葉萌源

（南平仁愛醫(yī)院，福建 南平 353000）

肛周膿腫是臨床肛腸科中較為常見的一種疾病，又稱肛管直腸周圍膿腫，屬中醫(yī)肛癰范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是由于肛隱窩細(xì)菌感染，然后經(jīng)肛腺導(dǎo)管擴(kuò)散蔓延至括約肌間隙所導(dǎo)致?；颊邥?huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛，嚴(yán)重地影響患者的日常生活，部分患者還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、食欲減退等全身癥狀，甚至出現(xiàn)菌血癥、膿毒血癥等并發(fā)癥，對患者的身體健康造成威脅[1]，膿腫自然破潰后可形成肛瘺，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。故應(yīng)采取積極治療措施，臨床上以手術(shù)治療為主，相關(guān)研究顯示采用虛掛法 (浮線引流術(shù)) 能夠?qū)崿F(xiàn)一期根治肛周膿腫[2]，本次研究就對此術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)和優(yōu)化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：遴選2013年8月至2017年7月于我院就診治療未破潰的非馬蹄形肛周膿腫病例共計(jì)52例，將其隨機(jī)分為研究組和對照組。對照組26例，男21例，女5例，年齡18～63歲，平均年齡（39.12±5.78）歲；研究組26例，男20例，女6例，年齡17～64歲，平均年齡（40.22±6.15）歲。將兩組病例的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①一般和?？茩z查：三大常規(guī)、生化全套、凝血功能、傳染病6項(xiàng)、心電圖、胸部正位片、肛門視診指診、肛門鏡檢查、膿腫局部彩色多普勒檢查。②術(shù)前接談：向患者及其家屬說明病情、簽訂知情同意書。③術(shù)前禁食6 h，備皮，開塞露灌腸1次。④研究組術(shù)前常規(guī)彩色多普勒定位：探查并在體表標(biāo)識出膿腔（或炎癥）的范圍、內(nèi)口的點(diǎn)位、以及膿腔到體表的距離等技術(shù)參數(shù)。

1.2.2 麻醉方式與體位：兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉與膀胱截石位，以保證麻醉效果和方便操作。

1.2.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理：研究組采用開窗浮線引流術(shù)治療，詳細(xì)內(nèi)容如下：①手術(shù)方式：麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，探查確定內(nèi)口位置和病變范圍，在內(nèi)口相應(yīng)點(diǎn)位的肛緣外側(cè)皮膚做1.5 cm切口作為外口，根據(jù)術(shù)前超聲定位參數(shù)用血管鉗鈍性分離至膿腔，以銀質(zhì)球頭探針伸入膿腔輕柔地探向內(nèi)口，另一食指置入肛門內(nèi)，若探針與肛內(nèi)食指相接觸，則說明探針通過內(nèi)口進(jìn)入腸腔，若探針與肛內(nèi)食指不能相接觸，則探針在組織最菲薄處或膿腔最高位處頂破腸壁制造人工內(nèi)口進(jìn)入腸腔，折彎探針從肛門引出，在探針尾端球頭上縛絲線一根，絲線的另一端系上雙股橡皮筋和一根10號粗絲線，從肛門抽出探針帶出橡皮筋和絲線一端，橡皮筋和粗絲線的兩端分別用絲線結(jié)扎固定，使之松弛懸掛；內(nèi)口周圍的組織用電刀燒灼以達(dá)到清除炎性病變組織和止血目的，若內(nèi)口附近的肛乳頭肥大者予以電刀燒灼，若內(nèi)口附近的肛竇炎癥明顯者，用電刀切開肛竇以利于引流；用小刮匙清理膿腔內(nèi)失活組織，并在距離外口最遠(yuǎn)處膿腔邊緣切開1 cm切口作為引流窗口，如果外口與窗口的距離大于6 cm，則在外口與窗口之間再做第二窗口、膿腔最低處做第三窗口，分別在外口與窗口、第二窗口與第三窗口掛雙股橡皮筋和一根粗絲線，使膿腔的掛線呈“丁”字形便于引流；雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔，手術(shù)結(jié)束；②術(shù)后處理：去枕平臥位6 h，在6 h后改為自由體位；適當(dāng)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，肛門排氣后進(jìn)食；給予抗生素治療2～3 d；在排便后用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴，換藥時(shí)輕柔地拖動(dòng)掛線，用聚維酮碘棉球逐段清洗掛線，術(shù)后7～9 d引流液減少，觸摸膿腔皮膚有緊實(shí)感時(shí)剪去一股橡皮筋；去除一股橡皮筋后換藥時(shí)僅做傷口清洗而不拖動(dòng)掛線，患者可轉(zhuǎn)門診治療；再過3～5 d剪去第二股橡皮筋；去除第二股橡皮筋后再過3 d擠壓引流通道如無分泌物則拆去粗絲線。對照組患者采用常規(guī)切開掛線法手術(shù)進(jìn)行治療，詳細(xì)內(nèi)容如下：①手術(shù)方式：常規(guī)消毒鋪巾，在內(nèi)口相應(yīng)點(diǎn)位的肛緣外側(cè)做放射狀切口，外至膿腔外緣使膿腔完全敞開，以銀質(zhì)球頭探針輕柔的探向內(nèi)口，經(jīng)內(nèi)口（或人工內(nèi)口）從肛門引出探針帶出橡皮筋一端，用絲線結(jié)扎固定橡皮筋使之松緊適度，并預(yù)留一段絲線供緊線時(shí)做牽引之用；電刀切開內(nèi)外口之間的皮膚黏膜；膿腔放置凡士林紗條壓迫止血，手術(shù)結(jié)束；②術(shù)后處理：去枕平臥位，6 h后改為自由體位；適當(dāng)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，肛門排氣后進(jìn)食普食；給予抗生素2～3 d；并且在排便后進(jìn)行1/5000高錳酸鉀溶液坐浴和換藥，術(shù)后5～7 d開始用蝶形膠布固定于臀部皮膚牽拉橡皮筋進(jìn)行緊線，直至完成組織切割后橡皮筋脫落，患者轉(zhuǎn)門診繼續(xù)換藥直至傷口愈合。

1.3 觀察指標(biāo)：對兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后疼痛以及傷口愈合時(shí)間進(jìn)行記錄，比較相關(guān)數(shù)據(jù)和隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 22.0對患者的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組病例住院時(shí)間為（8.36±2.11）d，對照組病例住院時(shí)間為（13.78±5.99）d，t=4.352，P=0.000；術(shù)后疼痛：研究組術(shù)后疼痛逐日減輕，對照組在緊線時(shí)都出現(xiàn)肛門鈍痛、墜痛，有15例影響夜間睡眠；7例在掛線第1天出現(xiàn)排尿困難，調(diào)整掛線張力后上述癥狀減輕和（或）消失；研究組病例傷口愈合時(shí)間為（16.54±4.77）d，對照組病例傷口愈合時(shí)間為（28.97±8.56）d，t=6.468，P=0.000；研究組病例的住院時(shí)間和傷口愈合時(shí)間要明顯小于對照組，術(shù)后疼痛情況也要輕于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組愈合后肛門形態(tài)正常，基本無明顯瘢痕或僅有點(diǎn)狀瘢痕，對照組可見線狀或條索狀瘢痕。兩組均一期根治，經(jīng)術(shù)后6個(gè)月以上門診隨訪、電話及短信隨訪，均無膿腫復(fù)發(fā)、肛門功能失常、并發(fā)肛瘺等并發(fā)癥。

3 討 論

肛周膿腫是臨床肛腸科的常見疾病，絕大部分是由肛竇、肛腺感染蔓延至肛門直腸周圍間隙所引起，膿腫切開引流是最快捷有效的方法，但是有絕大多數(shù)（約70%）會(huì)形成肛瘺[3]，需二次手術(shù)，為適應(yīng)現(xiàn)代人們快節(jié)奏的生活方式，圍繞該病的發(fā)病機(jī)制，經(jīng)過廣大醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者的不斷探索，結(jié)合中西醫(yī)之長處，臨床肛周膿腫一期根治已成為主流術(shù)式。掛線療法是中醫(yī)外科特有的外治方法，具有悠久的歷史，根據(jù)其原理發(fā)展出許多方法和材料，又依據(jù)其是否緊線分為實(shí)掛和虛掛，對于虛掛之線又稱浮線，開窗浮線引流術(shù)一期根治肛周膿腫是對傳統(tǒng)中醫(yī)掛線法的繼承和發(fā)展，“開窗浮線引流術(shù)”中的掛線主要起引流作用，在整個(gè)治療期間掛線而不緊線，避免了緊線給患者帶來的痛苦；又因有了浮線的引流作用，對膿腔僅開窗而不敞開，故減少手術(shù)的創(chuàng)傷而利于術(shù)后愈合，取得滿意的療效。本組病例中均使用雙股橡皮筋再加一根粗絲線掛線，掛線時(shí)有利于引流，拆線時(shí)分次拆除橡皮筋，最后保留一根粗絲線，使膿腔愈合而皮膚切口不至于過早愈合，避免形成假性愈合的隱患。肛周膿腫根治的實(shí)質(zhì)是對原發(fā)病灶的治療，即妥善處理好內(nèi)口，研究組中對內(nèi)口的處理，不論是天然內(nèi)口還是人工內(nèi)口均以電刀燒灼其周圍組織達(dá)到止血和清創(chuàng)作用，內(nèi)口附近的肛竇、肛乳頭視情況做相應(yīng)的處理保證消除原發(fā)病灶，以確保達(dá)到肛周膿腫一期根治。術(shù)后浮線的管理是治療成功的關(guān)鍵，引流液的性質(zhì)和數(shù)量是術(shù)后觀察的關(guān)鍵指標(biāo)，引流出液體是漿液性且數(shù)量逐漸減少，每天的滲出液不浸透兩層紗布，觸診時(shí)皮膚緊實(shí)沒有浮動(dòng)、波動(dòng)感，用鈍頭注射器從窗口注入生理鹽水皮膚不浮起，即可拆除第一股橡皮筋。彩色多普勒檢查在對確定膿腫的部位及內(nèi)口的位置有重要意義且性價(jià)比高，故術(shù)前常規(guī)多普勒檢查和定位。在本次研究中，使用開窗浮線引流術(shù)治療的住院時(shí)間和傷口愈合時(shí)間要更短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后管理簡化。

綜上所述，采用開窗浮線引流術(shù)一期根治肛周膿腫是對傳統(tǒng)中醫(yī)掛線法的傳承和發(fā)展，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、肛門功能保護(hù)好、患者痛苦少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，具有重要的臨床意義，值得推廣使用。