張素萍 鄭 艷 聶 穎 王旭輝 周冰俠

（華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552）

子癇前期是妊娠期間的一種常見病，在全球的發(fā)病率3%～5%[1]。子癇前期是指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓伴隨蛋白尿或各種別的器官或系統(tǒng)的病理改變[2]。在世界上子癇前期也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，早產(chǎn)和相關(guān)新生兒發(fā)病率和病死率升高的一個(gè)主要原因[3]。免疫系統(tǒng)障礙，炎性細(xì)胞因子，抗血管原分子，內(nèi)分泌失調(diào)和環(huán)境因素在子癇前期的發(fā)病中扮演著重要的角色。因此，子癇前期的診斷非常重要。子癇前期中生物標(biāo)記的研究近年來(lái)取得了一些重要的進(jìn)展。其研究主要集中在細(xì)胞因子，內(nèi)皮功能障礙，氧化應(yīng)激標(biāo)志物和血管物質(zhì)間的失衡上，如內(nèi)皮素-1、一氧化氮、TNF-α、IL-1β、Fas/FasL和神經(jīng)激肽B等[4-6]。

1 細(xì)胞因子

對(duì)于子癇前期妊娠婦女的一些研究主要集中在細(xì)胞因子上[7]。細(xì)胞因子被認(rèn)為是內(nèi)皮細(xì)胞特性的主要介質(zhì)[8-9]。許多細(xì)胞因子特別是TNF-α被認(rèn)為和子癇前期的病理機(jī)制有重要的關(guān)系[10-12]。前炎性細(xì)胞因子特別是TNF-α是內(nèi)皮細(xì)胞激活和功能障礙的主要介質(zhì)。由于其內(nèi)皮效果TNF-α在子癇前期的發(fā)病機(jī)制中可能扮演著重要的角色。TNF-α是由母-胎界面幾種細(xì)胞產(chǎn)生的，包括細(xì)胞滋養(yǎng)層[13]，蛻膜NK細(xì)胞和蛻膜巨噬細(xì)胞[14]，表明TNF-α在正常胎盤形成中扮演著重要的正常生理角色。在母-胎界面TNF-α和其他的Th1細(xì)胞因子異常的增加可能促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡增加和隨后破壞性滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)，不完全的母體螺旋動(dòng)脈形成和隨之的胎盤缺氧[15]。在幾項(xiàng)研究中子癇前期的妊娠婦女的TNF-α水平要高于血壓正常的孕婦[16-17]。和正常的孕婦對(duì)照相比，子癇前期母體血清中TNF-α是其2倍[18]。Conrad和Benyo[15]認(rèn)為不適當(dāng)?shù)淖甜B(yǎng)層浸潤(rùn)和生理性的螺旋動(dòng)脈血管重鑄可能刺激細(xì)胞因子如TNF-α等產(chǎn)物增加。TNF-a水平的上升可能在直接或間接程度上影響內(nèi)皮功能紊亂。有一些研究評(píng)價(jià)子癇前期血清TNF-α的預(yù)測(cè)價(jià)值[19-20]。Hamai等[19]報(bào)道11～13周時(shí)循環(huán)TNF-α水平增加的妊娠婦女隨后將發(fā)展為子癇前期。但是，Eneroth等[20]認(rèn)為早期妊娠的子癇前期孕產(chǎn)婦和血壓正常的對(duì)照間循環(huán)TNF-α，IL-10和IL-6濃度沒(méi)有明顯變化。

2 血管生成因子（VEGF、sFlt-1、PlGF）

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一種前血管原蛋白。正常腎小球的發(fā)生依賴位于內(nèi)皮細(xì)胞的足突細(xì)胞衍生的VEGF和其受體Flt1[21]。在動(dòng)物中VEGF基因敲除后由于血管缺陷會(huì)很快死亡[22]。雜合小鼠足突細(xì)胞特異的VEGF-A等位基因可發(fā)展為腎小球內(nèi)皮增生，這是子癇前期腎損害的特點(diǎn)[23]。

胎盤生長(zhǎng)因子（placenta growth factor，PlGF）是一種相關(guān)的前血管原肽。VEGF和PlGF二者均是由胎盤分泌，并且在正常妊娠期間血循環(huán)中高濃度表達(dá)。因?yàn)檠苌墒悄[瘤增長(zhǎng)的中心環(huán)節(jié)，所以抗VEGF治療對(duì)實(shí)體瘤的治療是有效的。貝伐單抗是一種循環(huán)中的VEGF單克隆IgG抗體，被應(yīng)用在腎細(xì)胞癌的治療中，是和蛋白尿和高血壓相關(guān)的[24]。貝伐單抗也和在子癇和高血壓腦病中的可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的發(fā)展相關(guān)[25-26]。在伴和不伴子癇前期的孕婦胎盤組織基因表達(dá)譜中可溶性的Flt1 mRNA表達(dá)上調(diào)，可作為子癇前期病理生理機(jī)制進(jìn)一步調(diào)查中的新的因素[27]?？扇苄缘膕Flt1，也被稱為VEGFR-1，是VEGF受體缺乏跨膜和胞質(zhì)區(qū)域的剪接變體。sFlt1起VEGF和PlGF循環(huán)拮抗劑的功能。子癇前期的孕婦中可觀察到血清中sFlt1濃度的明顯上升，伴隨著游離的PlGF和VEGF濃度的下降。進(jìn)一步假設(shè)sFlt1干涉血管生成，子癇前期血清加入到人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（Human Umbilical Vein Endothelial Cells，HUVEC）后抑制內(nèi)皮血管形成，是一種成功的血管生成模型。血壓正常的婦女的血清允許繼續(xù)的內(nèi)皮血管形成，但是，加入sFlt1后可觀察到抑制現(xiàn)象。最后，在子癇前期血清和HUVEC細(xì)胞加入VEGF和PlGF后可恢復(fù)內(nèi)皮血管形成。孕鼠注射腺病毒載體攜帶的sFlt-1后發(fā)生高血壓和蛋白尿。在這些大鼠中的腎組織揭示了子癇前期腎損害的標(biāo)志物，腎小球內(nèi)皮增生[27]。這項(xiàng)結(jié)果在120個(gè)子癇前期和120個(gè)血壓正常的孕婦臨床病例對(duì)照研究中得到證實(shí)[28]。從該240個(gè)孕婦中得到的血清用于評(píng)價(jià)sFlt-1，游離的PlGF和游離的VEGF，可觀察到妊娠期間可溶性Flt1增加和PlGF減少。這些改變發(fā)生在早期，發(fā)展為子癇前期時(shí)更顯著，進(jìn)一步揭示sFlt1是妊娠期間胎盤分泌的PlGF的循環(huán)拮抗劑，并且它的濃度對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期的進(jìn)展是有用的。這項(xiàng)觀察已經(jīng)被廣泛的研究所證實(shí)[29]。

3 內(nèi)皮因子（Endoglin，Eng）

血管生成因子內(nèi)皮因子是TGF-β1和TGF-β3的內(nèi)皮膜共受體。內(nèi)皮因子缺陷小鼠在妊娠12 d之前由于血管生成缺陷死亡[30]。2006年，Venkatesha等報(bào)道了子癇前期和血壓正常妊娠婦女胎盤的基因表達(dá)圖譜。子癇前期Eng mRNA是正常血壓婦女的4倍。免疫組化染色發(fā)現(xiàn)合體滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)皮因子的表達(dá)。Western blot分析也檢測(cè)到此較短片段的存在，屬于可溶性的內(nèi)皮因子，子癇前期胎盤產(chǎn)生高的濃度，血清中也高。在子癇前期（輕度，重度和HELLP）臨床嚴(yán)重性上循環(huán)的可溶性內(nèi)皮因子按比例增加。sFLT-1注射或者腺病毒載體介導(dǎo)的可溶性內(nèi)皮因子進(jìn)入到妊娠大鼠后誘導(dǎo)高血壓和蛋白尿，二者共同注射誘導(dǎo)更嚴(yán)重的高血壓，蛋白尿和HELLP綜合征。因此當(dāng)和sFlt-1聯(lián)合的時(shí)候可溶性內(nèi)皮因子可能在產(chǎn)生嚴(yán)重子癇前期，誘導(dǎo)HELLP上有協(xié)同效應(yīng)[31]。Levine等論證在最終發(fā)展為子癇前期的婦女循環(huán)可溶性內(nèi)皮因子水平早期程度明顯增加。

4 Fas/FasL系統(tǒng)

妊娠第2～3個(gè)月時(shí)，子宮螺旋動(dòng)脈開始重鑄，即絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿著螺旋小動(dòng)脈侵入蛻膜、肌層及血管，取替螺旋動(dòng)脈中的血管內(nèi)皮細(xì)胞，在血管壁中發(fā)生平滑肌及彈力纖維的降解和破壞。重鑄后的螺旋動(dòng)脈對(duì)妊娠母體的縮血管物質(zhì)反應(yīng)較差，可引起血管管腔增大，血流的阻力以及血液循環(huán)量改變。在一定程度上胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵入以及螺旋動(dòng)脈的重鑄在正常妊娠中發(fā)揮著重要的作用。子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙，是導(dǎo)致病理妊娠如子癇前期的重要原因。由于Fas/FasL系統(tǒng)在子宮螺旋動(dòng)脈成功重鑄發(fā)揮重要作用，因此，該系統(tǒng)已成為近年研究的熱點(diǎn)之一。

正常妊娠過(guò)程中胚泡植入同時(shí)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡增加。Fas/FasL在植入過(guò)程中和植入后發(fā)生局部免疫耐受中起重要作用。表達(dá)FasL的蛻膜細(xì)胞能通過(guò)Fas/FasL引起母-胎界面表達(dá)Fas的白細(xì)胞凋亡，因此促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入而逃避免疫識(shí)別，使胎兒移植物得以存活[32]。

如果被異體抗原激活的Thl細(xì)胞不能通過(guò)Fas/FasL系統(tǒng)活化誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡(aetivationindueedeelldead，AICD)，也就是Fas/FasL介導(dǎo)的AICD效應(yīng)發(fā)生改變，T淋巴細(xì)胞激活就可以使胎盤免疫豁免機(jī)制發(fā)生改變，免疫應(yīng)答反應(yīng)增強(qiáng)誘導(dǎo)胎盤細(xì)胞發(fā)生凋亡，使得滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)破壞，胎盤血管重鑄發(fā)生改變而引起子癇前期的發(fā)生和發(fā)展[33]。

研究表明子癇前期胎盤中的細(xì)胞上Fas/FasL表達(dá)失衡，說(shuō)明子癇前期胎盤細(xì)胞凋亡增加是與Fas/FasL的失衡緊密相關(guān)的[34]。有研究發(fā)現(xiàn)在免疫組化結(jié)果中，子癇前期胎盤絨中的細(xì)胞FasL表達(dá)與正常妊娠相比明顯下降，F(xiàn)as表達(dá)明顯增強(qiáng)。

子癇前期仍然是孕產(chǎn)婦和嬰兒發(fā)病率和病死率高的一個(gè)重要原因。它的發(fā)生率仍有增加且其發(fā)病機(jī)制仍需要不斷研究。尋找子癇前期中尚未被識(shí)別的因子是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，仍需付出不斷的努力。