吳秋艷 ，馬丙祥，史文麗 ，崔潔瓊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

兒童抽動(dòng)障礙是以多種運(yùn)動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要表現(xiàn)，并伴有強(qiáng)迫、多動(dòng)等行為和情緒障礙的疾病[1],發(fā)病機(jī)制不明。國(guó)外報(bào)道學(xué)齡兒童抽動(dòng)障礙的患病率為12%～16%[2]，呈逐年增高趨勢(shì)。該病多于18歲之前起病，平均發(fā)病年齡約為6.4歲[3]。隨著家長(zhǎng)對(duì)兒童健康的關(guān)注，該疾病的治療也越來(lái)越受到臨床的重視。目前治療手段多樣，但通常情況下，可以根據(jù)患兒的不同病情選擇不同的治療方法。西醫(yī)的治療手段多采用藥物治療和心理行為治療聯(lián)合應(yīng)用，并突出治療的個(gè)體化。古代文獻(xiàn)雖無(wú)“抽動(dòng)障礙”之病名記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn), 后人多將其歸于“肝風(fēng)”“瞀瘛”“慢驚風(fēng)”“痙病”等范疇。馬丙祥教授除了善用平肝熄風(fēng)、健脾化痰外，必用活血化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)之品以治之，可取得良好的臨床療效。茲介紹如下。

1 明確病因病機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《金匱翼·顫振》云顫振“乃肝之病，風(fēng)之象”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風(fēng)也”，《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》指出:“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連剳也”。中醫(yī)雖然沒(méi)有本病相應(yīng)的病名，但是通過(guò)追溯古代文獻(xiàn)，結(jié)合本病發(fā)病特點(diǎn)，抽搐動(dòng)搖的疾患多辨為肝風(fēng)，認(rèn)為與肝的關(guān)系最為密切，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為本病的基本病理特點(diǎn)。而多種病理因素和機(jī)制均可使肝木失和，進(jìn)而動(dòng)風(fēng)，如肝氣不疏，郁勃化風(fēng)；肝火熾盛，木火生風(fēng)；土虛木橫，內(nèi)動(dòng)肝風(fēng)；痰濕壅盛，痰引肝風(fēng)；肝失所養(yǎng)，血虛生風(fēng)；瘀血內(nèi)蓄，肝木上擾。

所謂“惡血必歸于肝”，“惡血”即“瘀血”，可見瘀血與肝關(guān)系密切，“瘀血”是導(dǎo)致抽動(dòng)障礙的一個(gè)重要病理因素。無(wú)論是肝郁生風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng),還是血虛生風(fēng),根本病機(jī)均離不開“瘀血”,其根本過(guò)程是在肝氣郁滯、火熱熾盛、陰液虧虛、氣血不足的基礎(chǔ)上導(dǎo)致氣血逆亂,運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,從而使得筋脈失養(yǎng),拘攣不利,最終引起風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)。由此而言,肝風(fēng)病因病機(jī)的本質(zhì)在于瘀血的形成。

葉天士云：“血液傷極, 內(nèi)風(fēng)掀津”，肝藏血，體陰而用陽(yáng)，陰血不足，陰不制陽(yáng)，筋脈失養(yǎng)，以致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)點(diǎn)頭、搖頭、伸頸、眨眼、皺鼻、搖臂、擺手、握拳等癥；瘀血為病，則內(nèi)擾五臟六腑，外竄筋脈皮肉，四肢百骸，無(wú)處不到，故抽動(dòng)癥可見多部位抽動(dòng)。

2 活血熄風(fēng)法

由于瘀血生風(fēng)與肝郁生風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)和血虛生風(fēng)等關(guān)系密切, 其病機(jī)既可相兼并存，又可相互轉(zhuǎn)化。因此，在治療肝風(fēng)證時(shí), 合理的運(yùn)用“活血熄風(fēng)法”，可大大加強(qiáng)其治療作用, 提高其治療效果。

漢代以前關(guān)于“活血熄風(fēng)法”的記載較少。孫思邈在《備急千金要方》 中說(shuō):“三石澤蘭丸治虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用以通血脈，熄肝風(fēng)”。此后，用活血化瘀法治療內(nèi)風(fēng)證受到歷代醫(yī)家的重視 ,如南宋·陳自明在《婦人良方》中云：“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也”，明代孫一奎在《赤水玄珠全集·中風(fēng)門》中曰:“治風(fēng)之法,初得病即當(dāng)順氣，及日久即當(dāng)活血，此萬(wàn)古不易之理”，清代張錫純?cè)陂L(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出“血活風(fēng)自去”的理念。

其中“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”流傳甚廣，所謂血行，不僅僅指血液暢行，而是指針對(duì)病因，采取虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，熱則清之的原則，使血液恢復(fù)正常的生理功能后，能順利地輸布于全身四肢百骸、以濡養(yǎng)筋脈諸竅，從而達(dá)到不治風(fēng)而風(fēng)自熄的目的。歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步挖掘此話內(nèi)部深意，使之成為治療多種風(fēng)證的治療大法。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生，盡管病因各異，但因血液受病，均不同程度地出現(xiàn)了血液運(yùn)行不暢之病理變化。因而治療之時(shí)，消除各種病因，以使血病得愈，就是使血行流暢，風(fēng)病便能不治而愈。

馬丙祥教授認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，臟腑功能失調(diào)為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)，風(fēng)火痰瘀有著密不可分地關(guān)系，因此，“但見一癥便是，不必悉具”，無(wú)論哪種證型，在治療上均可加用活血化瘀藥，使血脈通利，血行風(fēng)滅，抽動(dòng)乃止。兒童抽動(dòng)障礙反復(fù)發(fā)作時(shí)，單從平肝、熄風(fēng)論治，難以達(dá)到治療的目的，如若加入活血化瘀之品，既可血活氣行，濡養(yǎng)肝體，達(dá)到“止動(dòng)”的目的，又可加快恢復(fù)，縮短療程，減少反復(fù)。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在肺失宣肅、脾虛肝亢、肺熱肝亢三類證型的臨床治療過(guò)程中，適量加入活血化瘀之品，均可起到疏通血脈、風(fēng)消動(dòng)止的作用，如因外感風(fēng)邪引起的抽動(dòng)多選用防風(fēng)、川芎以祛風(fēng)養(yǎng)血；因脾虛肝亢引起的抽動(dòng)多采用丹參、當(dāng)歸以活血養(yǎng)血、通利血脈；因痰熱互結(jié)引起的抽動(dòng)多選擇川芎、赤芍以清熱活血。

3 病案舉例

陶某某，男，12歲,2019年1月15日初診。主訴：眨眼、聳肩、喉中發(fā)聲1年余?，F(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)眨眼、聳肩、喉中發(fā)聲，后至周口某醫(yī)院檢查腦電圖、頭顱MRI均無(wú)異常，診斷為“抽動(dòng)障礙”，予安神丸、可樂(lè)定貼、多種維生素等治療，療效欠佳，后反復(fù)發(fā)作，遂來(lái)我院求診?？滔掳Y見：患兒眨眼明顯，偶爾聳肩、喉中發(fā)聲，鼻塞流涕，注意力不集中，多動(dòng)，脾氣急躁，納差，眠可，二便調(diào)。中醫(yī)望聞切診：表情自然，面色萎黃，精神可，形體消瘦，動(dòng)靜姿態(tài)，語(yǔ)聲清，無(wú)異常氣味，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緩。馬丙祥教授仔細(xì)詢問(wèn)病史主癥，結(jié)合舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緩的舌脈特點(diǎn)，中醫(yī)診斷：肝風(fēng)證。辨證：脾虛肝亢，風(fēng)邪外感。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙。治法予以健脾疏肝，兼顧養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)。給予自擬方疏肝理脾方加減。處方：柴胡10 g，炒白芍30 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，木賊10 g，白蒺藜20 g，茯苓30 g，炒蒼術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，炒當(dāng)歸10 g，丹參20 g，蟬蛻10 g，全蝎6 g，葛根18 g和天麻10 g。7劑，水煎服，1日1劑，分3次，每次100 mL。并囑家長(zhǎng)為患兒提供輕松愉悅的家庭環(huán)境；監(jiān)督患兒減少接觸零食、電視、手機(jī)、電腦；適當(dāng)鍛煉，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力。

二診：2019年1月22日，患者抽動(dòng)較前減輕，脾氣急躁，納差，眠不安。原方去蒼術(shù)、防風(fēng)加神曲10 g,珍珠母9 g以甘溫健脾、鎮(zhèn)驚安神，再予14劑。

三診：2019年2月12日，患兒抽動(dòng)癥狀基本控制，考慮本病易反復(fù)，再予14劑鞏固治療，后隨訪未再有復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):該患兒平素脾氣急躁，伴眨眼、聳肩、喉中發(fā)聲抽動(dòng)癥狀，舌質(zhì)淡，苔白，脈浮緩。本病外責(zé)之于外邪侵襲，以風(fēng)邪為主，內(nèi)責(zé)之于脾虛肝旺，土虛木乘。小兒感受外邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，外風(fēng)以引動(dòng)內(nèi)風(fēng)?；純浩剿厍榫w不暢，加之食欲不佳，氣機(jī)失調(diào)，脾失健運(yùn)，局部脈絡(luò)血行不暢，故見局部定位反復(fù)抽動(dòng)。故予疏肝健脾、活血養(yǎng)血通絡(luò)。予自擬方疏肝健脾方加減，方藥以四逆散平調(diào)肝脾。天麻通血脈開竅;防風(fēng)、蟬蛻、全蝎通絡(luò)熄風(fēng)；川芎、當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，且川芎上行，有引經(jīng)藥之意；聳肩予葛根升清解?。缓碇邪l(fā)聲予茯苓、蒼術(shù)健脾燥濕，減輕抽動(dòng)；眨眼予木賊、白蒺藜首診即效。二診、三診鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。首診見效，二診、三診加神曲健脾和胃，改善脾胃運(yùn)化功能，珍珠母鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽(yáng)。鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。本案治療兼顧肺脾肝各臟，考慮風(fēng)、痰、瘀各邪，祛邪的同時(shí)兼顧調(diào)理體質(zhì)，療效確切。

4 結(jié)語(yǔ)

兒童抽動(dòng)障礙是目前發(fā)病率逐年上升的兒童常見病之一，該病療程長(zhǎng)，極易復(fù)發(fā)。迄今為止，關(guān)于兒童抽動(dòng)障礙的治療尚無(wú)突破性進(jìn)展。馬丙祥教授認(rèn)為，本病主要表現(xiàn)在肝，由肝血運(yùn)行失常，肝失所養(yǎng)所致。氣血運(yùn)行不暢，血滯為瘀，瘀血滯氣，氣機(jī)郁結(jié)，陰虧血少，筋脈失養(yǎng)，則 “內(nèi)風(fēng)”作崇，抽動(dòng)乃發(fā)。且瘀滯不通、氣血虧虛導(dǎo)致病程遷延、反復(fù)不愈。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。治療遵“活血熄風(fēng)”法，除平肝熄風(fēng)、健脾祛濕外兼顧調(diào)暢氣機(jī)、活血養(yǎng)血通絡(luò)之品，可取得顯著療效。