè)療程。

3 病案舉隅

3.1 驗(yàn)案1 劉某，男，46歲，南昌人。2018年1月6日初診。主訴：反復(fù)食后腹痛腹瀉2年余。病史：患者反復(fù)進(jìn)食后下腹部脹痛不適2年余，腸鳴轆轆，欲瀉，瀉后痛減，大便稀溏，偶有白色粘液，每日約4次，每遇情志不舒則泄瀉加重。矢氣頻臭，平時(shí)情緒波動(dòng)較大，焦慮易怒，喜嘆息，面色萎黃，頭暈乏力，口干口苦，納可，寐欠佳，多夢(mèng)，舌暗紅。輔助檢查：大便常規(guī)無異常，腹部平片無異常，胃鏡和腸鏡正常。診斷：西醫(yī)診斷：腸易激綜合征，中醫(yī)診斷：泄瀉病(肝郁脾虛)。治法：疏肝解郁、健脾止瀉，方藥：健脾熄風(fēng)湯(自擬方)加減。方藥：柴胡6 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍20 g，茯苓20 g，枳實(shí)6 g，防風(fēng)6 g，黨參10 g，陳皮8 g，五味子10 g，烏梅8 g，葛根15 g，鉤藤15 g，甘草6 g。7劑。中藥內(nèi)服：溫水沖服，日1劑，分早晚兩次服用。中藥外治：蒸臍療法：柴胡20 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，甘草20 g，黨參30 g,石榴皮20 g，五倍子20 g，訶子20 g。1劑，中藥碾粉，取10 g填充肚臍，灸療1小時(shí)。2018年1月13日二診： 大便為1～2次/日，腹痛癥減，大便粘液減少，矢氣不減，守上方去枳實(shí)，改枳殼15 g，加蒼術(shù)10 g,7劑，繼續(xù)蒸臍療法。2018年1月20日復(fù)診：大便每日1次，形狀欠實(shí)，無粘液，無腹痛，腸鳴減少，矢氣見少，寐已安。肝郁得解，脾虛仍在，上方黨參改20 g,茯苓改30 g守方加減治療1個(gè)月后，大便已完全正常，腹痛和腸鳴消失，飲食健旺，情緒松弛，睡眠安定，面色紅潤。之后隨訪，該患者大便正常，無明顯不適。

按語：本病的病機(jī)是肝郁脾虛，木旺乘土，故治療宜抑木扶土，調(diào)和肝脾而止瀉。健脾熄風(fēng)湯是葛來安主任創(chuàng)制的調(diào)和肝脾的經(jīng)驗(yàn)方，此方的加減治療腹瀉型IBS療效確切，其主要藥物包括：黨參、茯苓、白術(shù)、柴胡、白芍、枳殼、防風(fēng)、陳皮、八月札、葛根、黃連、鉤藤、夜交藤、麥芽等，是由四君子、四逆散和痛瀉要方三方組成，其中四君子健脾以益氣，實(shí)土以抗木，四逆散疏肝，痛瀉要方抑肝扶脾而止瀉，方中黨參、茯苓健脾益氣、助運(yùn)止瀉，八月札疏肝理氣，烏梅、五味子、甘草、柴胡具有抗過敏的作用，本病發(fā)生的根本原因是肝郁脾虛加之腸風(fēng)作祟而致泄瀉，常佐以葛根、白術(shù)健脾柔肝，脾健肝平則風(fēng)息腸安，鉤藤平肝息風(fēng)，夜交藤養(yǎng)血安神息風(fēng)，黃連清熱瀉火息風(fēng)，風(fēng)停則瀉止，全方氣血、肝脾協(xié)調(diào)，以奏疏肝健脾，寧心安腸之效。

3.2 驗(yàn)案2 黃某，女，45歲，南昌人。2018年5月3日初診。主訴：反復(fù)腹痛泄瀉7月余。病史：腹痛腹瀉7月余，大便次數(shù)4～5次/日，便質(zhì)如水樣，無粘液及膿血，無肛門灼熱感，無里急后重，頭暈乏力，無胸悶心慌，無咳嗽咳痰，胃脘部脹痛不適，咽中有梗阻感，雙側(cè)乳房脹痛，口干無口苦，納差，寐欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃膩，弦滑緩。輔助檢查：大便常規(guī)正常，胃鏡和腸鏡未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征，中醫(yī)診斷：泄瀉病(肝郁脾虛證)。治法：補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉，方藥：痛瀉要方加減。方藥：防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，黃連5 g，粉葛30 g，木香10 g，芡實(shí)20 g，山藥30 g，炒薏苡仁20 g，訶子15 g，石榴皮20 g，醋烏梅10 g，肉蓯蓉20 g，補(bǔ)骨脂30 g。顆粒劑7劑。中藥內(nèi)服：溫開水沖服，日1劑，分早晚兩次溫服。蒸臍療法：川芎20 g，香附30 g，陳皮30 g，柴胡30 g，白芍30 g，枳實(shí)20 g，薏苡仁30 g，五味子20 g，芡實(shí)30 g，赤石脂30 g，延胡索30 g，黃連15 g。1劑，中藥碾粉，取10 g填充肚臍，灸療1小時(shí)。2018年5月10日二診：大便次數(shù)減少約每日2～3次，寐欠安，腹脹，守方，加合歡皮20 g，枳殼15 g,繼續(xù)蒸臍療法，隨證加減持續(xù)四周后，患者神清氣爽，大便如常，納可寐安，生活質(zhì)量得到明顯提高，追蹤隨訪至今未發(fā)。

按語：此病緣由患者平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，加之飲食不潔，損傷脾胃，使氣機(jī)失調(diào)，傳導(dǎo)失職發(fā)為本病，脾胃運(yùn)化功能異常，泌別清濁失司則腹瀉，舌脈均屬此證。痛瀉要方作為治療肝脾不和型泄瀉的基礎(chǔ)方，白術(shù)為君藥健脾除濕，白芍為臣藥柔肝斂陰、緩急止痛，君臣配伍共奏土中瀉木之功。加佐防風(fēng)祛風(fēng)除濕，陳皮健脾和胃。火熱能生風(fēng)致瀉，故予黃連清熱瀉火，芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉，肉蓯蓉潤腸通便，山藥、薏苡仁健脾祛濕而止瀉，訶子、石榴皮、烏梅澀腸止瀉，共奏疏肝扶脾、祛濕止瀉之功。