姚龑茹,汪欣文,2

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

王晞星,主任醫(yī)師,教授,博士生導師,第4批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,享受國務院政府特殊津貼,山西省中醫(yī)藥研究院(山西省中醫(yī)院)院長,國家中醫(yī)藥管理局腸道灌療重點研究室主任。他從事臨床和科研工作40余年,對中西醫(yī)結合防治腫瘤的研究有較深造詣。王晞星教授擅長中西醫(yī)結合治療肺癌、胃癌、食管癌、結直腸癌、腎癌等實體腫瘤及相關并發(fā)癥,對消化道疾病,尤其是胃腸功能性疾病有獨到的治療方法和研究成果。他應用“和法”,結合現(xiàn)代研究成果治療疑難雜癥,療效顯著。

1 中醫(yī)的藥對

藥對是兩味相對固定藥物的配對形式,是歷代醫(yī)家在長期醫(yī)療實踐中總結的用藥經(jīng)驗,是中醫(yī)臨床上常用的組方用藥配伍形式。藥對應用具有一定優(yōu)勢,組成簡單卻具備中藥配伍的基本特征,經(jīng)過臨床應用并被證明行之有效,通過兩藥的配伍組合,從而發(fā)揮協(xié)同及減毒等作用。藥對是聯(lián)系單味中藥與若干方劑之間的紐帶,是許多方劑隱含的規(guī)律性特征與辨證施治內涵體現(xiàn)[1]。

2 中西醫(yī)對癌性腹水的認識

癌性腹水是晚期進展期惡性腫瘤侵襲和轉移的一個突出的臨床表現(xiàn),發(fā)病率較高,且其治療也是臨床棘手的問題。

腹水可歸屬于中醫(yī)“鼓脹”之列,其中癌性腹水占腹水中較大比例[2]。中醫(yī)很早就有關于鼓脹的論述。《黃帝內經(jīng)》中論述：“腹脹,身皆大,大與膚脹等。色蒼黃,腹筋起,此其候也?！盵3]漢·張仲景在《傷寒雜病論》中將痰飲劃分為“痰飲”“懸飲”“溢飲”“支飲”。其中“其平素飲食所化之精津,凝結而不布,則為痰飲;飲水流溢者,水多氣逆,其流于脅下者,則為懸飲”,據(jù)此可把鼓脹歸屬于“懸飲”“痰飲”等范疇。隋·巢元方在《諸病源候論》中首次提出“水蠱”,“此由水毒氣結聚于內,令腹?jié)u大,動搖有聲,常欲飲水,皮膚粗黑,如似腫狀,名水蠱也”。金元時期朱丹溪認為,鼓脹與脾土受損密不可分,《丹溪心法》載：“水谷不化而停為飲者,其病全由脾胃,無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之。”癌性腹水的病機主要為氣滯邪郁-濕熱蘊結-水濕停滯、氣虛邪郁-推動無力-水濕停滯、血瘀邪留-血不利則為水。

西醫(yī)認為癌性腹水的發(fā)生機制非常復雜,是由多種局部和全身因素綜合而成。局部因素包括癌細胞向腹腔內脫落、播散、種植、增殖,發(fā)生癌性腹膜炎,使橫膈下淋巴系統(tǒng)閉塞,腹水回收障礙,同時由于淋巴管、胸導管被癌栓堵塞,導致淋巴液外漏[4];肝內外門靜脈系統(tǒng)的癌栓致門靜脈壓力增高,肝淋巴生成增多;由于癌細胞在腹膜的浸潤及炎癥,腹膜血管的通透性異常增高,從而使含有大量蛋白質的滲出液溢入腹腔等[5]。全身因素如晚期癌腫患者的惡病質、低蛋白血癥、循環(huán)血容量減少都可促使癌性腹水的發(fā)生。另外,由于循環(huán)血容量減少,抗利尿激素和醛固酮分泌增多,形成惡性循環(huán),加劇腹水的生成[6]。

3 用藥經(jīng)驗

王晞星教授認為腫瘤病因病機復雜,但總由諸般不和所致。腫瘤的發(fā)生多是由飲食不節(jié)、情志失調、勞逸失度、正氣虧虛等因素,造成機體臟腑失衡、氣血失常、升降失司、陰陽失和,致氣滯血瘀,痰濁凝結,蘊積成毒,久而成積。故王晞星教授認為治療當從“和”論,應采取補瀉兼施、調和陰陽、調和寒熱、調和肝脾等治療方法,以達到內環(huán)境平衡,從而起到抗腫瘤作用[7]。王晞星教授認為惡性腫瘤患者晚期大多氣虛,氣虛則致氣郁,氣機瘀滯,郁而化熱,水熱互結則成濕熱,濕熱困脾則致脾失健運,脾失健運則氣機失調加重。故“熱邪”亦貫穿癌性腹水發(fā)病始終。王晞星教授在治療癌性腹水時,常以調脾和胃、清熱利水為主要治法,最常用的藥對為百合、龍葵。

百合,性寒微苦,歸心肺經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主邪氣腹脹,心痛,利大小便,補中益氣”;《名醫(yī)別錄》謂其“除浮腫臚脹,痞滿,寒熱,通身疼痛,及乳難,喉痹,止涕目”;《本草經(jīng)疏》謂其“主腹脹心痛,利大小便,除浮腫臚脹,痞滿,寒熱,通身疼痛,及乳難,喉痹,皆滑潤開結,通利泄導之功用”。龍葵,性苦寒,清熱解毒,活血消腫;《本草圖經(jīng)》謂其“治小兒火焰丹,消赤腫”;《現(xiàn)代實用中藥》謂其“利尿消炎”;現(xiàn)代藥理研究表明,其可降低血管通透性。王晞星教授認為百合、龍葵二者皆為清熱通利之品,兩藥合用可清熱解毒,活血利水。

4 病案舉隅

患者,女,42歲,2017年4月13日初診。患者半年前發(fā)現(xiàn)胃癌,伴卵巢轉移,腹膜轉移,腹腔淋巴結轉移?；颊咝蠪OLFOX方案化療失敗后,應用星多西他賽聯(lián)合替吉奧化療兩周期,現(xiàn)復查發(fā)現(xiàn)兩周期化療效果不佳。刻下癥：精神較差,身疲乏力,腹脹,發(fā)熱,納呆,眠欠安,小便量少,大便調,舌淡紅苔厚。彩超示：大量腹腔積液。體格檢查：移動濁音陽性,腹部膨隆,腹圍為138 c m。辨證為脾胃失調,水濕內停;治以健脾和胃利濕。處方：太子參30 g,蒼術15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,砂仁10 g(后下),厚樸15 g,百合40 g,龍葵30 g,車前子30 g,蒲公英30 g,牡丹皮30 g,蜈蚣10 g,浙貝母30 g,莪術30 g,枳實10 g,柴胡10 g,白芍15 g,甘草片6 g,14劑。水濃煎至100 mL,每日1劑,分早晚服(亦可多次頻服)。

2017年5月2日二診：患者精神稍差,身疲乏力,偶有頭暈,腹脹較前明顯改善,胃脘偶絞痛,納食可,眠欠安,大便每日4次,質稍稀,小便調,舌紅,苔紅。體格檢查：移動濁音陽性,腹部膨隆,腹圍為135 c m。處方：黨參片10 g,蒼術15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,豆蔻仁10 g,薏苡仁20 g,土茯苓30 g,百合20 g,龍葵20 g,三棱10 g,莪術30 g,牽牛子6 g,車前子30 g,蛇六谷45 g,蜈蚣2條,甘草片6 g,14劑。煎服法同上。

2017年5月23日三診：患者精神尚可,胃脘偶絞痛,納食可,眠可,二便調,舌紅,苔淡。彩超示：少量腹水。血常規(guī)：白細胞、紅細胞減少。體格檢查：移動濁音陽性,腹部膨隆,腹圍為132 c m。處方：太子參30 g,蒼術15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,白芍18 g,枳實10 g,百合20 g,龍葵20 g,川楝子6 g,浙貝母30 g,蜈蚣10 g,山慈菇30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,五靈脂30 g,甘草片6 g。煎服法同上。

按語：本案患者有大量腹水,且以身疲乏力、納呆就診,中醫(yī)辨證為脾虛濕盛,予以六君子湯加百合、龍葵以益氣健脾,燥濕利水。二診時患者腹脹癥狀明顯緩解,但新出現(xiàn)便次增加,考慮百合、龍葵為苦寒之品,劑量過大導致患者便次增加,故減量至20 g,同時加用車前子以利小便、實大便。三診患者腹水控制良好,新出現(xiàn)白細胞、紅細胞減少,故在百合、龍葵維持原劑量基礎上加用女貞子、墨旱蓮。