赫書宏，李崖雪，畢秋穎，劉瀟*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

慢性腰肌勞損[1-2](Chronic lumbar muscle strain, CLMS)是臨床常見病、多發(fā)病，以腰骶部疼痛、功能障礙和植物神經(jīng)功能紊亂為主要臨床表現(xiàn)，病程長、易復(fù)發(fā)、遷延難愈[3]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人們生活水平逐步提高,電子科技產(chǎn)品被廣泛使用,其發(fā)病率隨之上升[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。消炎止痛為西醫(yī)治療的主要方法，雖然能夠在一定程度上緩解疼痛癥狀，起效快, 但副作用較多，且遠(yuǎn)期療效不甚理想[5]，具有依賴性，難以從根本上治愈。針灸治療慢性腰肌勞損在很多臨床治療中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢[6]。既往有研究顯示，在針灸的基礎(chǔ)上，運(yùn)用燒山火手法治療寒濕型腰肌勞損具有較好療效，但樣本量小，缺乏更加系統(tǒng)和全面的臨床研究。本研究采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法對燒山火手法治療寒濕型慢性腰肌勞損的臨床療效進(jìn)行評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自于2017年3月—2018年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸二科門診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的寒濕型慢性腰肌勞損患者 200 例，其中男112例，女88例，按隨機(jī)數(shù)字表編號并放入不透光信封，按1∶1的比例將患者隨機(jī)分為治療組(燒山火手法)100例，對照組(西藥封閉法)100例。治療組男55例，女45例；年齡33～70(48. 9±12. 8)歲；病程3～36(5.64±2.32)個(gè)月。對照組男57例，女43例；年齡36～68(47. 2±11. 9)歲；病程 2～34(4.69±2.65)個(gè)月。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 慢性腰肌勞損診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。1)長期慢性腰痛或腰扭傷史，并屢次發(fā)作；2)一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸、隱痛、灼痛，時(shí)而減輕，時(shí)而加重，經(jīng)久不愈，勞累、久坐、受涼后加重，休息后減輕；3)骶棘肌輕度壓痛，腰部活動(dòng)受限，腿部活動(dòng)一般無明顯障礙。

1.2.2 寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[7]，腰部冷痛重著，纏綿難愈，得溫痛減，轉(zhuǎn)側(cè)費(fèi)力，靜臥不減，陰雨天加重，舌苔白膩，脈沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合慢性腰肌勞損的診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒濕證辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)病程超過3個(gè)月；3)年齡30～70 歲；4)腰痛VAS評分2～8分；5)治療方法取得患者的知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)腰椎間盤突出癥，腰3橫突綜合征，腰椎滑脫；2)腰部外傷史、脊柱外科手術(shù)史者；3)對本研究中西藥成份過敏者；4)合并內(nèi)臟系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神障礙，腫瘤患者；5)在4周內(nèi)采用過同類西藥或相似針灸補(bǔ)益手法者；6)懷孕、妊娠期及哺乳期婦女；7)女性患有盆腔炎性疾病而引發(fā)腰痛患者；8)男性患有前列腺疾病而引發(fā)腰痛患者。

1.5 剔除及脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

1)依從性差, 不能積極配合治療者；2)未完成整個(gè)治療周期而提前退出者； 3)治療過程中接受其他治療方法者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組

給予該組患者常規(guī)針灸基礎(chǔ)上采用燒山火手法。選用安迪牌0.35 mm×40 mm毫針及0.35 mm×75 mm毫針治療。

取穴：主穴：大腸俞、腰陽關(guān)、委中、阿是穴；配穴：腰部夾脊穴、腎俞、環(huán)跳、次髎、承山、昆侖。其中大腸俞、腰陽關(guān)、委中、環(huán)跳采用燒山火手法，其余腧穴采用平補(bǔ)平瀉手法。

操作：囑患者俯臥位，針具及局部皮膚使用75%乙醇消毒。腧穴進(jìn)針采用直刺方法，環(huán)跳穴選用0.35 mm×75 mm 毫針進(jìn)針60 mm，其余腧穴進(jìn)針30 mm。囑患者放松身心，勻速呼吸。根據(jù)針刺穴位深度，由淺至深將其均勻分為天、地、人三部，醫(yī)者以左手拇指按揉穴周肌肉,待患者呼氣時(shí)緩慢將針刺入腧穴內(nèi)并體會(huì)指下經(jīng)氣感應(yīng)。醫(yī)者右手拇指向前，示指向后緩慢捻動(dòng)針體，由淺入深依次由天部、地部、人部每部各捻轉(zhuǎn)9數(shù)，完成后退至淺層，為一度,稱為燒山火補(bǔ)法[8],如此反復(fù)操作3～5度，若患者針下無熱感，繼續(xù)以上操作，若患者反映針下有脹、熱感時(shí)停止操作，在患者呼氣時(shí)將針按至深部留針30 min，待患者吸氣時(shí)迅速起針。每日1次，10日為1個(gè)療程，2個(gè)療程后進(jìn)行療效評定。治療結(jié)束后隨訪 1 個(gè)月，再次觀察療效評定。

1.6.2 對照組

單純西藥封閉治療,給予醋酸潑尼松龍注射液2 mL和2%普魯卡因5 mL,混合備用?；颊呷「┡P位, 選取大腸俞、腰陽關(guān)、委中、環(huán)跳, 常規(guī)酒精消毒, 用10 mL注射器，針尖從所選穴位緩慢刺入1.5 cm，推入藥液, 待針刺穴位有酸、脹感并確定回抽無血后，每穴緩慢注入混合液1 mL, 注射完畢后迅速拔出注射器，使用消毒棉球壓迫針眼1 min。每2日注射1次,連續(xù)注射10日為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.7 觀察指標(biāo)與方法

采用疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)作為慢性腰肌勞損的臨床療效評價(jià)指標(biāo)。并選取4名不參與治療的醫(yī)務(wù)人員，分別在治療前、治療后和治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

1.7.1 視覺模擬評分法(VAS)

采用此種方法對治療前后的疼痛程度進(jìn)行直觀評價(jià)。評分方法中，0分提示無痛，10分提示難以忍受的最高強(qiáng)度疼痛，患者根據(jù)自己疼痛程度感受來測評。0～3分：疼痛較輕，休息后可自行緩解，基本不影響日常生活；4～7分：疼痛影響睡眠，可以忍耐；8～10分：疼痛劇烈，無法忍受，難以進(jìn)行正常生活。分別在治療前、治療后和治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)對VAS進(jìn)行評價(jià)。

1.7.2 Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)(ODI)評分表

ODI評分表包括10個(gè)問題：疼痛的程度、日常生活自理能力(洗漱、穿脫衣服等活動(dòng))、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游，每個(gè)問題6個(gè)答案選項(xiàng)，分值最低0分(表示無疼痛或功能障礙)，最高5分(表示疼痛無法忍受及功能障礙)，分值越高，疼痛等級越重，功能障礙越明顯。評分最高分為50分，于治療前、治療后和治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪依次填寫。

ODI評分=實(shí)際評分/(5×回答的問題數(shù))×100%

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中軟組織損傷的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：腰部疼痛癥狀及僵化感基本消失，腰部活動(dòng)自如，VAS評分減少≥95%；顯效：腰部疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，稍有僵化感，腰部活動(dòng)基本正常，VAS評分減少≥70%，<95%；有效：腰部疼痛癥狀及僵化感有所減輕，腰部活動(dòng)及功能狀態(tài)改善，疼痛不顯，VAS評分減少≥30%，<70%；無效：腰部疼痛癥狀無改變，VAS評分減少<30%。

VAS評分減少(%)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05) ， 說明兩種治療方法對于緩解患者的疼痛均有效。在治療后兩組患者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明對照組在短期內(nèi)對疼痛的改善優(yōu)于治療組。在治療結(jié)束后1個(gè)月兩組患者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在遠(yuǎn)期療效上治療組效果更佳。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較

兩組患者治療后ODI明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明兩種治療方法均可緩解患者的臨床癥狀。在治療后兩組患者組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明對照組在短時(shí)間內(nèi)效果優(yōu)于治療組。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后ODI評分比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組和對照組在治療后總有效率分別為68%和85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明對照組療效優(yōu)于治療組。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)發(fā)率比較

在治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)率分別為21%和68%，說明在遠(yuǎn)期療效中治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=55.8，P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)發(fā)率比較

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

慢性腰肌勞損屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹癥”范疇，是一種慢性勞損性疾病[10],主要是由于患者腰骶部軟組織長期受累所導(dǎo)致的慢性積累性勞損，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物不斷刺激局部導(dǎo)致無菌性炎癥，日久不愈所致的腰骶部彌漫性疼痛[11]。病機(jī)為腰部持久性勞累，導(dǎo)致氣血瘀阻，風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)脈不通，氣血運(yùn)行不暢，無以濡養(yǎng)肌肉筋骨，不榮則痛，從而導(dǎo)致腰痛。目前，西醫(yī)對于慢性腰肌勞損的治療，僅限于對癥治療，雖取得一定的療效，但也只能緩解其癥狀，由于該病極易反復(fù)發(fā)作，長期應(yīng)用西藥治療易產(chǎn)生依賴性和耐藥性，少數(shù)患者可產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者難以耐受[12-13]。

針刺為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療手段之一，具有疏通筋脈之功效。腰為腎之府，督脈并于脊里，腎附其兩旁，膀胱經(jīng)挾脊絡(luò)腎，故腰痛與腎和膀胱的關(guān)系最為密切，足太陽經(jīng)、足少陰經(jīng)和督脈穴為針刺選穴的主要經(jīng)脈，通過持續(xù)的針刺刺激，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)和止痛的效果[14]。其中腰夾脊穴、阿是穴、大腸俞對能夠有效疏通腰部氣血；腎俞可滋補(bǔ)肝腎；委中乃四總穴之一，“腰背委中求”，循經(jīng)遠(yuǎn)取委中穴可疏通膀胱經(jīng)經(jīng)氣， 對腰背疼痛具有良好的效果；腰陽關(guān)疏通督脈，溫里通陽，可祛寒除濕、舒筋活絡(luò)[15]；以上腧穴相配合，起到疏通氣血，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，散寒通絡(luò)的作用，可達(dá)到“通則不痛”的效果[16]。改善全身氣血循環(huán)，放松肌肉緊張狀態(tài)，以恢復(fù)腰部功能[17]。

目前臨床上對慢性腰肌勞損的治療方法停留在針灸療法的“通”法上，對疾病治療的認(rèn)識上具有一定的局限性，注重祛寒通絡(luò)以治其標(biāo)，而忽視患者自身陽氣虛衰，無力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，無法達(dá)到溫經(jīng)通脈、濡養(yǎng)筋骨這一機(jī)理。本病應(yīng)在治標(biāo)的基礎(chǔ)上重視治其本，而燒山火手法較好的運(yùn)用這一機(jī)理，“溫補(bǔ)”與“通絡(luò)”并施，以提高患者自身免疫力，減少其復(fù)發(fā)率為目的，以維持長期治療效果，使其療效得到最大程度的發(fā)揮。從整體出發(fā)，對人體全身氣血功能狀態(tài)進(jìn)行綜合調(diào)理，達(dá)到“未病先防和既病防變”的目的。

燒山火為針刺復(fù)式補(bǔ)法的一種，廣泛用于各種寒性及虛損性類疾病，《素問·針解》中提及其起源：“刺虛則實(shí)之者，針下熱也，氣實(shí)乃熱也”，《金針賦》中首次記載其操作方法：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)”。其精髓秉持《難經(jīng)》：“當(dāng)補(bǔ)之時(shí)，從衛(wèi)取氣”的思想，《醫(yī)學(xué)入門》解釋為:“補(bǔ)則從衛(wèi)取氣，宜輕淺而針，從其衛(wèi)氣隨之于后，而濟(jì)益其虛也?！逼湫?yīng)以針下產(chǎn)生熱感為準(zhǔn)[18]。楊繼洲認(rèn)為：“夫?qū)嵳撸?氣入也……以陽生于外，故入?！闭f明要從外部引陽入內(nèi)，將天部所生的陽氣逐層引入地部， 直達(dá)病變部位，陽氣自回， 熱感自生，經(jīng)氣感應(yīng)，氣血運(yùn)行通暢，筋脈調(diào)和，從而達(dá)到熱盈肌腠的目的。燒山火手法在操作過程中可配合呼吸補(bǔ)瀉法中的補(bǔ)法，對于冷痹頑麻、虛寒性疾病顯示出較為突出的治療效果[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過燒山火手法治療后VAS評分、ODI指數(shù)較治療前均明顯下降，在治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪時(shí)，治療組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，說明燒山火復(fù)手法能有效改善患者的腰腿部疼痛狀態(tài)，且在遠(yuǎn)期療效和減少復(fù)發(fā)率方面具有一定的優(yōu)勢，提高了臨床操作的可行性，在某種程度上降低患者痛苦，更容易被接受。由于本研究受一定時(shí)間和條件的制約，樣本量小，隨訪時(shí)間較短，今后可進(jìn)一步開展多中心、大樣本、長隨訪的隨機(jī)對照研究，為證實(shí)其有效性提供更精確、可靠的數(shù)據(jù)支持。