趙 婷 王 維

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic Fatty Liverdisease，NAFLD)是指脂質(zhì)在肝細胞內(nèi)過量沉積引發(fā)過氧化應(yīng)激反應(yīng)的代謝性綜合征，該病與胰島素抵抗(Insulinresistance，IR)和遺傳易感密切相關(guān)，患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(Nonalcoholic Simple Fatty Liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌[1]。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，NAFLD的全球患病率為25.24%，中東和南美洲患病率最高，非洲最低，亞洲多數(shù)國家NAFLD的患病率處于中上水平[2]。我國人口眾多，不同地區(qū)發(fā)病率存在較大差異，但總體呈上升趨勢。NAFLD已成為威脅我國居民健康的第一大慢性肝病[1]。有研究發(fā)現(xiàn)NAFLD與慢性腎病[3]、甲狀腺功能異常[4]、高尿酸血癥[5]等多種疾病關(guān)系密切。目前，西醫(yī)尚無治療NAFLD的特效藥，且西藥的安全性及有效性尚需進一步的臨床及實驗研究證實，而中醫(yī)藥在臨床治療中具有獨特的優(yōu)勢，大量研究結(jié)果顯示中醫(yī)藥能顯著改善NAFLD的臨床癥狀及實驗室指標，現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥治療NAFLD分子機制研究進行綜述。

1 西醫(yī)對非酒精性脂肪肝發(fā)病機制認識

現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)發(fā)現(xiàn)化學物、飲食、遺傳等多種因素均可導(dǎo)致NAFLD發(fā)生，但具體的發(fā)病機制尚不完全清楚。1998年Day提出的“二次打擊”學說可以闡述部分發(fā)病機制，被多數(shù)學者所認可[6]。首次打擊學說主要指胰島素抵抗引起甘油三酯在肝臟內(nèi)過量沉積，導(dǎo)致肝細胞發(fā)生變性。第二次打擊學說主要指肝細胞發(fā)生過氧化應(yīng)激反應(yīng)，機體生成大量過氧化物，引起肝細胞損傷，誘發(fā)肝纖維化。肝纖維化是NAFLD嚴重程度的重要預(yù)測指標[7]。由于多種參與脂代謝、糖代謝途徑中的活性因子相互作用，加快了NAFLD發(fā)展進程。NAFLD的發(fā)病機制非常復(fù)雜，許多國內(nèi)外的學者對此在不同層面上進行了相關(guān)分子機制的研究。Toppo E等[8]研究熊果酸(AA)對肝細胞的保護作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AA可通過調(diào)控肝臟細胞中過氧化物酶體增殖物激活受體和膽汁酸受體基因表達水平來治療NAFLD。Cruces-Sande M等[9]發(fā)現(xiàn)G蛋白偶聯(lián)受體激酶2(GRK2)表達水平與NAFLD關(guān)系密切，提示GRK2表達改變可能影響NAFLD的發(fā)展進程。此外，有研究發(fā)現(xiàn)細胞外囊泡[10]、自噬與氧化應(yīng)激[11]及腸道微生物[12]等與NAFLD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。

2 中醫(yī)對非酒精性脂肪肝認識

中醫(yī)把NAFLD歸屬于“積聚”、“肥氣”“癥瘕”等范疇。認為病位主要在肝臟，根據(jù)五行生克理論可涉及脾臟和腎臟。飲食不節(jié)、情志失調(diào)，過度疲勞等多種因素均可誘發(fā)NAFLD。2017年中西醫(yī)結(jié)合診療共識將本病分為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、濕熱蘊結(jié)及痰瘀互結(jié)四個證型[13]。肝郁脾虛證以脅肋脹悶、抑郁不舒為主；痰濕內(nèi)阻證以周身困重、體態(tài)肥胖為主；濕熱蘊結(jié)證以右肋脹痛、脘腹脹滿疼痛為主；痰瘀互結(jié)證以脅肋刺痛、肋下痞塊為主。臨床上以疏肝健脾法為主的中藥復(fù)方如逍遙散、疏肝健脾方[14]等，以健脾化痰法為主的中藥復(fù)方如加味二陳湯、健脾疏肝活血化痰方等，以清熱利濕法為主的中藥復(fù)方如茵陳蒿湯、消脂方[15]等，以活血散結(jié)法為主的中藥復(fù)方活血清肝飲[16]、膈下逐瘀湯等，均取得了一定療效。由于中成藥攜帶服用方便且療效顯著，符合現(xiàn)代人生活方式，因此臨床應(yīng)用廣泛。常用的中成藥有血脂康[17]、當飛利肝膠囊、消脂護肝膠囊等。此外中醫(yī)治療NAFLD時還可以運用針灸、推拿、穴位注射及埋線等方式配合藥物治療，亦取得了滿意的療效[18]。

3 非酒精性脂肪肝中醫(yī)證候的分子機制研究

近年來，NAFLD的證候分子機制研究成為熱點。曾紅麗等[19]探討NAFLD證候的分子機制，選取244名NAFLD病人，將其分為濕熱蘊結(jié)證、痰瘀阻絡(luò)證、痰濁內(nèi)阻證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛5個證型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有證型中痰瘀阻絡(luò)證患者血清中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著增加，高密度脂蛋白和血清脂蛋白下降最明顯。馬欣等[20]選取62名NAFLD患者運用代謝組學技術(shù)深入探究了NAFLD濕熱內(nèi)蘊證和肝郁脾虛證兩個證候類型之間差異，結(jié)果顯示兩組患者代謝物種類存在明顯不同，并發(fā)現(xiàn)糖類、脂類、氨基酸類、胺類化合物類等11種差異代謝物及所在通路，為NAFLD證候類型提供了分子生物學基礎(chǔ)。

4 中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝分子機制研究

西醫(yī)治療NAFLD主要采用胰島素增敏類[21]、降脂減肥類[22]、抗炎抗纖維化及保肝等化學藥物[23]。盡管關(guān)于NAFLD的藥物研究很多，但截至到現(xiàn)在，尚無治療NAFLD的特效藥。維生素E、胰島素增敏劑、減肥藥等并沒有被廣泛接受，多數(shù)西藥可能導(dǎo)致肝損傷或存在其他安全隱患。西藥的有效性與安全性需要進一步實驗證明。而中藥治療疾病具有多靶點、多途徑的特點，能有效緩解患者癥狀，阻止疾病發(fā)展。目前，許多研究者對中藥的分子機制進行研究，以便更好的服務(wù)于臨床。

4.1 單味藥活性成分治療NAFLD分子機制研究

4.1.1 黃酮類化合物 謝婧雯等[24]研究歐芹根總黃酮對高脂飼料誘導(dǎo)的NAFLD大鼠作用機制，將40只大鼠分為正常組、模型組、水飛薊素組和歐芹根總黃酮組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水飛薊素組和歐芹根總黃酮組均可下調(diào)環(huán)氧合酶-2( COX-2) 的mRNA表達量，且與水飛薊素組相比歐芹根總黃酮組下調(diào)幅度更大。提示歐芹根總黃酮可能通過下調(diào)COX-2mRNA，增加肝細胞抗氧化能力而達到治療NAFLD的作用。梁志清等[25]研究銀杏黃酮對高脂誘導(dǎo)的NAFLD小鼠的治療效果及保護作用，發(fā)現(xiàn)銀杏黃酮可顯著降低肝組織中核因子-κB(NF-κB)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，提示銀杏黃酮可能通過抑制NF-κB及相關(guān)炎性因子起到緩解小鼠肝臟脂肪變性程度的作用。

4.1.2 多酚類化合物 Tan Y等[26]研究綠茶中的茶多酚(GTP)對NAFLD大鼠的作用機制，采用免疫印跡法檢測發(fā)現(xiàn)GTP 能上調(diào)AMP活化蛋白激酶(AMPK)、乙酰輔酶A羧化酶(ACC)及固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1c(SREBP-1c)的表達量，降低血糖、血脂水平，提示GTP能通過AMPK 通路起到治療作用。陳小青等[27]發(fā)現(xiàn)丹酚酸B(Sal B)可通過調(diào)節(jié)線粒體去乙?；?SIRT3)及超氧化物歧化酶(SOD2)等途徑，改善肝臟脂質(zhì)沉積緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，達到治療脂肪肝的目的。

4.1.3 苷類化合物 陳劍明等[28]研究虎杖苷治療非酒精性脂肪肝的作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)組大鼠肝細胞脂肪樣變和炎癥反應(yīng)顯著改善。肖陽等[29]探究人參皂苷(Rg1)對NAFLD的作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1能下調(diào)細胞凋亡因子Bax和Caspase-3mRNA及蛋白的表達,上調(diào)Bcl-2 mRNA和蛋白的表達，提示人參皂苷Rg1可能通過調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激和細胞凋亡發(fā)揮治療作用。

綜上所述，單味中藥的活性成分可通過減少炎性因子、抑制胰島素抵抗及調(diào)節(jié)脂質(zhì)過氧化等多種途徑來治療NAFLD，深入對單味中藥治療NAFLD 的機制研究，尋找藥物作用的靶點，多靶點聯(lián)合用藥可為中醫(yī)藥發(fā)展提供更廣闊的平臺。

4.2 中藥復(fù)方治療NAFLD分子機制研究 中醫(yī)治病強調(diào)整體觀，僅僅對單味藥的分子機制研究不能滿足中醫(yī)的理論思想，方藥配伍加減的分子機制研究具有重要意義。

4.2.1 疏肝解郁類 楊欽河等[30]采用實時定量PCR法探究核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)在NAFLD的作用機制，發(fā)現(xiàn)高劑量疏肝健脾方能顯著下調(diào)肝臟NF-κB mRNA及蛋白的表達，結(jié)果提示NF-κB可能是疏肝健脾方調(diào)節(jié)肝細胞脂質(zhì)代謝紊亂的作用靶點之一，為疾病的治療提供新思路。

4.2.2 理氣化痰類 姚政等[31]探究加味二陳湯治療非酒精性脂肪肝大鼠的作用靶點，采用實時定量PCR法檢測發(fā)現(xiàn)，加味二陳湯可明顯降低NAFLD大鼠肝組織中解偶聯(lián)蛋白2(UCP2)mRNA表達，結(jié)果提示UCP2可能為加味二陳湯治療NAFLD的作用靶點之一。

4.2.3 活血化瘀類 勉發(fā)萍等[32]對80例NAFLD患者進行實驗研究，探究活血消脂方治療NAFLD的作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物治療組有效率為92.5%，TNF-α、游離脂肪酸及相關(guān)生化指標均顯著改善，實驗結(jié)果證實活血消脂方可通過影響脂質(zhì)代謝及炎癥因子的途徑達到改善脂肪肝的作用。焦建華等[33]探究自擬活血化瘀方對NAFLD大鼠的作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物組大鼠過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARα)的mRNA顯著上調(diào)，抑制缺氧誘導(dǎo)因子(HIF-1α)及NF-κB的mRNA顯著下調(diào)，提示PPARα、HIF-1α、NF-κB可能為自擬活血化瘀治療NAFLD的作用靶點。

4.2.4 溫陽健脾類 楊家耀等[34]采用人正常肝細胞株LO2誘導(dǎo)NAFLD大鼠研究四君子湯、理中湯和附子理中湯三種方的藥效機制，結(jié)果顯示三種方劑均能顯著降低肝細胞內(nèi)參與凋亡的相關(guān)蛋白表達，并能促進抗凋亡蛋白增殖，提示溫陽健脾方劑可能從調(diào)節(jié)肝細胞增殖和凋亡的層面起到干預(yù)NAFLD的作用。

4.2.5 溫陽利水類 馬軍等[35]選用84例NAFLD患者研究五苓散對NAFLD患者血清瘦素水平的影響和胰島素抵抗之間關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)五苓散能夠顯著改善脂肪肝癥狀，降低NAFLD患者血清中總膽固醇、甘油三酯及瘦素水平，提示五苓散抗胰島素抵抗的作用可能通過降低瘦素水平來實現(xiàn)。另有研究發(fā)現(xiàn)[36]，茵陳五苓散能降低脂肪因子(Chemerin)的蛋白表達量，提示Chemerin可能是茵陳五苓散作用的靶點。

4.2.6 清熱散結(jié)類 李睿萍等[37]研究小陷胸湯化裁方NAFLD大鼠的保護作用機制，發(fā)現(xiàn)小陷胸湯化裁方可減輕大鼠脂肪肝變性和炎癥反應(yīng)，并顯著降低與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)的蛋白酶Caspase-12蛋白表達量，提示小陷胸湯化裁方可能通過下調(diào)Caspase-12蛋白表達量達到緩解NAFLD的目的。白洲霞等[38]探究慈菇消脂膠囊對NAFLD的治療機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPARα和過氧化氫酶(CAT)明顯降低，提示慈菇消脂膠囊可能通過PPARα、CAT途徑調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，改善NAFLD。

綜上所述，不同的中藥復(fù)方治療NAFLD都取得顯著效果，中藥多靶點、多途徑特點是中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢，具有廣闊的應(yīng)用前景。

5 問題與展望

目前中醫(yī)藥治療NAFLD取得顯著成果，但也存在許多問題。其一：多數(shù)人可能知道西藥具有肝毒性，長期服用可能導(dǎo)致肝臟損傷,但其實中藥的不恰當使用也可導(dǎo)致藥物性肝炎甚至引發(fā)肝臟衰竭。其二：中醫(yī)是我國的文明瑰寶，異病同治是中醫(yī)獨有的治療方式，不同疾病可用相同的藥物進行治療主要原因是擁有相同的證候特點，而證的生物學基礎(chǔ)是科學探索的本源，因此對于證候的研究顯得及其重要。隨著新一代組學技術(shù)的快速發(fā)展，人們可以從基因、轉(zhuǎn)錄、蛋白、代謝的不同層面深入研究NAFLD分子機制，為臨床用藥提供有力度依據(jù)。其三：對單味藥有效成分的研究應(yīng)進一步深入。目前，對多靶點聯(lián)合用藥的優(yōu)越性及是否產(chǎn)生減效或毒性研究還有許多問題尚未解決，未來還會發(fā)現(xiàn)更多單味藥的活性成分，對中醫(yī)藥治療NAFLD的研究及藥物開發(fā)具有重要意義。其四：中醫(yī)和西醫(yī)在治療NAFLD 方面各有優(yōu)勢，兩者聯(lián)合用藥可能取得更佳療效，但中藥和西藥是否存在相同的治療靶點及差異基因富集通路等分子層面的問題，還需進一步探索。

不同的中藥、方劑對NAFLD的治療具有相同的效果，這是中醫(yī)同病異治的體現(xiàn)。對疾病發(fā)生、發(fā)展過程的分子機制研究，尋找不同疾病相同的生物學基礎(chǔ)，這是中醫(yī)異病同治的體現(xiàn)。我們最終的目的是為臨床服務(wù)，未來中醫(yī)藥治療疾病機制研究可以搭載高新技術(shù)列車，從宏觀領(lǐng)域到微觀世界全面探尋疾病發(fā)生的本質(zhì)，從分子層面解決臨床及實驗研究存在的問題，發(fā)現(xiàn)不同疾病的共同分子機制，為中醫(yī)藥向全世界邁進提供科學的理論基礎(chǔ)，使中醫(yī)藥更好的服務(wù)于全世界人民。