劉曉琦

(山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024)

2型糖尿病是一組由體內(nèi)胰島素分泌不能滿足正常人體需要或胰島素不能正常起作用引起的以糖代謝異常為主要特點(diǎn)的代謝性綜合征。我國成人糖尿病患病率逐年升高,尤其是老年人,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文結(jié)合各家學(xué)說從理論研究及中醫(yī)藥治療等方面對2型糖尿病從肝脾論治的現(xiàn)狀和近代研究進(jìn)展情況展開論述。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 從肝論治理論基礎(chǔ)

(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論 肝主疏泄,喜條達(dá)而惡抑郁,其氣通而不滯,散則不郁。各臟腑之氣的運(yùn)動協(xié)調(diào)均依賴于肝氣的疏泄功能發(fā)揮得當(dāng)?，F(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快、工作壓力大易致肝氣不疏、肝郁氣滯。情志失調(diào),肝失疏泄,肝郁化火,陰傷燥熱,上刑肺金,中傷脾胃,下灼腎水,發(fā)為消渴。《丹溪心法》中有以疏肝行氣之順氣散醫(yī)治消渴病的記錄,揭示了肝郁在消渴病病因和作用機(jī)制中的作用,已有研究發(fā)現(xiàn)用逍遙散等疏肝之法在治療糖尿病上頗有效果[1]。《臨證指南醫(yī)案》指出：“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病?！薄锻馀_秘要》中有消渴患者“悲哀憔悴,傷也”的記錄,說明精神原因會引發(fā)糖尿病或加重病情。

(2)當(dāng)代學(xué)者的認(rèn)識 消渴病的病因病機(jī)復(fù)雜。王磊等[2]認(rèn)為消渴的基本病機(jī)是肝失疏泄,所以治療糖尿病時(shí)應(yīng)從調(diào)肝疏肝出發(fā),調(diào)和氣血陰陽,生活中應(yīng)調(diào)暢情志,使肝氣條達(dá),氣血調(diào)和。翁小容[3]研究發(fā)現(xiàn),單從生物醫(yī)學(xué)角度治療糖尿病效不佳,須在藥物治療的同時(shí)重視消除來自外界的不良刺激,通過歸納中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)思想及臨床經(jīng)驗(yàn),提出糖尿病治療要從肝論治,可從疏肝清肝、柔肝養(yǎng)肝等方面來整體調(diào)整。KONTOANGELOS K[4]研究結(jié)果顯示,有抑郁癥狀的2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白均處于不穩(wěn)定水平。盧偉等[5]認(rèn)為糖尿病合并抑郁癥的患者病機(jī)主要是肝氣郁結(jié),可用柴胡疏肝散解郁安神。劉劍等[6]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā),認(rèn)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中肝調(diào)暢氣機(jī)、藏血和疏泄等功能,對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝臟參與人體物質(zhì)代謝、脂肪與蛋白質(zhì)的消化吸收及轉(zhuǎn)化合成和維持血糖平衡的作用,肝功能損傷可導(dǎo)致肝糖輸出增加,使機(jī)體代謝異常,而致血糖升高。消渴病發(fā)展的重要誘因是情志失調(diào),臨床可見多數(shù)患者長時(shí)間受精神環(huán)境因素影響,患病后會出現(xiàn)憂慮、恐懼、抑郁等肝失疏泄的表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)情緒變化會影響胰島素的分泌,人在煩躁時(shí)血胰島素含量減少,人處于憂郁狀態(tài)下需要胰島素的量會增多,相反,當(dāng)這種情緒消失后,癥狀減輕,需要胰島素的量也相應(yīng)減少。

1.2 從脾論治理論基礎(chǔ)

(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論 脾為后天之本,主運(yùn)化水谷,脾運(yùn)化功能正常,則水谷和津液能正常吸收并輸送到全身器官,飲食不節(jié)或脾氣虛損會導(dǎo)致脾運(yùn)化失常,易發(fā)為消渴?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸胺蛭逦度肟?藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者,令人內(nèi)熱;甘者,令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！薄秱浼鼻Ы鹨健诽岬剑骸胺卜e久飲酒,未有不成消渴?！闭J(rèn)為攝入過量肥甘和煙酒之品會傷及脾胃,而致消渴病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脾和水津關(guān)系密切,水和津液從口進(jìn)入胃后到達(dá)脾,脾發(fā)揮布散精氣津液的作用,滋養(yǎng)各臟腑,脾的轉(zhuǎn)輸功能正常,肺的津液充足則燥渴自止。

(2)當(dāng)代學(xué)者的認(rèn)識 翟永杰等[7]認(rèn)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的脾概括了消化系統(tǒng)的功能,包含胰腺在內(nèi),胰腺分泌多種消化酶,將食物中的營養(yǎng)成分分解成小分子后被機(jī)體吸收,對應(yīng)“脾主化生精微”的功能;而胰腺分泌的激素參與了人體物質(zhì)代謝及水液代謝的過程,對應(yīng)“脾主運(yùn)達(dá)升清”的功能。王藝飛等[8]發(fā)現(xiàn)脾癉對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病前期即糖調(diào)節(jié)受損,認(rèn)為其病因?yàn)楹筇焓юB(yǎng)、飲食不節(jié)等導(dǎo)致脾虛熱郁,最終導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),線粒體功能不正常會引起糖尿病和胰島素抵抗,細(xì)胞外養(yǎng)分過多會通過激活mTOR信號的傳導(dǎo)路徑來阻擋胰島素的信號傳遞,最終使葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙,從而引發(fā)糖尿病[9]。糖尿病的產(chǎn)生與發(fā)展和線粒體、能量代謝功能的減退相關(guān),而脾虛主要就是通過能量代謝障礙體現(xiàn)出來的[10]。師林等[11]認(rèn)為線粒體的功能和A MPK信號傳導(dǎo)異常是脾虛患者的主要表現(xiàn)形式,兩者異常可引起糖尿病,提出采用健脾益氣法逐漸恢復(fù)異常的線粒體功能和A MPK-mTOR信號傳遞,從而達(dá)到治療糖尿病的目的,從深層次揭開了糖尿病脾虛證的本質(zhì)。

2 中醫(yī)治療概況

2.1 從肝論治 疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)是治療糖尿病的重要方法。肝失疏泄,可致陰虛、燥熱、血郁、痰濁等病理產(chǎn)物,因此肝失疏泄是糖尿病的始動因素,臨床治療應(yīng)以疏肝為主,結(jié)合清熱、活血、健脾、養(yǎng)腎等治法。根據(jù)肝與糖尿病的關(guān)系,從肝論治需從調(diào)和肝的疏泄功能著手,多從疏肝、清肝、調(diào)肝來辨證施治,如柴胡疏肝,白芍、枸杞養(yǎng)肝,從而恢復(fù)肝的疏泄功能[12]。研究表明,情緒問題與糖尿病互為因果,多數(shù)糖尿病患者有不同程度的抑郁癥狀,其病機(jī)為肝氣郁結(jié),臨床采用柴胡疏肝散疏肝行氣,可有效緩解抑郁癥狀,同時(shí)對患者的血糖、血脂等指標(biāo)也起到了很好的調(diào)節(jié)作用[13]。馮興中[14]常以疏肝理氣為基本治則,采用四逆散治療糖尿病,臨床上每多奏效。王曉敏等[15]研究發(fā)現(xiàn)具有養(yǎng)陰疏肝作用的一貫煎可以有效降低糖尿病大鼠的血糖,其機(jī)制可能與降低白介素-6及提高磷脂酰肌醇-3激酶水平有關(guān)。

2.2 從脾論治 脾虛是糖尿病發(fā)病的重要病機(jī),且貫穿于糖尿病的整個(gè)過程。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“消渴起于中焦”,指明消渴發(fā)病的根本原因,因此在臨證中使用能夠使脾氣上升的藥物,如黃芪加雞內(nèi)金起到斂脾澀精的作用,該治法普遍運(yùn)用于臨床,療效頗佳。黃詠梅[16]將60例糖耐量異?；颊唠S機(jī)分為兩組,對照組予常規(guī)治療,觀察組加用健脾祛濕法,治療8周后觀察組總有效率為90%,明顯高于對照組的73%,且觀察組血糖值明顯低于對照組,結(jié)果表明運(yùn)用健脾祛濕法治療糖耐量異常的糖尿病前期患者,可有效控制血糖水平,從而延緩糖尿病的發(fā)生時(shí)間。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),肥胖的2型糖尿病患者有胰島素抵抗的問題,中醫(yī)理論中肥胖的關(guān)鍵病因是脾虛,也是2型糖尿病的一個(gè)基本病機(jī),因此在臨床實(shí)踐中用健脾益氣法治療,效果甚佳[17]。

2.3 肝脾同治 脾乃氣血生化之源,脾虛消渴日久導(dǎo)致精微不足,氣血生化乏源,久之會影響肝藏血功能。肝血不藏,疏泄失職,精微無法散布四肢百骸、汗毛孔竅,則會加重消渴。故而可見肝脾關(guān)系密不可分且相互影響,肝郁和脾虛互為因果,共同構(gòu)成消渴病的病機(jī),所以疏肝健脾是治療糖尿病的關(guān)鍵治法。有學(xué)者在臨床治療糖尿病時(shí)從肝脾出發(fā),運(yùn)用自擬健脾湯治療效果明顯,發(fā)現(xiàn)此法除了降糖、降脂及改善胰島素抵抗外,還有降酶的作用,能減輕肝臟的脂質(zhì)沉積,改善肝功能[7]。

王國珍等[18]將150位糖耐量減低的患者隨機(jī)分成兩組,對照組予常規(guī)療法,治療組加用自擬健脾理氣祛瘀方治療,結(jié)果表明在糖尿病前期運(yùn)用健脾疏肝理氣法治療可明顯減少胰島素抵抗的發(fā)生,減緩糖尿病發(fā)病。陳波等[19]運(yùn)用莫沙必利合加味小柴胡湯治療糖尿病胃輕癱,臨床療效優(yōu)于單純使用西藥患者,為肝郁脾虛型糖尿病胃輕癱患者的臨床治療提供了新的切入點(diǎn)。龐國明等[20]研究認(rèn)為,在2型糖尿病發(fā)病過程中肝郁脾虛證占很大的比例,用純中藥制劑糖尿康片針對此證型治以疏肝運(yùn)脾,治療后相關(guān)癥狀積分和檢查指標(biāo)都有明顯改善,且毒副作用小,臨床療效顯著。

3 小結(jié)

從肝脾論治消渴病從古至今都有醫(yī)家在不斷的探索研究,在理論基礎(chǔ)和治療等方面均獲得了一定的研究成果,為臨床治療消渴病提供了更加廣闊的思路。但肝郁脾虛之說仍不完全成熟,對消渴病治療的影響還不夠大,仍需要不斷地研究與探索,利用科學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐加以證明,有利于肝脾論治消渴病廣泛地在醫(yī)療實(shí)踐中加以使用。