王劍橋，劉惠林

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院PT3科，北京市100068

偏癱是急性腦卒中的常見(jiàn)癥狀，以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)，對(duì)患者的日常生活能力造成極大影響[1]。平衡功能障礙是偏癱患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[2]，嚴(yán)重影響患者的站立、轉(zhuǎn)移、上下樓梯等功能性移動(dòng)能力[3]，并增加患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[4]。

神經(jīng)發(fā)育療法又稱(chēng)神經(jīng)生理學(xué)療法或促進(jìn)技術(shù)。此療法根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)正常生理發(fā)育過(guò)程，運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制技術(shù)，幫助偏癱患者逐步學(xué)會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)模式[5]。常用于腦卒中偏癱的神經(jīng)發(fā)育療法包括Bobath療法、Brunnstrom療法、Rood療法和本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)等[6]。Bobath療法通過(guò)良肢位擺放、關(guān)鍵點(diǎn)控制、反射抑制模式、姿勢(shì)控制和運(yùn)動(dòng)控制，以及強(qiáng)化感覺(jué)輸入，誘發(fā)正常姿勢(shì)反應(yīng)；Brunnstrom療法主張降低肌張力，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)；Rood療法強(qiáng)調(diào)應(yīng)用感覺(jué)刺激誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式；PNF療法運(yùn)用螺旋對(duì)角線模式促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[6-9]。

綜合運(yùn)用多種神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)已經(jīng)成為康復(fù)治療師的共識(shí)[10]。本文檢索中外數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、ScienceDirect)2000年至2018年的相關(guān)文獻(xiàn)，綜述神經(jīng)發(fā)育療法在偏癱平衡功能康復(fù)的研究進(jìn)展。

1 國(guó)外進(jìn)展

Kim等[11]結(jié)合運(yùn)用神經(jīng)發(fā)育療法與踝生物反饋儀改善平衡功能，采用上肢夠取實(shí)驗(yàn)(functional reach test,FRT)進(jìn)行評(píng)定，認(rèn)為此療法能有效激發(fā)協(xié)同肌肉共同完成動(dòng)作的能力，提高下肢穩(wěn)定性，同時(shí)改善姿勢(shì)控制和重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移能力，提高平衡[3,12-13]。

Choi等[14]結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法與全身震顫療法，能激活α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元并刺激肌梭感受器，閉目進(jìn)行全身震顫訓(xùn)練進(jìn)一步加強(qiáng)姿勢(shì)控制能力，從而提高偏癱患者平衡反應(yīng)[15]。

Vasileva等[16]予偏癱患者10次神經(jīng)發(fā)育治療后，設(shè)計(jì)家庭運(yùn)動(dòng)療法，患者進(jìn)行家庭自主康復(fù)3個(gè)月后，Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)定顯示，患者平衡功能提升。此方法包括3個(gè)步驟：①心血管適應(yīng)性訓(xùn)練，包括胸廓和膈肌訓(xùn)練；②主體訓(xùn)練，包括仰臥位到立位的轉(zhuǎn)移、肩胛帶和骨盆及上下肢的控制、功能性步行訓(xùn)練；③放松訓(xùn)練。此療法改善患者下肢、骨盆的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)控制能力，增強(qiáng)股四頭肌力，從而改善平衡功能。作者認(rèn)為，平衡功能的提高與多項(xiàng)能力相關(guān)，包括肌力、姿勢(shì)控制能力、感覺(jué)信號(hào)傳入及整合能力等，單純提高單項(xiàng)能力很難有效提高平衡功能。

Park等[17]在神經(jīng)發(fā)育治療的基礎(chǔ)上行“8”字往返步行訓(xùn)練30 min，對(duì)患者計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)(Timed Up and Go Test,TUGT)更有效；還能讓患者在步行中轉(zhuǎn)向繞過(guò)障礙物的能力有所提高[18-19]。但平衡改善的機(jī)理不明。

Kim等[20]依據(jù)PNF理念設(shè)計(jì)水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，相比單純神經(jīng)發(fā)育療法顯著提高偏癱患者平衡能力。PNF水中協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式為沖刺者模式(右上肢和左下肢屈曲內(nèi)收外旋，同時(shí)左上肢和右下肢伸展外展內(nèi)旋)和滑雪者模式(右上肢伸展內(nèi)收內(nèi)旋，左下肢伸展內(nèi)收外旋，同時(shí)左上肢和右下肢屈曲外展內(nèi)旋)交替進(jìn)行。此方法利用水的浮力和阻力，刺激肌肉和肌腱本體感覺(jué)，激活肌纖維幫助姿勢(shì)控制，同時(shí)強(qiáng)化肌力，從而提升平衡功能[21-22]。

Choi等[23]結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法與貼扎技術(shù)，顯著提高偏癱患者平衡功能，貼扎部位為髕骨內(nèi)側(cè)緣、髕骨下方、股四頭肌。Lee等[24-25]結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法與抗阻呼吸訓(xùn)練，提高偏癱患者軀干穩(wěn)定性，進(jìn)而提高平衡功能。

2 國(guó)內(nèi)進(jìn)展

朱可鎣等[26]的綜述指出，結(jié)合患者病情選擇適合的針灸方法和取穴，能最大化神經(jīng)發(fā)育療法的效果。胡彩虹等[27]結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法與溫針灸，通過(guò)溫通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛，改善血液循環(huán)，從而緩解麻痹側(cè)痙攣，強(qiáng)化神經(jīng)發(fā)育療法的核心控制能力訓(xùn)練效果，增強(qiáng)平衡功能。王帥等[28]結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法與益氣通絡(luò)湯劑，運(yùn)用多項(xiàng)評(píng)價(jià)工具，包括平衡信心量表、5次坐立實(shí)驗(yàn)、BBS、簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)，顯示有良好效果。

神經(jīng)發(fā)育療法與核心控制訓(xùn)練相結(jié)合能夠提升偏癱患者的平衡能力[29-30]。毛兵兵[31]對(duì)比以Bobath理念為主和以PNF理念為主的軀干訓(xùn)練方法，發(fā)現(xiàn)兩種療法都能有效提高患者平衡能力(BBS)，但PNF在動(dòng)態(tài)平衡行走(TUGT)方面效果更為顯著。徐樂(lè)義等[32]以神經(jīng)發(fā)育療法為基礎(chǔ)，以肌電生物反饋配合鏡像治療，能顯著提高亞急性腦梗死患者的平衡能力。此聯(lián)合療法增加視聽(tīng)的感覺(jué)刺激，強(qiáng)化大腦信息輸入，調(diào)動(dòng)患者積極性，從而強(qiáng)化神經(jīng)發(fā)育療法對(duì)于平衡的改善作用。

3 總結(jié)

偏癱患者平衡功能異常是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及視覺(jué)或前庭相應(yīng)器官損傷所致[23]。神經(jīng)發(fā)育療法的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)可塑性理論，認(rèn)為在腦損傷早期，病灶附近原本受抑制的神經(jīng)元通過(guò)接收器超敏和樹(shù)枝狀生長(zhǎng)促進(jìn)新的神經(jīng)通路，并建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[33-34]。應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育療法能幫助受損功能恢復(fù)。近年來(lái)新的臨床治療形式多樣，通過(guò)刺激肌梭與α神經(jīng)元、增加肌纖維募集、提高本體感受器感覺(jué)輸入、改善肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式、增強(qiáng)姿勢(shì)控制與運(yùn)動(dòng)控制能力等，改善異常肌張力，誘發(fā)正常反射和分離運(yùn)動(dòng)，改善偏癱患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力[14,20,35]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)普遍樣本量偏小，缺少長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)。不同學(xué)者研究的腦卒中類(lèi)型不同(缺血性、出血性)，病程不同。將來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本量及隨訪時(shí)間，提升研究的普遍性；同時(shí)考慮從多方面探討偏癱患者平衡相關(guān)能力，還需根據(jù)患者能力，設(shè)計(jì)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的多項(xiàng)綜合平衡能力評(píng)定方法。