陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 712046

痞證的病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其又稱為“否”“痞滿”“心下痞”“胃痞”,為臨床常見病，其主要癥狀為患者自我感覺胃部脹滿不適，查體按壓胃脘部可見其濡軟或痞硬，患者少有疼痛癥狀[1]。結(jié)胸證的病位也在心下，《傷寒論》指出若心下痞滿且兼有硬、痛之感，當(dāng)為結(jié)胸證，若僅有痞滿而無疼痛癥狀者，為痞證[2]?？梢?，結(jié)胸證與痞證病位皆在心下，二者臨床表現(xiàn)上皆有痞滿不適的表現(xiàn)，但結(jié)胸證有疼痛的癥狀，而痞證無此癥狀，其治療方法，所選方劑也不相同，在臨床上應(yīng)注意鑒別。

1 病因病機(jī)

脾胃為后天之本，氣血化生之源，共司飲食水谷的受盛與傳化，其中脾主運(yùn)化，胃主受納，只有當(dāng)二者功能都正常時，飲食物才能被順利消化、吸收并轉(zhuǎn)化為富有營養(yǎng)的精微物質(zhì)，輸布至全身各處。脾主升清，若清氣不能上升，則會發(fā)生泄瀉、完谷不化，胃主降濁，濁氣不降，則胸膈脹滿不舒，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢。而痞證的發(fā)病多因用藥不當(dāng)，如過度使用下法、汗法，飲食不當(dāng)，情志內(nèi)傷，過度勞累等傷脾胃氣機(jī)而成痞證。巢元方在《諸病源候論》中說到：“諸痞者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之痞”，“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通”。陰陽平秘則泰，陰陽相背則否[3]，自然規(guī)律如此，人體的規(guī)律亦是如此。隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的不斷加快，其飲食習(xí)慣問題日益突出，尤其是中青年人，如飲食不規(guī)律，三頓并作一頓，或暴飲暴食，或隨意打發(fā)，或長期以方便面、餅干、水果等代替正餐，偏食寒涼，嗜食辛辣，過食肥甘厚膩，長期酗酒，喜飲濃茶等，這些不良飲食習(xí)慣易損傷脾胃，致脾虛無力運(yùn)化，飲食物不得運(yùn)化則停滯于胃，致痰濕內(nèi)生而困脾，脾氣不升，胃氣擁塞，脾胃升降功能失常，發(fā)為痞證。肝主疏泄，對脾胃功能有調(diào)節(jié)作用，肝之氣機(jī)條達(dá)舒暢，則脾氣得以上升，胃氣得以下降，氣機(jī)調(diào)暢，脾胃功能正常，飲食水谷得以正常運(yùn)化。若長期抑郁或多性急易怒，致肝疏泄功能失常，氣機(jī)逆亂，木伐土臟，脾胃升降功能失常，無力運(yùn)化，最終可導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅塞，發(fā)為痞證。故痞證雖為脾胃發(fā)病，但與肝的功能亦有著密切的聯(lián)系。痞證通常病程綿長，期間癥狀受飲食、休息、情志、氣候等的影響常時輕時重，且易復(fù)發(fā)。其病性總體分為虛證和實(shí)證，初期多為實(shí)證，發(fā)病日久損傷正氣，或痰濕困脾，消耗脾胃陽氣，或本為陽虛體質(zhì)，終致中陽虛弱無力運(yùn)化而成氣虛之痞；濕邪郁久化熱易傷及人體陰液，致胃陰虧損，而成陰虛之痞?！秱摗分袑⑵ψC分為熱痞 、寒熱錯雜痞 、痰氣痞 、水氣痞[4]。臨床上痞證癥狀復(fù)雜常虛實(shí)互兼，以寒熱錯雜之痞證最為多見，筆者重點(diǎn)論述痞證之寒熱錯雜證及其治療。

2 痞證的治療

寒熱錯雜痞的治療多用和解之法，以調(diào)理脾胃氣機(jī)，平衡寒熱，臨床多用瀉心湯類，如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯。從藥物組成上看，此三方中均有半夏、黃芩、黃連、人參、炙甘草、干姜、大棗。且三方均能散寒清熱，散結(jié)除痞，其病機(jī)皆是以氣機(jī)升降失常為主，但在臨床具體應(yīng)用上又各有側(cè)重。半夏瀉心湯的組成為半夏半升，黃芩、干姜、人參各三兩，黃連一兩，大棗擘十二枚，甘草炙三兩。功用寒熱平調(diào)，散結(jié)除痞。主治寒熱錯雜之痞證，其癥狀除心下脹滿不舒外，還可見嘔吐，腹中腸鳴及下利。此方寒熱并用以和陰陽，辛開苦降以調(diào)氣機(jī)，補(bǔ)瀉同施以顧虛實(shí)。是治療寒熱錯雜痞證的常用方，同時也是平調(diào)寒熱，辛開苦降的代表方。半夏辛、溫，可散結(jié)消痞，降逆止嘔，治療胸脘痞悶、嘔吐反胃等癥，方中重用半夏，以半夏為君藥，旨在辛開散結(jié)，苦燥除濕。干姜、黃芩、黃連共為臣藥，干姜辛、熱，功用溫中散寒，可治脘腹冷痛、嘔吐泄瀉等癥，可助半夏散結(jié)除痞，降逆止嘔；黃芩、黃連性苦、寒，均可清熱燥濕，瀉熱開痞，治療胸悶嘔惡，濕熱痞滿等癥，與干姜、半夏配伍，苦辛同用，清熱而不傷陽氣，而半夏的溫燥與干姜的辛熱之性，也在黃芩、黃連的制約下溫中而無助熱之弊。君臣相使為用，辛開苦降，調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，分解寒熱，散結(jié)除痞。人參性甘、微苦，微溫，補(bǔ)益脾氣，大棗甘、溫，補(bǔ)中益氣，此二者為佐藥，均味甘，與半夏共用，辛甘養(yǎng)陽，共助脾胃之陽氣恢復(fù)，以復(fù)升降之職。痞滿甚者，去大棗之甘壅，加枳實(shí)、枳殼、砂仁、厚樸以理氣止嘔；濕著甚者，加藿香、蒼術(shù)、佩蘭、滑石以化濕利濁；兼食滯者，加焦山楂、麥芽、雞內(nèi)金、神曲、萊菔子等以消食導(dǎo)滯；兼反酸燒心者，加蒲公英、生牡蠣；兼胃脘冷痛便溏者加高良姜、黨參。本方常用于西醫(yī)學(xué)中淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、功能性消化不良、胃腸功能紊亂、胃及十二指腸潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、小兒消化不良、胃下垂、早期肝硬化等病。許多醫(yī)家擅用經(jīng)方來治療痞證且療效顯著。馬曉勇[5]臨床觀察表明，用半夏瀉心湯治療痞證總有效率高達(dá)97%。

3 病案舉例

患者趙某，女性，62歲，2018年11月27日首診。主訴：胃脘部不適，納差1年余。現(xiàn)病史：胃脘部不適，納差，食少，反酸，打嗝，腰困，眠差易醒，夜間口干，眼澀，忌口生冷，口不苦，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)。診斷：痞證-寒熱錯雜型，西醫(yī)診斷為：慢性萎縮性胃炎，膽汁反流。方選半夏瀉心湯加減。藥物：清半夏24 g，黃芩3 g，黃連3 g 干姜12 g，紅參10 g，海螵蛸30 g(先煎)紫蘇梗 15 g 雞屎藤15 g，生黃芪 20 g，敗醬草20 g，石斛 12 g，沙參15 g，枳實(shí) 12 g，谷芽 15 g，檳榔 9 g，木蝴蝶9 g，金錢草 20 g，夜交藤30 g，大棗9 g，生姜12 g。六劑，水煎服。每日1劑，分2次溫服。此患者反酸較重，海螵蛸咸、澀、溫，功能收斂制酸止痛，為治療胃酸過多，胃痛反酸之佳品，故加海螵蛸以制酸?；颊呶鸽洳坎贿m，胃不和則臥不安，故眠差易醒，夜交藤又名首烏藤，性甘平，能養(yǎng)血安神，治療失眠多夢，故加夜交藤改善睡眠?；颊卟〕?年有余，長期納差，胃脘部不適，反酸，加之眠差，致心情差，木蝴蝶功能疏肝和胃止痛，善治肝郁氣滯，肝胃氣痛，脘腹、脅肋脹痛，故加木蝴蝶以調(diào)暢情志。2018年12月4日復(fù)診，反酸、口干癥減，余皆舊。去紅參、黃芪、石斛、沙參、夜交藤，加太子參 15 g，浮小麥30 g，炒萊菔子15 g，麥冬20 g，旋覆花15 g，代赭石10 g。紅參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，適用于癥狀較重者，太子參益氣健脾，生津潤肺，適用于氣陰不足較輕的患者?；颊甙Y狀已有所緩解，故將紅參替換為太子參。久病多虛，患者胃病日久易耗傷胃陰，故口干，麥冬養(yǎng)陰益胃生津，治療胃陰不足，津傷口渴，本品還可清心除煩，治療心煩失眠，故加本品補(bǔ)胃陰兼養(yǎng)心陰。旋覆花降氣，止嘔，代赭石重鎮(zhèn)降逆，二者常同用治療嘔吐噫氣，心下痞硬。本方中，旋覆花、代赭石與半夏、太子參、炙甘草、生姜、大棗又組成旋覆代赭湯，降氣化痰，益氣和胃，治療胃虛痰阻氣逆證，癥見胃脘痞悶或脹滿，頻頻噯氣，或見呃逆，納差，惡心甚或嘔吐等癥，患者服藥后除反酸、口干癥狀減輕，余癥皆有，病癥較重，故在原方半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上合用本方，加強(qiáng)散結(jié)消痰和胃之功。后此患者多次復(fù)診，皆在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，取得明顯療效。

生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，將干姜用量減至一兩，加生姜四兩所得。生姜辛、溫，溫中止嘔，化痰止咳，其中生姜皮有和脾行水消腫之功，干姜辛、熱，功溫中散寒。本方生姜、干姜同用，此二者皆作用于中焦，用二者之辛味及溫?zé)嶂?，散寒溫通中焦，本方重用生姜有三個目的：和胃止嘔；增強(qiáng)行氣利水之功，宣散水氣以助祛痰滌飲祛濕；制約半夏毒性。且加生姜，與半夏共成小半夏湯，功可化痰散飲，和胃降逆，主治痰飲嘔吐，癥見嘔吐痰涎，口不渴，或干嘔呃逆，谷不得下，小便自利，舌苔白滑。故重用生姜可達(dá)到宣散水氣，和胃降脾的效果。因此本方功用主治方向便可明了，即主治水熱互結(jié)中焦之痞證，并見脾胃氣虛。患者臨床上多見心下、中脘有水飲濕邪停留，并伴有嘔逆，發(fā)熱，腹中響徹，伴下利之癥狀。究其病因病機(jī)多因飲食不節(jié)，勞累，情志內(nèi)傷，藥物等所致，導(dǎo)致中焦脾胃功能不用，脾陽胃陽受到損害，受納運(yùn)化功能減弱，致使脾胃氣虛，飲食水飲停留不運(yùn)，積久則成虛實(shí)夾雜之邪。

甘草瀉心湯在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，將甘草用量加重至四兩?！秱摗返?58條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！?炙甘草為甘草蜜炙之品，功能補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈，可治脾胃虛弱，倦怠乏力等癥，亦可調(diào)和諸藥，有“國老”之稱。本方重用炙甘草，和胃健脾補(bǔ)中，降逆消痞，以其為君藥，意在進(jìn)一步固護(hù)脾胃之氣。由此可見本方所治之痞證，其脾胃氣虛的程度較半夏瀉心湯，生姜瀉心湯更重[6]。本方主治之痞證除有心下痞滿不舒，還當(dāng)以脾胃虛弱諸癥為主癥，如干嘔，下利次數(shù)頻多，甚至一日十余次，大便中夾有未消化的食物，腹中雷鳴，心煩，失眠或易驚醒。

4 小結(jié)

三方雖都治療痞證，但在臨床具體應(yīng)用上又有本質(zhì)的區(qū)別。半夏瀉心湯方中重用干姜，主調(diào)理寒熱以散結(jié)除痞，配伍黃芩、黃連以溫中散寒、平調(diào)寒熱，主治中陽不足，寒熱錯雜之痞證。生姜瀉心湯在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上重用生姜以行水消痞，主治水熱蘊(yùn)結(jié)中焦之痞證。甘草瀉心湯在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加大炙甘草用量，以加強(qiáng)固護(hù)脾胃之力，主治脾胃之氣虛弱甚者，寒熱互結(jié)之痞證。脾胃作為人的后天之本，氣機(jī)升降之樞紐，對人體生理功能的正常運(yùn)行起到十分重要的作用，脾胃升降功能失調(diào)是痞證形成的關(guān)鍵。全面深刻理解痞證的形成機(jī)理及各個瀉心湯功用、主治的側(cè)重方向，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)悟前人遣方用藥的經(jīng)驗(yàn)規(guī)律，并結(jié)合臨床實(shí)際，因時因地因人制宜，隨癥加減，方能使人體氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和，陰平陽秘，否極泰來。