張 影 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014）

1 歷代醫(yī)家關(guān)于中風(fēng)病病因病機(jī)的概述

縱觀醫(yī)學(xué)史，已有很多關(guān)于中風(fēng)病氣機(jī) “升降出入”異常的論述，如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”［3］，真氣出于體內(nèi)，邪氣入于正虛機(jī)體導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生正是氣機(jī)出入異常的結(jié)果；葉天士在《臨證指南醫(yī)案·唐案》云“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動”“肢體緩縱不收者，皆屬陽明氣虛”，認(rèn)為肝腎精血虧損、虛風(fēng)內(nèi)動、氣血上逆及氣血虧虛不能外達(dá)肢體而發(fā)為中風(fēng)［4］的理論亦與氣機(jī)“升降出入”異常密切相關(guān)。后王清任認(rèn)為中風(fēng)本是“虧損元?dú)狻彼?，元?dú)夥植既梭w周身，左右各半，若半身元?dú)馓澨?，無氣則無以運(yùn)動，氣機(jī)出入失衡發(fā)為半身不遂之中風(fēng)，并創(chuàng)立“補(bǔ)陽還五湯”以補(bǔ)氣活血、恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)正常運(yùn)動［5］。追至近代，張伯龍曾指出“中風(fēng)多由水火內(nèi)動，肝風(fēng)上揚(yáng)，血?dú)獠⒆哂谏?，沖擊前后腦氣筋”而致，治宜息風(fēng)養(yǎng)水亦是以調(diào)復(fù)氣機(jī)升降異常為核心［6］。筆者認(rèn)為在臨床辨證論治中風(fēng)病的過程中，若能準(zhǔn)確判斷其氣的升降出入之何者失常，并據(jù)此給予相應(yīng)調(diào)治方法，定可獲效。

2 氣的“升降出入”與中風(fēng)病的發(fā)生

氣是一種活動性很強(qiáng)的精微物質(zhì)，亦是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，能流行全身，無處不到。人體的生命活動就是“氣”的運(yùn)動變化的具體體現(xiàn)［7］，如《素問·六微旨大論》云“升降出入，無器不有”，故而把這種運(yùn)動變化的基本形式概括為“升降出入”［8］。氣的升降是機(jī)體自體內(nèi)氣機(jī)的有序回旋運(yùn)行，其出入是體內(nèi)外之氣相互交接的運(yùn)行。氣血津液的產(chǎn)生、輸布、排泄亦通過氣的升降出入而完成。因此，氣的升降出入是人體進(jìn)行生命活動，維持健康狀態(tài)的根本［9］。當(dāng)機(jī)體這種氣的升降出入的平衡狀態(tài)被打破，氣血津液的異常輸布、運(yùn)行，便產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物伏于體內(nèi)［10］，后若遇誘因引動，阻滯清竅、偏側(cè)肢體便可發(fā)為中風(fēng)。

《素問·調(diào)經(jīng)論》中云“血并于陰，氣并于陽，故為驚狂。血并于陽，氣并于陰，乃為炅中”“血并于上，氣并于下，心煩惋善怒。血并于下，氣并于上，亂而喜忘”［11］。然筆者深思此文并結(jié)合臨床案例后提出：氣本屬陽，陽亦為機(jī)體之外，故有衛(wèi)氣運(yùn)行于體表，護(hù)衛(wèi)周身，而“氣并于陽”則為在內(nèi)之氣離開其本位，并出于外，外出之氣可與衛(wèi)氣相合，致本位相對氣虛、氣實(shí)于外，郁滯之氣無力行血、行津，以致痰瘀互結(jié)，阻于在外之四肢，便出現(xiàn)以肢體麻木、頭暈、昏仆之癥為主的氣出于外，不入于內(nèi)之中風(fēng)?。ㄍ鈱?shí)內(nèi)虛證）；“氣并于陰”則為在外之氣離開本位，入于體內(nèi)，致本位相對氣虛，氣實(shí)于內(nèi)，郁滯之氣不能達(dá)于四末，肢體失于濡養(yǎng)，便出現(xiàn)以肢體乏力，半身不遂、便秘之癥為主的氣入于內(nèi)，不出于外之中風(fēng)?。▋?nèi)實(shí)外虛證）。

人體之上部屬陽，下部屬陰，又清氣走于上，宗氣積于胸中，故當(dāng)出現(xiàn)“氣并于下”之上部之氣離開其本位、降于下部與下部之氣相合，則致上部相對氣虛、氣實(shí)于下，郁滯之氣不能上達(dá)于頭目，清竅失養(yǎng)，便可出現(xiàn)以言語不能、吞咽困難之癥為主的氣降太過、上升不及之中風(fēng)?。ㄉ咸撓聦?shí)證）；“氣并于上”則為在下之氣不安于本位，繼升于上部，與上部之清氣或宗氣等相合，致其本位相對氣虛，氣實(shí)于上，郁滯之氣化火、生風(fēng)、生痰，阻于清竅便可造成以突然昏仆、不省人事之癥為主的氣升太過，下降不及之中風(fēng)?。ㄉ蠈?shí)下虛證）［12］。

3 系統(tǒng)辨證脈學(xué)與中風(fēng)病的診療

脈診作為中醫(yī)四診方法之一，具有客觀性與直觀性的特點(diǎn)，在臨床辨別氣的“升降出入”異常中可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”是齊向華教授在繼承傳統(tǒng)脈學(xué)精髓的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代系統(tǒng)論思想，將中醫(yī)學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和現(xiàn)代物理學(xué)等基本原理融匯所總結(jié)出的現(xiàn)代脈診知識體系。它從脈體、脈壁、脈搏波、血流4個層面將脈象信息劃分為25對脈象要素［13］，多個單一脈象要素所組成的復(fù)合脈象譜既可反映不同機(jī)體的體質(zhì)、個性和心理特點(diǎn)，仍可辨別中風(fēng)病患者的氣的升降出入異常狀態(tài)。

通過運(yùn)用系統(tǒng)辨證脈學(xué)憑脈辨識中風(fēng)病患者的氣機(jī)失衡狀態(tài)，總結(jié)出氣亢（升太過、降不及）狀態(tài)下的脈象特征為上、上強(qiáng)下弱；氣陷（降太過、升不及）狀態(tài)下的脈象特征為下、上弱下強(qiáng)；氣郁（入太過、出不及）狀態(tài)下的脈象特征為斂、郁動、浮、短、澀。氣散（出太過、入不及）狀態(tài)下的脈象特征為弱、散、浮、細(xì)、澀［14-15］。 臨床中若能通過脈象信息綜合評判并改善中風(fēng)病患者的氣的升降出入失衡狀態(tài)，從而改善臟腑功能、氣血津液化生與輸布障礙，減少痰、瘀、風(fēng)、火等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，就能從源頭改善中風(fēng)病患者的氣血逆亂狀態(tài)，干預(yù)中風(fēng)病進(jìn)展，真正實(shí)現(xiàn)未病先防，既病防變。

4 脈案舉隅

患某，男性，60歲，2018年10月6日來診。主訴為言語不利2日。患者自訴昨日因與家人爭吵后突發(fā)言語不利，伴見吞咽困難，意識清晰，肢體活動未見明顯異常。后就診于山東省千佛山醫(yī)院，行顱腦CT等檢查（未見報告），被診斷為“腦梗死”，醫(yī)師建議入院治療，患者及家屬因不明原因拒絕入院且未經(jīng)任何治療?，F(xiàn)為求中醫(yī)診療，遂來山東省中醫(yī)院腦病二科門診就診?；颊攥F(xiàn)癥見：言語不利伴見吞咽困難，口角流涎，全身乏力，偶發(fā)胸悶、頭痛、頭暈，活動后加重，平素情志抑郁，易思慮，納食易嗆咳，眠淺易醒，大便干，小便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄黃（既往體健。查體示四肢肌張力均正常，四肢肌力均為5級）。脈象示左右手：整體下、上弱下強(qiáng)。左寸脈：細(xì)、沉、弱、高不及。左關(guān)脈：浮、粗、強(qiáng)、郁動。左尺脈：下、浮、粗、稀、滑。右寸脈：沉、細(xì)、斂、澀、思動。右關(guān)脈：直、浮、粗、稀、弱、進(jìn)少退多。右尺脈：下、細(xì)、斂、高不及、弱。方選補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30 g，黨參 30 g，白術(shù) 20 g，柴胡 15 g，枳殼 15 g，川芎 15 g，威靈仙 15 g，防風(fēng) 15 g，荊芥 12 g，當(dāng)歸 12 g，桔梗 9 g，紅花12 g，黃柏12 g，甘草6 g。同時給予針刺治療，取穴雙足的太溪穴、太沖穴；給予灸法治療，部位選擇百會穴，施灸方法選擇溫和灸；時間以脈象變化為度。經(jīng)治療后，患者自訴言語不利明顯改善，胸悶、頭暈癥狀消失，視物清晰，情緒好轉(zhuǎn)，觀察脈象：雙手寸脈下、沉、細(xì)、高不及較前改善，雙手關(guān)脈郁動感消失，原初按皮膚覺脈強(qiáng)、重按無力，現(xiàn)變化為重按有力，左手尺脈下、浮改善，右手尺脈細(xì)、斂、高不及改善。

脈案分析：雙手寸脈脈象表示該患者上焦氣虛；雙手關(guān)脈脈象表示患者心理紊亂狀態(tài)為郁悶不舒、肝氣郁滯且表征此患者脾胃虛弱，氣血生化乏源；右手尺脈表明患者心理紊亂狀態(tài)為思慮過度，雙側(cè)尺脈表明此患者并非素體脾胃虛弱，而是肝郁乘脾所致。綜上所述，此患者個性上符合“木型人”特征，平素易情志抑郁，肝氣不舒，肝郁乘脾致脾胃虛弱，氣血生化乏源；平素思慮傷脾，致氣血虧虛，體質(zhì)虛弱，其肝氣不舒，郁而下陷致上焦氣機(jī)不利，發(fā)為中風(fēng)病言語不利、吞咽困難等癥。氣機(jī)升降出入狀態(tài)則評判為降太過、升不及。故治療原則為升提氣機(jī)，方選補(bǔ)中益氣湯加減，加柴胡、枳殼、防風(fēng)、荊芥以疏肝解郁，當(dāng)歸、川芎以行氣活血，桔梗開宣肺氣，威靈仙、紅花通行經(jīng)絡(luò)，佐以黃柏之苦降以防升動太過。配合針刺太溪、太沖穴、灸法以行氣解郁，升提氣機(jī)［16］。

5 結(jié) 語

中風(fēng)病的歷代醫(yī)家論述、病因病機(jī)形式及證候動態(tài)演變特點(diǎn)等都與氣的升降出入異常有潛在的聯(lián)系與規(guī)律，且氣的升降出入正常是人體進(jìn)行生命活動、維持健康狀態(tài)的根本。因此，從氣的升降出入失衡角度探析中風(fēng)病的發(fā)生，建立氣機(jī)與中風(fēng)病的聯(lián)系，全面認(rèn)識以不同臨床表現(xiàn)為主癥的中風(fēng)病的發(fā)生，并通過脈象信息有效識別氣的升降出入異常狀態(tài)，從而確定更加行之有效的根本治則，干預(yù)中風(fēng)病的發(fā)生進(jìn)程，減少中風(fēng)病的發(fā)生。