王嘉麗,羅靜雅,唐興榮

(1.暨南大學中醫(yī)學院,廣東 廣州510630;2.暨南大學附屬江門中醫(yī)院,廣東 江門529000)

急性膽囊炎多因情志不暢、飲食不潔引起肝膽升降失調,氣滯阻滯,郁而化熱。單純的肝膽濕熱證,臨床上常以大柴胡湯或龍膽瀉肝湯清泄肝膽治療。對于正氣虛弱的急性膽囊炎患者,多屬肝郁脾虛體質,起病多為本虛標實,寒熱錯雜,病機為膽熱脾寒。現代社會工作、生活壓力較大,緊張、焦慮等情緒到處可見,這種情志不暢,易引起肝氣郁結,氣機不暢,乙木克己土,則脾氣虛弱。再者現代人經常飲食不潔,喜食生冷,加重脾胃負擔,陽氣耗損,中焦虛寒,木越郁則土越虛,土越虛則木越旺,長期則形成肝郁脾虛體質。在此基礎上,氣機郁滯,郁而化熱,少陽甲木從相火化氣,可引起急性膽囊炎的起病,郁熱越嚴重則癥狀越明顯,郁熱輕則癥狀輕。膽熱困擾少陽經絡,可見胸脅滿;膽熱犯脾土,可見胃腹痛。“邪之所湊,其氣必虛”,邪氣有“欺善怕惡”的特性,而脾胃正是肝膽邪氣最喜侵犯的臟腑,所以對于膽熱脾寒型膽囊炎,胸脅部癥狀沒有胃腹部癥狀明顯。膽熱循經上擾,熱郁耗傷氣津,則見口苦口干,口渴心煩;不嘔則邪氣未傷及胃氣,嘔則胃氣已傷,胃氣上逆。若脾陽虛甚,陽不化氣,水飲內?；蚰憻醾蛞?以致津液不足,可見小便不利。治療時不可用攻伐之法,以防正氣更加虛損,犯虛虛實實之戒,應以和解為法。故治以寒熱并用、正邪兼顧的柴胡桂枝干姜湯加減。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒雜病論》,由柴胡、黃芩、干姜、桂枝、天花粉、牡蠣、炙甘草等組成。柴胡、黃芩同用,能和少陽之邪;天花粉、牡蠣合用,能清熱除煩,生津止渴;干姜溫中以復脾胃之陽;桂枝解表降沖;甘草調和諸藥。該方在臨床上應用廣泛,可用于治療慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性肝炎、甲狀腺功能亢進等疾病?，F列舉2例應用柴胡桂枝干姜湯治療急性膽囊炎的驗案。

病例1.患者,男,52歲。因“反復胸悶痛2年余,加重3 d”于2018年8月15日入院,擬行支架植入術,既往有冠心病、糖尿病病史。16日8∶00左右患者突然出現胸骨柄處及上腹部疼痛,疼痛劇烈,陣發(fā)性,呈絞榨感,痛甚惡心嘔吐,患者煩躁多汗,乏力納差,急查心電圖、肌鈣蛋白等未見明顯異常。予硝酸甘油舌下含服后癥狀未見明顯緩解,予曲馬多、杜冷丁等處理后疼痛可緩解,12∶00后疼痛明顯減輕,當日未再發(fā)作。17日8∶30左右患者上述癥狀再次發(fā)作,考慮心絞痛發(fā)作,予行介入術后患者癥狀未見明顯減輕,急查腹部CT提示膽汁密度稍高,考慮急性膽囊炎,加予抗感染、護胃、利膽、止痛等治療,12∶00后疼痛明顯減輕,當日未再發(fā)作。18—20日患者再次發(fā)作,發(fā)作時間、癥狀、處理及停止發(fā)作時間與昨日相似,20日查超聲提示膽囊息肉樣變、膽囊炎。西醫(yī)考慮為急性膽囊炎,但治療未見明顯改善,給予中醫(yī)治療。癥見患者精神較差,反復上腹痛,疼痛劇烈,疼痛時上腹部拒按,汗多,痛甚惡心嘔吐,口苦口干,患者平素易煩躁動怒、大便稍溏,現大便軟,小便可,舌淡苔黃膩稍厚,脈弦滑。中醫(yī)辨證：膽脹,證屬膽熱脾寒型。予柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡10 g,干姜7 g,天花粉10 g,黃芩片10 g,炙甘草6 g,人參片10 g,法半夏10 g,枳殼10 g,延胡索10 g,白芍8 g,2劑。21日患者未再發(fā)作,訴服藥后諸癥減輕,上腹部脹悶,無疼痛,無惡心嘔吐,胃納好轉,口苦口干減輕,舌淡苔薄黃,脈弦滑。22日患者未再發(fā)作,精神明顯好轉,上腹部無明顯不適,胃納如常,舌淡苔薄白,患者要求出院。

按語：仲景言柴胡桂枝干姜湯治瘧寒多微有熱,或但寒不熱,服1劑如神。該患者發(fā)作如瘧狀,每日一發(fā),但無惡寒發(fā)熱,但發(fā)作有時亦可作為寒熱往來的另一種解讀,患者疼痛發(fā)作時煩躁明顯,為“熱”,不發(fā)作時為“寒”。該患者服藥1劑后癥狀明顯緩解,舌苔黃膩已去大半,知仲景所言非虛。此屬發(fā)作有時的少陽太陰合病,患者舌質淡,平素大便稍溏,乃脾氣虛弱、中焦虛寒之象,且患者平素情緒欠佳,可見長期肝氣升降失調,氣機不暢,辨患者體質屬肝郁脾虛型。發(fā)病時患者以上腹部疼痛、嘔吐、煩躁為主訴,且因準備手術治療,心情更加焦慮,少陽樞機不利,肝氣不疏,膽氣郁滯,郁而化熱,克于脾土,不通而痛,故見上腹部疼痛,患者胸脅疼痛不明顯,故為胸脅滿微結。膽熱犯胃,甲木克戊土,且脾本虛寒,清陽下陷,清陽不升,無以制邪,濁陰不降,胃氣上逆,此“邪高痛下,故使其嘔”,所以患者疼痛劇烈時,出現嘔吐。肝氣不舒,膽熱擾心,則煩躁。口苦、口干為少陽膽熱上擾之癥,舌苔黃膩稍厚、脈弦滑為實熱之象,可見患者為虛實寒熱錯雜之證。故方用柴胡、黃芩疏利肝膽,清膽熱;干姜、甘草溫中祛寒;天花粉清熱生津;嘔吐嚴重者加法半夏止嘔,氣津耗傷者加人參,腹痛嚴重者加枳殼、白芍,取四逆散之意;佐以延胡索理氣止痛。患者無小便不利,且氣津虧虛,去桂枝之氣化作用,脾胃皆虛去牡蠣。整體處方清利肝膽,溫中止嘔,生津止渴。

病例2.患者,男,47歲,于2018年9月4日初診。主訴：慢性胃炎?；颊? d前無明顯誘因突然出現上腹及右胸脅部痛,嘔吐胃內容物多次,于急診對癥處理后癥狀緩解,但仍有上腹部脹痛,惡心欲吐。現查消化系統(tǒng)彩超提示膽囊結石、膽囊炎。癥見：上腹部及右胸脅部脹痛,惡心欲吐,納差,乏力,汗多,煩躁,口苦口干,大便稍溏,小便黃,舌淡苔黃稍厚,脈弦滑。中醫(yī)辨證：膽脹,證屬膽熱脾寒型。予柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡10 g,干姜10 g,天花粉10 g,黃芩片8 g,炙甘草10 g,生姜4 g,煅牡蠣20 g(先煎),人參7 g,法半夏10 g,雞內金10 g,7劑。2018年9月12日復診,患者服藥后癥狀減輕,現無腹痛、惡心嘔吐,間有腹脹,稍乏力,胃納、心情好轉,口苦口干減輕,大便稍溏,小便可,舌淡紅苔薄黃,脈弦細滑。上方去煅牡蠣、生姜,黃芩片改為5 g,續(xù)服7劑,隨訪病愈。

按語：該患者平素情志欠佳,便溏,可知其屬肝郁脾虛體質?；颊哂新晕秆撞∈?且此次發(fā)病較病例1患者病情輕,可知郁熱較輕,虛寒較重,疼痛性質以脹痛為主,脾胃虛寒明顯,故減輕黃芩用量,加重干姜用量?；颊邿o陽不化氣癥狀,故去桂枝;胃氣上逆,嘔吐加半夏、生姜和胃降逆;膽熱傷氣津、嘔吐傷津,加人參益氣生津;加雞內金消石化堅。柴胡桂枝干姜湯為寒熱并用的方劑,寒熱用量的比例是其治療疾病的關鍵,寒藥多則恐傷其脾胃,熱藥多又恐燥熱劫傷肝陰,故需根據其寒熱輕重緩急來決定藥量。

柴胡桂枝干姜湯在臨床上應用廣泛,應用時謹守膽熱脾寒病機。但臨床上常因熱象掩蓋寒象,特別是急性發(fā)作的疾患,如黃厚膩之舌象易掩蓋淡白或淡嫩之舌質,急性發(fā)作且拒按的腹痛易被誤認為腑實證而用瀉法。因此辨證時需謹慎觀察,審辨患者是否有虛象,舌淡、便溏往往是膽熱脾寒證中辨虛寒的關鍵。在審證過程中,病機與癥狀必須經得起反復推敲,條理清晰,否則辨證失誤,易犯虛虛實實之戒。臨床上凡見膽熱、脾虛、津傷之癥可投以問之。膽熱常見口苦口干、心煩、舌苔黃膩或薄黃、脈弦滑等;脾虛常見舌淡、便溏、納差等;津傷常見口渴、嘔吐等。寒熱錯雜型急性膽囊炎,發(fā)病癥狀與膽郁熱程度呈正相關,處方藥量需謹慎,應根據患者癥狀分析其寒熱比重,從而調整寒藥與熱藥的劑量。