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(1.濰坊醫(yī)學(xué)院,山東 濰坊 261000；2.濰坊市衛(wèi)生計生委員會,山東 濰坊 261000；3.濰坊市婦幼保健院兒科，山東 濰坊 261000)

腎病綜合征(NS)在兒童腎臟疾病中發(fā)病率僅次于急性腎炎，3～5歲為發(fā)病高峰。原發(fā)性腎病綜合征(PNS)可見于各種病理類型,根據(jù)國際兒童腎臟病研究組(1979年)對兒童PNS的病理觀察有以下類型：微小病變型(MCD)、局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)、膜性增生性腎小球腎炎(MPGN)、系膜增生、腎小球腎炎、局灶性球性硬化、膜性腎病(IMN)等，其中MCD和FSGS兩個組織學(xué)亞型在兒童中最常見。根據(jù)激素療效不同，PNS可分為激素敏感型腎病綜合征(SSNS)、激素依賴型腎病綜合征(SDNS)和激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)。超過90%的MCD患兒通過口服糖皮質(zhì)激素即可達到緩解，所以MCD也被確定為SSNS。相反，F(xiàn)SGS的特點是大多數(shù)患兒對激素抵抗，僅有20%的患兒對激素治療敏感，并且發(fā)展為終末期腎病的風(fēng)險很高。對于SRNS患兒的治療可聯(lián)合使用免疫抑制劑。長期大量使用激素可引起感染、代謝紊亂、消化性潰瘍等一系列毒副作用，所以很大程度上需要一個有效的、非侵入性的診斷手段來識別SRNS，避免不必要的大劑量糖皮質(zhì)激素的影響，規(guī)范治療，提高診療水平。現(xiàn)對尿液中新型生物標(biāo)志物在兒童PNS中的診斷和預(yù)后效用及強調(diào)其區(qū)分SRNS及SSNS的作用進行綜述。

1關(guān)于維生素D結(jié)合蛋白

SSNS和SRNS均有維生素D缺乏，很大程度上是歸因于其載體的丟失，即維生素D結(jié)合蛋白(uVDBP)從尿液中的流失[1]。Sato等(1982年)的研究中證實NS患者尿中維生素D排泄量高于對照組，尿維生素D以非結(jié)合性的形式隨著VDBP經(jīng)尿液排出，其分子量和等電點類似白蛋白。Bennett等[2]發(fā)現(xiàn)uVDBP具有很高的區(qū)分SSNS及SRNS能力，SRNS患者中的uVDBP水平明顯高于SSNS患者和正常對照組，uVDBP與預(yù)估的腎小球濾過率(eGFR)呈顯著負(fù)相關(guān)(R=-0.76)。uVDBP在SRNS患兒中升高，先前被證明與蛋白尿有關(guān)，Bennett等[2]研究表明微量白蛋白尿(MALB/Cr)和uVDBP之間呈正相關(guān)(R=0.67)，但是uVDBP相比MALB/Cr具有更高的區(qū)分SRNS的能力，這表明uVDBP可以獨立于蛋白尿之外來區(qū)分SSNS及SRNS。所以可證實，uVDBP可作為一種非侵入性的生物標(biāo)記物，具有高鑒別能力來區(qū)分SSNS和SRNS。

2關(guān)于CD80

CD80是一種表達在B細胞和其他抗原遞呈細胞表面的跨膜蛋白。Garin等[3-4]報道顯示，MCD患者尿液樣本中CD80水平明顯高于FSGS、MCD緩解期及其他腎小球疾病患者。Ling等[5]證實尿CD80濃度在MCD發(fā)作期組顯著高于FSGS組、其他腎小球疾病組及對照組，初步證實尿CD80作為一種非侵入性的診斷標(biāo)志物，對MCD的診斷具有重要價值。Mishra等[6]對外周血單核細胞TLR-3、TLR-4及CD80 mRNA和尿CD80的研究也獲得相似的結(jié)論，證實TLR-3、TLR-4、CD80 mRNA及尿CD80/Cr可以是區(qū)分復(fù)發(fā)的SSNS和SRNS患者的有用指標(biāo)，這些標(biāo)記還可以進一步區(qū)分活檢證實的MCD與激素耐藥的FSGS患者。饒興愉等(2017年)的實驗也證實了在尿CD80水平上，MCD組顯著高于對照組及FSGS組；MCD組發(fā)作期及緩解期患兒尿CD80檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以上均表明尿CD80對MCD的診斷及MCD和FSGS的鑒別診斷具有良好的效益。

3關(guān)于外泌體微小RNA

微小RNA(microRNA/miRNA)為一種小型非編碼RNA，其長度在22～25nt之間，是人體中重要的基因調(diào)控因子，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，具有成為多種疾病早期診斷的標(biāo)志物和疾病治療靶點的潛在能力[7]。外泌體是細胞內(nèi)多囊體與細胞膜融合后釋放的小泡，它們存在于體液中，如尿液、血漿、關(guān)節(jié)滑液等。有研究發(fā)現(xiàn)外泌體中含有核酸和蛋白質(zhì)，它們不僅在清除細胞廢物方面起著重要作用，而且還參與了細胞間的通訊[8]。此外還發(fā)現(xiàn)特定的miRNAs以細胞激活依賴的方式在外泌體中富集，這些發(fā)現(xiàn)可建立一個假設(shè)，即外泌體miRNAs可以作為診斷不同疾病的潛在工具。Gebeshuber等[9]的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)基因小鼠表達miR-193a迅速引起FSGS與廣泛的足細胞足突消失，并且在成人原發(fā)性FSGS患者腎小球中Mir-193a水平也升高。Ramezani等[10]調(diào)查研究了MCD和FSGS患者的循環(huán)和尿miRNA表達譜，最終發(fā)現(xiàn)血漿中miR-30b、miR-30c、miR34b、miR34c、miR-342和尿液中miR-1225-5p的表達水平在MCD中較FSGS和對照組中上調(diào)。尿miR-1915和miR-663水平在FSGS中較MCD和對照組中表達下調(diào)，而尿miR-155則表達上調(diào)，表明這些miRNAs可能成為區(qū)分FSGS和MCD的新生物學(xué)標(biāo)記，臨床上可以減少腎活檢的需要，而且深入探討相關(guān)miRNAs促進FSGS進展的機制，可以為治療干預(yù)提供新的目標(biāo)。Huang等[11]對尿外泌體miR-193a的研究發(fā)現(xiàn)，其在原發(fā)性FSGS患兒中的表達較MCD患兒明顯增高，表明尿外泌miR-193a是區(qū)分兒童FSGS和MCD的潛在生物標(biāo)記物。這一發(fā)現(xiàn)提示，尿外泌miR-193a是區(qū)分兒童原發(fā)性FSGS和MCD一個很好的指標(biāo)。劉書馨等(2017年)對成人特發(fā)性IMN患者尿外泌體miR-193a的研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者尿外泌體miR-193a的表達明顯高于正常對照組；其中NS組尿外泌體miR-193a表達顯著高于緩解組，IMN患者尿外泌體miR-193a表達顯著高于正常組，并且隨著疾病緩解表達下調(diào)，提示尿外泌體miR-193a在IMN的發(fā)生發(fā)展過程中可能起到一定的作用，但其對小兒IMN的診斷作用并未提及，有待進一步研究。

4關(guān)于中性粒細胞明膠酶蛋白

中性粒細胞明膠酶蛋白(NGAL)是一種表達在中性粒細胞、各種上皮細胞的小蛋白，尤其是腎臟遠端腎段。在腎毒性和缺血損傷后，NGAL高度積聚在腎皮質(zhì)腎小管和血液、尿液中。尿NGAL可作為急性腎損害的標(biāo)志，是FSGS患兒病情進展的標(biāo)志，并可反映腎小球濾過率與疾病進展的關(guān)系。Bennett等[12]研究發(fā)現(xiàn)SRNS組尿NGAL值顯著高于SSNS組和正常對照組，尿NGLA水平與腎小球濾過率呈顯著負(fù)相關(guān)，與蛋白尿程度無關(guān)，表明尿NGAL水平可區(qū)分SSNS和SRNS，并與SRNS的病情嚴(yán)重程度相關(guān)。夏華等(2013年)在對PNS患兒口服潑尼松治療前，治療1周、2周、3周、4周時，分別檢測尿液NGLA濃度發(fā)現(xiàn)，SSNS組患兒尿NGAL/Cr在潑尼松治療3周、4周時較SRNS組明顯下降，而β2-MG/Cr在治療4周時才開始明顯下降，SSNS與SRNS兩組病例尿NGAL/Cr與尿蛋白/Cr比值呈正相關(guān)，表明SRNS患兒尿NGAL/Cr比值持續(xù)維持于高水平，SSNS患兒尿NGAL/Cr比值在給予潑尼松治療后逐漸下降，且早于β2-MG/Cr比值，提示動態(tài)監(jiān)測尿NGAL/Cr的比值，有助于早期判斷PNS的潑尼松治療效應(yīng)。

5關(guān)于金屬蛋白酶和組織金屬蛋白酶抑制劑

金屬蛋白酶(MMP)是鋅依賴的內(nèi)肽酶家族，在細胞外基質(zhì)的分離、組織重塑和包括腎臟在內(nèi)的多種器官的纖維化等方面發(fā)揮重要作用。組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)是一種內(nèi)源性的、特異性的金屬蛋白酶抑制劑。Korzeniecka-Kozerska等[13]研究發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9/中性粒細胞明膠酶蛋白(MMP-9/NGAL)是FSGS的較好指標(biāo)，MMP-9/NGAL被認(rèn)為是鑒別兒童PNS中MCD和FSGS的重要指標(biāo)。Czech等(2011年)的研究表明，F(xiàn)SGS患者的尿MMPs和TIMPs與對照組和SSNS組相比水平提前升高。Beata等[14]對尿MMP(u-MMP)和TIMPs的研究發(fā)現(xiàn)，PNS患兒較對照組有較高的u-MMP-1、-2、-9/Cr，及u-TIMP-1、-2/Cr。SRNS患兒中u-MMP-2/Cr和u-TIMP-1/Cr均明顯高于SDNS組。尿蛋白量與uMMP-2/Cr呈正相關(guān)，與uMMP-2/TIMP-1/Cr呈負(fù)相關(guān)。MCD組患兒uMMP-2/TIMP-1/Cr明顯高于其他腎小球疾病組。綜上，尿MMP和TIMP是否能作為良好的生物標(biāo)記物還需進一步的研究證實。

6其他

尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)是腎臟實質(zhì)疾病的一種敏感的生物標(biāo)志物。Mishra等[15]對其研究發(fā)現(xiàn)，SRNS患者尿NAG/Cr水平顯著高于首發(fā)腎病綜合征(FENS)和復(fù)發(fā)性腎病綜合征(RNS)患者，F(xiàn)ENS組和RNS組的水平相當(dāng)。SSNS患者和SRNS患者尿NAG/Cr之間存在顯著相關(guān)性。SRNS患者尿NAG/Cr高于SSNS患者，且對類固醇反應(yīng)性有中等預(yù)測價值。因此，這一尿生物標(biāo)志物對兒童特發(fā)性NS的預(yù)后和鑒別有明顯的意義。人血管生成樣蛋白-4(Angptl4)是一種在肝臟和脂肪組織中高表達的糖蛋白。Clement等(2011年)研究表明，在復(fù)發(fā)的MCD患者中足細胞表達Angptl4。Cara-Fuentes等[16]的實驗未能證實Angptl4存在于復(fù)發(fā)的MCD患者腎小球中，但復(fù)發(fā)MCD患者尿Angptl4水平升高，其他導(dǎo)致大量蛋白尿的腎小球疾病患者尿Angptl4水平也升高。所以尿Angptl4升高不是MCD的特異性指標(biāo)，更可能反映腎病范圍蛋白尿。近年來，尿外泌體WT1被認(rèn)為是單純性足細胞損傷的一種新的生物標(biāo)志物。Lee等[17]探討了其在預(yù)測PNS類固醇敏感性或腎臟病理狀態(tài)中的作用，結(jié)果顯示62.5%的患者檢出WT1，WT1在激素反應(yīng)性或腎臟病理條件下的檢出率無顯著性差異，有或沒有WT1的患者之間蛋白尿程度無顯著性差異。所以，WT1作為兒童NS的一個合適生物標(biāo)記物的作用在其研究中未得到證實。在一個橫斷面試點研究中，Piyaphanee等[18]評估了一種可能區(qū)分SSNS和SRNS的新型生物標(biāo)記物α1-B糖蛋白(A1BG)13.8kDa片段，結(jié)果顯示19例SRNS患者尿液中有7例存在A1BG 13.8kDa片段，而在所有SSNS患者和對照組中均未發(fā)現(xiàn)。A1BG 13.8kDa片段陽性患者的GFR低于陰性患者，且有較高的慢性腎臟病(CKD)分期，表明A1BG 13.8kDa片段對SRNS有很高的鑒別能力，但僅存在于一組患者中，需要進行更多的縱向研究，以確定該生物標(biāo)記物作為治療反應(yīng)的無創(chuàng)預(yù)測指標(biāo)的有用性。

目前PNS的診斷和分類的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腎活檢，但其存在潛在風(fēng)險，急需可靠的無創(chuàng)性生物標(biāo)志物來準(zhǔn)確診斷兒童PNS。近年來，越來越多的研究表明尿液中生物標(biāo)志物是診斷和預(yù)測兒童和成人特發(fā)性NS的有用工具，也是鑒別SRNS和SSNS的有用工具。PNS的基本治療仍以激素為主或者聯(lián)合免疫抑制劑，長期大量使用激素可引起一系列毒副作用，這些尿液生物標(biāo)記物可以用來非侵入性地區(qū)分對類固醇抗藥性患者和那些可能對類固醇產(chǎn)生反應(yīng)的患者，這使得SRNS患者可以避免不必要地暴露于高劑量激素中，并開始尋得更合適的治療。雖然在證明這些尿液生物標(biāo)志物的預(yù)后和識別性作用方面已經(jīng)取得了進展，但它們在大多數(shù)實驗室中的可獲得性有限，使傳統(tǒng)的腎活檢模式無法完全改變，所以仍需進行進一步的研究，確定它們作為非侵入性診斷因子的作用，以期提高小兒PNS的無創(chuàng)性診治水平。