王紅軍,張 磊,王立華

(河南省駐馬店市中醫(yī)院,河南 駐馬店463000)

近年來,因終末期腎臟病而采取腎臟替代治療的患者越來越多,且呈現(xiàn)逐漸增長的趨勢[1],透析及腎移植給社會及患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔。慢性腎衰竭的病程不可逆轉(zhuǎn),且逐步加重,對于慢性腎衰竭,西醫(yī)治療在早期和中期尚無特別有效的方法,而中醫(yī)中藥治療則突顯其優(yōu)勢[2]。筆者在臨證治療慢性腎衰竭早中期患者時多采用七味白術(shù)散加減,臨床療效較好,現(xiàn)簡要闡述運用此方治療慢性腎衰竭的心得。

1 慢性腎衰竭的病因病機

中醫(yī)學中沒有慢性腎衰竭的病名,根據(jù)其發(fā)病的臨床特點,可將其歸屬于“關格”“虛勞”等范疇。慢性腎衰竭多由眩暈、水腫、尿血等疾病發(fā)展而成,起病初期多累及脾腎,隨著病程的進展可累及多臟腑[3]。

慢性腎衰竭為本虛邪實之證,本虛主要為腎虛,邪實主要為濕、熱、瘀、毒等。脾腎是五臟六腑之根本,“脾胃虛損,百病由生”,腎為先天之本,腎之陰陽是機體一身陰陽的根本。故脾腎虧虛、濕瘀阻滯是慢性腎衰竭發(fā)病的主要病機[4]。脾腎虧虛,從而氣血生化乏源。脾司中氣,慢性腎衰竭患者通常會出現(xiàn)脾氣虛的證候,表現(xiàn)為倦怠乏力、少氣懶言、喜靜嗜臥等。脾開竅于口,脾虛濕阻,甚或濕熱內(nèi)蘊,通常慢性腎衰竭患者會出現(xiàn)口中黏膩或口臭、口瘡,舌苔厚膩或黃厚,舌體胖大等。慢性腎衰竭患者由于脾虛或脾熱,則會出現(xiàn)唇白或唇絳或唇裂。脾喜燥惡濕,慢性腎衰竭患者由于脾虛濕阻,則會出現(xiàn)目胞腫脹、腹?jié)M身腫、皮膚黃染、納差、泄瀉等表現(xiàn)。脾主運化,慢性腎衰竭患者中焦運化失司,中陽不足,則會出現(xiàn)食后難化、腹?jié)M納差等表現(xiàn)。脾主肌肉,慢性腎衰竭患者中后期通常會出現(xiàn)肌肉瘦削的表現(xiàn)[5]。腎為水火之臟,水為腎陰,火為命門之火。慢性腎衰竭患者可見腎陰虛、腎陽虛兩種證候表現(xiàn),腎陰虛的主要表現(xiàn)為潮熱盜汗、腰酸膝軟;腎陽虛的主要表現(xiàn)為畏寒肢冷、性欲低下、表情淡漠。腎為作強之官,慢性腎衰竭患者可見腰背酸軟、迷糊健忘的癥狀。脾氣虧虛,統(tǒng)攝失權(quán),腎氣虛損,失于封藏,則體內(nèi)精微物質(zhì)會出現(xiàn)外泄,從而導致尿頻、蛋白尿的發(fā)生。

濕濁瘀血貫穿慢性腎衰竭病程的始終。脾主運化,脾虛則水濕停滯,清濁難分。腎主水液,腎虛則氣化功能失司,從而出現(xiàn)濕濁內(nèi)停。水濕既是致病因素,又是病理產(chǎn)物,不斷損傷機體正氣,使慢性腎衰竭病程不斷進展,可見惡心、腹脹、尿頻、尿少甚或尿閉等癥狀。脾腎虧虛,影響機體氣血溫煦及推動的作用,再加上濕濁阻滯,進而引起機體內(nèi)血行不暢,形成瘀血。

綜上可知,治療慢性腎衰竭時應將補益脾腎放在首位,兼顧清熱利濕,活血化瘀。故選用七味白術(shù)散作為基礎方,根據(jù)病證辨證論治,加減化裁,臨床上獲效理想。

2 方藥解析及加減運用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。”脾腎虧虛、濕瘀阻滯是慢性腎衰竭患者發(fā)病的關鍵,臨證時通常選用七味白術(shù)散加減治療。方中白術(shù)可健脾消谷物,能燥濕實脾土,起到緩脾生津的作用,凡是脾虛之證,白術(shù)均為首選之要藥。人參具有補益五臟、祛除邪氣等功效,與白術(shù)合用,共奏補益脾胃、肺腎之氣的功效。茯苓有培土生金、滲水功效,補而不壅滯,泄瀉而不峻猛,為純良之品,偏走氣分,與木香、藿香共用,達到補氣而不壅滯、行氣而不耗氣之效。木香與具有補益作用的藥物同用則有補的作用,與具有泄瀉作用的藥物為伍則有瀉的作用,助人參、白術(shù)等振奮及補益脾胃之氣。藿香氣味芳香,功善行胃氣,調(diào)暢中焦氣機,且芳香之性又能安和五臟。葛根為治療脾胃虛弱泄瀉的要藥,其性升陽,能鼓舞胃氣,助木香振奮胃氣,助藿香行胃氣、化濕調(diào)中。本方有升有降,有調(diào)有和,補而不壅滯,行而不耗散,可謂組方選藥之精妙。

2.1 急則治標,補益脾腎貫穿始終 慢性腎衰竭患者脾腎虧虛,正氣不足,易感受外邪。治療當以祛邪為先,邪去正方安。外邪不除,邪攻于內(nèi),進一步加重病情。若外感癥狀明顯,當先以疏風、清熱、宣肺為原則,先外后內(nèi)。風邪偏盛,宜在七味白術(shù)散基礎上加薄荷、防風等發(fā)散風邪。若以風寒為主,加用紫蘇、豆豉、麻黃、桂枝等發(fā)散寒邪。若以暑熱夾風為主,加用佩蘭、竹茹、滑石等。清熱多選用金銀花、黃芩、連翹、梔子等清熱燥濕解毒。宣肺多選用前胡、苦杏仁、牛蒡子等宣肺。若熱毒浸淫,當兼以清熱解毒,選用金銀花、敗醬草等。瘀血明顯加丹參、桃仁等,達到活血化瘀的目的。風、濕、熱、毒、瘀邪得除,氣機調(diào)暢,不僅可以消除患者邪實癥狀,而且可以使正氣來復,延緩慢性腎衰竭的進展。

2.2 攻補兼施,善用蟲類藥通絡 慢性腎衰竭進展到后期終末型腎衰竭,小便量少甚至無,濁毒壅滯,選用酒大黃通腑瀉濁,使邪有出路。大黃具有推陳出新、安和五臟的功效,能明顯改善慢性腎衰竭患者高氮質(zhì)血癥,減輕容量負荷,避免心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。同時,酒大黃峻下之力較生大黃緩和,可以避免苦寒之性傷及脾胃。久病及絡,當以蟲類藥搜剔通絡,多選用蜈蚣、全蝎等蟲類藥物,不僅可以祛除潛伏的風痰瘀血邪氣,而且對尿毒癥后期出現(xiàn)的難治性高血壓、頑固性皮膚瘙癢及尿毒癥腦病等都有一定的療效[6]。以七味白術(shù)散補益脾胃之氣,加菟絲子、淫羊藿、山萸肉等補益腎臟,加酒大黃、生何首烏等通腑瀉濁,同時予以蟲類藥物搜剔通絡,祛邪外出,如此攻補兼施,在治療慢性腎衰竭患者時屢獲良效[7]。

3 典型病例

患者,男,42歲,2016年12月3日初診。2年前,患者于體檢時發(fā)現(xiàn)肌酐升高,自述肌酐210μmol/L,平素未規(guī)律就診及治療,5 d前不慎感冒,血生化示：血肌酐380μmol/L,總二氧化碳19.4 mmol/L,胱抑素C 3.21 mg/L,尿素氮11.32 mmol/L,尿酸430μmol/L。尿常規(guī)示：尿蛋白(++),紅細胞128.8個/μL。血常規(guī)示：血紅蛋白112 g/L?？滔掳Y：神疲乏力,面色萎黃,陣發(fā)咳嗽,咳咯黃痰,晨起口苦,腹脹納差,糞質(zhì)稀薄,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈數(shù)。處方：七味白術(shù)散加減。方藥組成：太子參20 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,藿香20 g(后下),木香15 g,葛根20 g,龍膽草6 g,黃芩片15 g,紫菀15 g,桔梗15 g,鮮竹瀝15 g,魚腥草30 g,丹參30 g,甘草片6 g,8劑。每日1劑,水煎,每日3次服用。

2016年12月12日二診。血生化示：血肌酐230μmol/L,胱抑素C 2.34 mg/L,總二氧化碳20.1 mmol/L,尿素氮9.80 mmol/L,尿酸394μmol/L。尿常規(guī)示：尿蛋白(++),紅細胞108.8個/μL?？滔掳Y：面色萎黃,疲倦乏力較前明顯緩解,咳嗽、咳痰消失,仍覺口苦,腹脹緩解,納差好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈數(shù)。根據(jù)效不更方的原則仍以七味白術(shù)散加減。方藥組成：太子參20 g,白茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,木香15 g,葛根20 g,龍膽草6 g,黃芩片15 g,丹參30 g,紅花10 g,金櫻子30 g,芡實20 g,僵蠶20 g,蟬蛻30 g,酒大黃(后下)20 g,16劑。每日1劑,水煎,每日3次服用。

按語：患者初診時外感風熱之邪,當以祛邪為先,同時補益脾氣,固護正氣以祛邪外出?；颊呙嫔S、納差腹脹、糞質(zhì)稀薄,為一派脾胃虛弱之象,予以七味白術(shù)散健脾燥濕,同時予以疏散風熱表邪。二診時,患者外感疾病已愈,針對慢性腎衰竭脾腎虧虛、濕瘀阻滯的病機,予以補益脾腎、清熱活血化瘀,兼以酒大黃通腑泄?jié)?蟲類藥物搜剔入絡?；颊邎猿珠T診治療1年左右,病情穩(wěn)定。

4 討論

《醫(yī)林繩墨》云：“人以脾胃為主,惟在調(diào)和脾胃?！贬t(yī)家指出“治雜病者,宜以脾胃為主”,若臨證時多方不效,可從脾胃論治,予以七味白術(shù)散加減往往會取得不錯的療效。臨床實踐發(fā)現(xiàn),針對慢性腎衰竭早中期患者,采取補益脾胃的治療方法,并根據(jù)患者情況辨證論治,隨癥加減,不但可以改善患者癥狀,還可以延緩腎衰竭病程。