楊 潔,韋緒性,李冀南

(河南省安陽市燈塔醫(yī)院,河南 安陽455000)

中醫(yī)在治療急危重癥方面歷史悠久,“下法”是重要的治法之一,通腑法在常見急危重癥中運(yùn)用廣泛。通腑法由瀉下藥為主組方,以大承氣湯為基礎(chǔ)方化裁,具有通導(dǎo)大便、排出積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲等作用。筆者對重癥監(jiān)護(hù)病房中危重患者辨證后使用通腑法治療,收到良好的效果。

1 腦卒中急性期

腦卒中分期診斷：發(fā)病后6 h內(nèi)為超早期;一般發(fā)病后2周左右為急性期[1]。腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。王永炎教授認(rèn)為,中風(fēng)病急性期患者大多會出現(xiàn)便秘、舌紅苔黃膩、脈象弦滑等痰熱腑實(shí)證表現(xiàn)[2]。依據(jù)中醫(yī)辨證分型,中風(fēng)屬痰熱腑實(shí)證者達(dá)74.14%[3],痰瘀交阻、氣機(jī)升降逆亂是其主要病機(jī),腦卒中后由于氣機(jī)壅滯,腸腑傳導(dǎo)不通,加之患者制動,或應(yīng)用脫水劑導(dǎo)致腸燥便秘,從而形成腑實(shí)證[4]。中風(fēng)發(fā)病初期,既要明確本虛的基礎(chǔ),也應(yīng)著眼于標(biāo)實(shí)的現(xiàn)實(shí)[5],以治標(biāo)為首務(wù),瘀血內(nèi)阻,蒙蔽清竅,風(fēng)火交煽,痰熱腑實(shí),證屬實(shí),標(biāo)為急。根據(jù)中風(fēng)發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn),辨證采用通腑法,以星蔞承氣湯化裁。

患者,男,37歲。代主訴：意識障礙3 d?，F(xiàn)病史：3 d前患者因“昏睡、右側(cè)肢體無力2 h”住院。入院后數(shù)小時(shí)漸呈昏迷狀態(tài),磁共振示“小腦、腦干大面積腦梗死”,鼻飼進(jìn)食,家屬訴患者大便3 d未排。發(fā)病前患者曾經(jīng)被診斷為高血壓病、糖尿病,未規(guī)律治療,平素性情急躁,過食肥甘厚味。診見：昏迷狀態(tài),形體肥胖,被動體位,右側(cè)肢體刺激后無躲避,左側(cè)肢體有活動,口臭,舌體胖大,有齒痕,質(zhì)黯,苔白厚膩,脈弦。西醫(yī)診斷：腦梗死,椎基底動脈系統(tǒng)、大動脈粥樣硬化型。中醫(yī)診斷：中風(fēng),中臟腑。辨證：患者素食肥甘厚味,脾失健運(yùn),痰濕不化;性格急躁,氣機(jī)郁結(jié),肝旺克伐脾土,證屬痰濕腑實(shí)。治宜滌痰通腑開竅。方用星蔞承氣湯加減。處方：生大黃12 g(后下),芒硝10 g(沖服),制天南星15 g,全瓜蔞30 g,石菖蒲15 g,桃仁12 g,枳實(shí)10 g,茯苓15 g,郁金12 g。每日1劑,水煎300 mL,分早晚2次鼻飼。

二診：鼻飼3劑后意識好轉(zhuǎn),刺激后有躲避,大便通暢,便稀。后去芒硝,加雞血藤30 g和地龍15 g活血通絡(luò),加川貝母12 g消除喉間痰鳴,守方服用5劑。

三診：患者鼻飼5 d時(shí)意識轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài),能簡單回答問題,肢體如前,出現(xiàn)頻繁呃逆,將鼻飼改為保留灌腸繼續(xù)給藥。操作方法：將上藥加水300 mL煎煮,煮取藥液約150 mL,經(jīng)雙層紗布過濾,使藥液溫度維持在37℃左右。將藥液瓶接一次性輸液器,與一次性吸痰管連接,插入肛門約20 c m,以80滴/分鐘的速度持續(xù)灌入,灌畢輸液器保留10 min后拔出。每日治療1次。患者意識逐漸轉(zhuǎn)清,右側(cè)肢體受刺激后躲避。

按語：張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中談及中風(fēng)云“治此證者以通大便為要務(wù)”,并提出“初服建瓴一兩劑時(shí),可酌加大黃數(shù)錢”。對腦卒中急性期之痰熱腑實(shí)證患者,運(yùn)用瀉下通腑法,具有祛瘀泄熱、醒神開竅等作用,使大便通暢,痰熱下泄,則神志可清,危象可解[6]。兼有嘔血、黑便、舌質(zhì)紫黯等瘀血之象者,加用活血劑;因肝陽暴亢上沖犯腦,情志過極而發(fā)為中風(fēng)者,配合息風(fēng)潛陽泄熱之品;中風(fēng)中臟腑屬閉證者,治以開竅醒神,陰閉則開竅溫通瀉下,陽閉腑實(shí)則辛涼開竅。中風(fēng)中臟腑及中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)伴有吞咽困難的患者,不能口服給藥,可予鼻飼。因顱內(nèi)高壓等原因出現(xiàn)嘔吐或頻繁呃逆的患者,可予保留灌腸。

2 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為主要臨床特征、異常氣道炎癥為主要病理特征的慢性氣道炎癥性疾病[7]。特征性癥狀是慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。急性加重期常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,膿性或黏液膿性痰,可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

慢性阻塞性肺病屬中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇,病情容易反復(fù),疾病發(fā)展至晚期,正氣虧虛,運(yùn)化鼓動無力,痰濁壅盛,故而出現(xiàn)吸不足呼、喘息不止。脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,則見納差食少,便秘腹脹,諸癥叢生?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?！薄端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩疲骸瓣柮髋c太陰為表里?！笨梢姺闻c大腸通過經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)系,從而構(gòu)成臟腑陰陽表里的絡(luò)屬關(guān)系。兩者在生理上相互聯(lián)系,經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬,功能上相互協(xié)調(diào),在病理上相互影響。如《靈樞·四時(shí)氣》曰：“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸?！薄瓣柮髦},起于大指次指之端……下入缺盆,絡(luò)肺,下膈,屬大腸?！奔础胺蚊}絡(luò)大腸上膈,大腸脈絡(luò)肺下膈”。對于肺系或腸系疾病的治療,多采用肺腸同治之法。通腑法在肺系疾病治療中的應(yīng)用為臨床治療肺病拓寬了思路。肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等應(yīng)用承氣湯聯(lián)用止咳平喘藥物每獲良效。

患者,女,70歲。主訴：咳喘10余年,加重3 d?，F(xiàn)病史：患者慢性咳喘病史10余年,反復(fù)發(fā)作,每于冬季加重,間斷因咳嗽、咳痰、氣喘住院治療,平素服藥治療。3 d前因天氣寒冷受涼后出現(xiàn)咳嗽加重,黃痰難出,氣喘胸憋,動則喘甚,納差,腹脹如鼓,大便數(shù)日未解。診見：神情焦慮,喘息,不能平臥,桶狀胸,咳濃痰,雙肺呼吸音弱,呼氣延長,雙肺可聞及干性啰音,腹脹,舌質(zhì)紅,苔黃少津,脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫(yī)診斷：肺脹。辨證為肺氣失宣,痰濁壅肺,腑實(shí)內(nèi)結(jié)。治宜宣肺平喘,止咳化痰,瀉下通便。給予大承氣湯聯(lián)合止咳化痰藥物治療。處方：蜜紫菀15 g,蜜麻黃5 g,苦杏仁12 g,全瓜蔞30 g,制天南星10 g,橘紅12 g,牛蒡子12 g,紫蘇子10 g,萊菔子25 g,生大黃12 g(后下),芒硝3 g(沖服),枳實(shí)9 g,甘草片6 g。每日1劑,水煎取400 mL,分2次溫服。

二診：服藥5 d后腹脹減輕,大便通暢,每日1行,咳嗽明顯好轉(zhuǎn),喘憋緩解。效不更方,守上方再服5劑。

按語：肺與大腸相表里,若大腸氣機(jī)通暢,則利于肺的肅降,對于肺生理功能的恢復(fù)具有重要的作用。病邪在腑,通腑即是祛邪。病邪在臟,通腑則是依靠腑之通路祛邪外出[8]。該患者在化痰平喘基礎(chǔ)上配合瀉下通便,方以止咳化痰、宣肺平喘藥為主,以承氣湯緩下熱結(jié),苦杏仁宣肺氣之痹,大黃逐胃腸之結(jié),為臟腑合治之法,是肺與大腸相表里的具體應(yīng)用。

在慢性阻塞性肺疾病急性加重早期,無論有無便秘,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用具有泄熱通便、活血化瘀功效之大黃粉沖服,患者的治療有效率、排便通暢率等明顯高于單純對癥治療者[9]。重癥疾病往往并發(fā)肺部感染,癥狀有身熱煩渴、汗出、咳嗽氣粗、痰黃帶血、胸悶胸痛、口渴、腹脹便秘、舌紅苔黃、脈滑數(shù),中醫(yī)辨證為痰熱壅肺兼有腑實(shí)者,均可用通腑法治療,充分體現(xiàn)了“肺腸同治”及“肺與大腸相表里”在臨床中的指導(dǎo)作用。研究表明,通腑法治肺病效應(yīng)機(jī)制可能與其改善慢性阻塞性肺疾病患者細(xì)胞因子和炎癥因子有關(guān)[10]。臨床研究顯示,經(jīng)通腑治療后重癥肺炎患者白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白水平均較治療前下降[11]。

3 腸梗阻

腸梗阻是臨床常見的一種急腹癥,同時(shí)也是腹部手術(shù)治療的患者在術(shù)后較常見的一種并發(fā)癥,在所有急腹癥中,該病的發(fā)病率僅次于闌尾炎和膽道疾病[12]。腸梗阻屬于中醫(yī) “腹痛”“關(guān)格”“腸結(jié)”等范疇。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、便閉等癥狀。凡食積、熱結(jié)、寒凝、蟲阻或術(shù)后氣血瘀滯等因素,均可造成腸腑氣機(jī)不利,通降失調(diào),壅塞不通,傳化失職,飲停腸間,致為“腸結(jié)”,出現(xiàn)痛、吐、脹、閉等癥狀。腸梗阻以痞、滿、燥、實(shí)為主證,基本病機(jī)是腑氣不通,腸道痞塞。腸道主受納傳化,以通降下行為順,其功能為“傳而不藏”“實(shí)而不能滿”,胃腸通降功能失調(diào),滯塞不通,發(fā)為本病。故腸梗阻的治療應(yīng)著重疏通腸道,以通里攻下為主,急則治標(biāo),故急下法為腸梗阻的主要治療方法,根據(jù)各兼證,輔以理氣、泄熱、活血、祛瘀、止痛等藥物。大承氣湯能直達(dá)下焦,蕩滌胃腸積滯。

患者,男,52歲。主訴：腹痛、嘔吐、停止排便排氣2 d?，F(xiàn)病史：患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,臍周疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,伴有腸鳴、惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,同時(shí)肛門停止排便排氣。腹部DR提示：中上腹部腸腔內(nèi)充氣,可見多個(gè)液平。診斷為急性完全性腸梗阻。因患者懼怕手術(shù)治療,在ICU觀察。囑患者絕對禁食,實(shí)施胃腸減壓,進(jìn)行全腸外營養(yǎng)支持和藥物治療,同時(shí)請中醫(yī)會診?？淘\：體溫37.1℃,脈搏100次/分鐘,急性痛苦面容,腹部膨隆,腹肌緊張,臍周可見腸型,壓痛,無反跳痛,腸鳴音活躍。舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：腸梗阻。中醫(yī)診斷：腸結(jié),證屬氣滯血瘀熱結(jié)。給予抗炎、支持治療、胃腸減壓及糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)基礎(chǔ)治療,同時(shí)予以通里攻下法治療。治宜理氣通腑,清熱化瘀,方用大承氣湯加味。處方：生大黃40 g(后下),枳殼20 g,厚樸15 g,芒硝20 g(沖服),大腹皮12 g,萊菔子15 g,赤芍12 g,丹參15 g,敗醬草30 g,金錢草30 g,黃芩片30 g。3劑,每日1劑,水煎200 mL,分2次灌腸,藥液溫度控制在37℃左右,保留30～60 min。

二診：用藥2次后患者排出大量糞水和大便,腹痛腹脹明顯減輕,腹部變平變軟,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩轉(zhuǎn)為薄黃膩。將生大黃減至30 g,余藥同前,再予3劑灌腸。同時(shí)囑患者適當(dāng)活動,對腹部進(jìn)行順時(shí)針輕柔按摩,臨床諸癥消失,腸梗阻緩解,痊愈出院。

按語：方中大黃為君,蕩滌腸腑,泄熱通便,瀉下祛瘀?，F(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn),大黃中的番瀉苷具有致瀉作用,還具有抗炎、抗病毒、止血等作用[13];芒硝助大黃泄熱通便,軟堅(jiān)消積;厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯,消痞除脹為輔,共奏瀉下通便、直通腸腑之功。該方作用強(qiáng),易損傷正氣,運(yùn)用時(shí)中病即止,嚴(yán)密觀察病情變化。中藥保留灌腸既減少了胃腸首過效應(yīng),可以使藥物直接在腸黏膜吸收,能充分發(fā)揮中藥的局部治療作用,取效便捷,又避免了大劑攻下、清熱活血之劑損傷胃氣,對體質(zhì)虛弱、嘔吐及服藥困難患者開辟了一種治療途徑[14]。

4 結(jié)語

瀉下劑大都易傷胃氣,應(yīng)用時(shí)宜“見效”即止,年老體弱者應(yīng)慎用或禁用,應(yīng)用時(shí)結(jié)合患者的全身情況和病情合理用藥。素體壯實(shí)者,以重劑治之,以達(dá)通瀉目的;平素氣陰不足者,用藥宜輕,多以大便通暢,溏而不瀉為度。不宜口服或鼻飼給藥者,可選擇保留灌腸,直腸黏膜血液循環(huán)旺盛,吸收能力強(qiáng),既能通腸腑,又能防止峻猛之藥攻伐傷正。

根據(jù)臨床辨證,在《傷寒雜病論》陽明病篇4首承氣湯的基礎(chǔ)上,進(jìn)行辨證加減變化,急性腦血管病、重癥肺炎、膿毒癥、重癥急性胰腺炎、惡性腫瘤等均可應(yīng)用。“通腑法為逐邪而設(shè),勿拘便結(jié)”[15],擴(kuò)展了通腑法的使用范圍。根據(jù)疾病的感邪輕重、病勢緩急與邪正盛衰,適時(shí)正確運(yùn)用通腑法可縮短重癥患者入住ICU時(shí)間,減少治療費(fèi)用,甚至挽救危重患者的生命,降低病死率。