廖新

(沈陽市兒童醫(yī)院兒?？?，沈陽 110032)

意外傷害是指由意想不到的原因造成的損害或死亡。兒童是意外傷害發(fā)生的高危人群，發(fā)生率高、后遺癥多，全球范圍內約有一半兒童死亡是由于意外傷害所致，已超過小兒肺炎、惡性腫瘤、先天性畸形及心臟病等疾病的死亡總和，成為兒童死亡的第1位原因，已被國際學術界確認為21世紀兒童期重要健康問題。意外傷害不僅嚴重威脅兒童身心健康，也給家庭和社會造成了巨大的經濟負擔。學齡前兒童意外傷害發(fā)生率較高，常見的意外傷害有跌落傷、溺水、燙傷、中毒等。因此，綜合分析學齡前兒童這一傷害高發(fā)人群的常見傷害類型，及其流行病學特征，有利于該年齡段兒童意外傷害的預防，減少意外傷害的發(fā)生。

1 兒童傷害的流行病學特征

1.1 年齡國內外多項研究表明，年齡與兒童傷害呈高度相關。不同年齡段兒童身體發(fā)育情況和活動范圍不同，導致其意外傷害的發(fā)生率亦不同。燒(燙)傷、窒息等意外傷害主要發(fā)生于低年齡段(＜6歲)兒童，與這個年齡階段的兒童運動及語言發(fā)育都趨向成熟、喜歡探索新鮮事物、活動范圍廣，而家長對其看護放松，對兒童意外傷害的防范意識較弱有關。

1.2 性別無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，男孩意外傷害的發(fā)生率、致殘率及致死率均明顯高于女孩。這種性別差異與兩性的生理和活動特點不同有關，也與家長和老師對男孩和女孩的教育和保護方式不同有關。如男孩車禍發(fā)生率比女孩高，不是由于發(fā)育、協(xié)調和肌肉力量方面的差異，而是因為男孩喜歡探索新鮮事物，活動范圍廣，使用自行車的機會和時間比女孩多。

1.3 環(huán)境石修權等對1990—2012年間中國0～14歲農村兒童意外傷害死亡率的Meta分析顯示，意外傷害的發(fā)生與死亡存在明顯的城鄉(xiāng)差異，這與農村兒童家庭居住環(huán)境較差、防護設施少、父母文化程度相對較低、安全意識不強等有關。部分意外傷害發(fā)生也有季節(jié)分布特點，如CO中毒患兒在秋冬季節(jié)發(fā)生較多；農忙季節(jié)有機磷農藥中毒患兒明顯增加。

2 3～6歲兒童常見意外傷害

2.1 跌落傷據(jù)統(tǒng)計兒童意外跌落傷是兒童意外損傷的首位原因。中國兒童青少年2002—2012年跌落傷發(fā)生率Meta分析顯示：我國兒童青少年跌落傷害發(fā)生率在性別、城鄉(xiāng)、地區(qū)間存在差異。城市兒童青少年跌落傷發(fā)生率高于農村，與城市中一些建筑設施(如陽臺、樓梯、門窗)、運動場 所/器材等缺乏保護裝置，室內外地面普遍硬質化，孩子獨處時間較多等有關。同時跌落傷又是農村兒童傷害的首位原因。與農村存在山崖、不平道路等高危自然因素，房屋多為開放式，缺少防護欄等兒童跌落的安全隱患有關。男童跌落傷發(fā)生率高于女童，可能與兩者的性格及行為特點有關，男童生性好動，暴露于傷害危險因素的機會較多。

對于發(fā)生跌落傷的兒童，需了解孩子受傷部位和程度，不要輕易移動、搖晃孩子，建議先原地觀察孩子的意識、是否有骨折的表現(xiàn)等。對于無呼吸、心臟停搏的孩子立即給予心肺復蘇，為孩子的搶救爭取時間。如果孩子出現(xiàn)目光呆滯、呼叫不醒、全身松軟、萎靡、頭痛、走路不穩(wěn)等情況，需要立即到醫(yī)院就診。即使沒有上述表現(xiàn)，也要密切觀察孩子在48 h內的精神狀態(tài)，以除外遲發(fā)型顱內出血的可能。

2.2 溺水和窒息多項研究表明，溺水是我國5～9歲兒童意外死亡的第1位原因。兒童落水的原因主要是在水源岸邊行走、玩?；蛏嫠?。溺水發(fā)生地點主要在自然水域，以外來務工人員家庭好發(fā)，可能與居住條件差和家長缺乏安全防范意識有關。也有部分低年齡兒童是淹溺在家中浴缸、水桶或水缸中，提示監(jiān)護人對家庭貯水地方要加強防范。溺水中僅約有一半發(fā)生在夏季，其余季節(jié)仍有大量溺水意外發(fā)生，提示對于溺水的預防應不止于游泳的看管。

溺水后患兒臨床表現(xiàn)多樣，常以呼吸系統(tǒng)和神經系統(tǒng)表現(xiàn)多見，如吸入性肺炎，重癥者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、昏迷或者抽搐等表現(xiàn)。溺水患兒的預后主要取決于現(xiàn)場的急救和后期并發(fā)癥的防治。因此，發(fā)現(xiàn)患兒溺水，搶救應就地進行，立即清理呼吸道，保持其通暢。若溺水者出現(xiàn)心臟停搏及呼吸停止應立即行心肺復蘇，從而降低病死率、減少神經系統(tǒng)后遺癥。進入醫(yī)院后，積極有效地防治各種并發(fā)癥是溺水患兒救治的重點和關鍵。由于我國目前全民總體缺乏系統(tǒng)急救知識的培訓，在場人員對于溺水患兒出現(xiàn)的心臟停搏及呼吸停止，不能施予有效的心肺復蘇，往往錯過溺水施救的最佳時機。

2.3 燙傷燙傷是發(fā)生率最高的兒童燒傷，多數(shù)燙傷發(fā)生在＜6歲兒童中。通常發(fā)生在家庭環(huán)境里，熱源可能是家里開了較久的燈、熱的洗澡水、放入被褥中的熱水袋、暖寶寶，也可能是隨意放在桌子邊炎熱的食品或液體，或是“非烹飪”時的灶鍋，有的致傷原因與兒童生活環(huán)境和生活習慣有關，熱土、熱灰燒傷在農村多見，化學蝕灼傷和電灼傷在城鎮(zhèn)多見。較為嚴重的燙傷有致殘性。

在燙傷發(fā)生后，如果能夠及時采取正確的院前急救措施，可以將燙傷造成的危害降到最小，有益于后期的治療與康復。Graham等將兒童燙傷后的急救措施總結為STOP程序，即：去除熱源(strip clothing, S)，阻止傷害進一步發(fā)生，對于附著于皮膚的衣物切忌強行去除，防止撕脫表皮而造成傷害；冷療(turn on the tap, T)，燙傷發(fā)生后盡早進行冷水持續(xù)沖洗或浸泡創(chuàng)面，持續(xù)15～20 min (不是越久越好，防止發(fā)生低體溫癥)，有效限制燙傷創(chuàng)面發(fā)展，避免形成瘢痕，減少植皮治療需求，是兒童燙傷后最為關鍵的急救措施；及時求醫(yī)(organise help, O)，年齡≤5歲或燙傷面積較大和較深的兒童，須在及時冷療后送往專業(yè)醫(yī)療機構進行止痛、補液、抗休克等后續(xù)治療，以防止燙傷創(chuàng)面恢復不佳導致瘢痕攣縮，引發(fā)功能障礙；保護創(chuàng)面(put on appropriate dressings, P) ，燙傷會使皮膚發(fā)生炎癥反應而變得脆弱，引起繼發(fā)性損傷，合理使用敷料，保護燙傷創(chuàng)面可有效防止損傷進一步發(fā)展。不建議在傷處涂抹牙膏、醬油、蜂蜜、鍋灰等物品，以防滋生病菌，使創(chuàng)傷向深部發(fā)展，不利于后期治療和創(chuàng)面修復。

2.4 中毒的主要原因兒童由于年齡小，對新生事物好奇，識別農藥、鼠藥等毒物能力差，及家長缺乏防范意識，對有毒有害物保管不當，使兒童成為中毒的高發(fā)人群。調查發(fā)現(xiàn)接近30%的家庭會有隨意擺放殺蟲劑、潔廁靈等易發(fā)生化學損傷或中毒的物品。預防的重點：提高家庭成員對有毒、有害物質的認識，妥善管理家里的藥品、消毒劑等；給孩子喂藥時，看好劑型和用量。

由于誤服的藥品或毒物不同，孩子的臨床表現(xiàn)不同，患兒可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、呼吸有異味、流口水、抽搐等。對于兒童衣服、鞋上浸上毒物的，應立刻將衣服、鞋子脫掉，避免毒物再次攝入；針對皮膚灼傷，應立即使用清水沖洗，并到醫(yī)院就診。在不能判斷毒物性質的時候，家長不要盲目給孩子催吐，以免強酸或強堿性毒物，再次損傷食道。對于誤服藥物的處理，建議到醫(yī)院就診，根據(jù)孩子攝入藥品和劑量，由專業(yè)醫(yī)生判斷處置。

3 兒童意外傷害的干預

3.1 加強兒童意外傷害的監(jiān)測結合我國國情，在借鑒其他國家和地區(qū)成熟經驗的基礎上，分析傷害發(fā)生隨時間和地理分布改變的趨勢；確定傷害發(fā)生的危險人群；在傷害發(fā)生嚴重的地區(qū)和今后趨于嚴重的地區(qū)、單位(如醫(yī)院急診室、學校等)設立監(jiān)測點，同時加強各部門間的合作，擴大監(jiān)測范圍，最終在全國建立監(jiān)測系統(tǒng)。

3.2 開展全方位的健康教育目前教育干預是意外傷害綜合干預中最常用，也是最經濟、最具持久效應的干預方式。宣傳教育應針對整個人群，通過傷害防治常識及相關法規(guī)的普及，強化監(jiān)護人及兒童青少年安全意識，通過其知識-態(tài)度-行為的轉變，避免傷害的發(fā)生。因地制宜，考慮地域特色、生活習俗等，盡可能選擇適合本地區(qū)的兒童意外傷害的預防方案。加強對社區(qū)綜合性的管理，同時特別關注農村留守兒童的意外傷害問題。

3.3 法律的強化建立健全保護兒童安全的法律法規(guī)，借助法律的威懾力來影響人們的行為，如制定法規(guī)要求在明確有危險的場所，設有醒目易懂的標識；要求機動車安裝安全帶或兒童安全 座椅，限制車速；規(guī)定生產廠家對玩具、家電、藥品、食品等產品的設計兼顧安全性，限制或取締易導致嬰幼兒發(fā)生傷害的產品進入市場，最大幅度降低兒童傷害的發(fā)生。

兒童意外傷害不僅是一種軀體傷害，嚴重威脅兒童身心健康，也是一個嚴重社會公共衛(wèi)生問題。因學齡前兒童缺乏對危險的概念和自我保護的能力，這就需要以政府行為為主導，綜合地區(qū)、年齡、性別及傷害類型等因素，建立完善的兒童意外傷害預防急救系統(tǒng)，切實減少意外傷害的發(fā)生。