婁永亮

(河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院,河南 開(kāi)封475000)

同房尿頻,西醫(yī)認(rèn)為是膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的表現(xiàn),屬于神經(jīng)源性膀胱疾病的范疇,即同房時(shí)由于周?chē)窠?jīng)或中樞神經(jīng)的興奮引起膀胱不自主收縮而致便意頻頻[1]。西醫(yī)定義為尿急合并或不合并急迫性尿失禁,此病一般無(wú)明顯的病理和代謝因素,因此目前尚無(wú)特異性治療。中醫(yī)一般多從臟腑辨證或三焦辨證的角度,認(rèn)為多與下焦膀胱濕熱、脾腎虧虛、肝郁氣滯等有關(guān),治療亦無(wú)定法,或清熱利濕或固腎健脾或疏肝理氣[2]。

劉英鋒教授臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用六經(jīng)辨證治療疑難雜癥,通過(guò)分析癥狀和追問(wèn)病史,以病因和病位為切入點(diǎn)闡釋病機(jī)。病機(jī)可分為太陽(yáng)本經(jīng)自病及他經(jīng)傳變繼發(fā),臨床上多為后者,如少陰之上,熱氣主之,若少陰心腎有熱,會(huì)表里相傳而致病;腎陽(yáng)虛會(huì)致太陽(yáng)膀胱氣不攝津發(fā)病;然亦有越經(jīng)傳者,少陽(yáng)、厥陰或陽(yáng)明郁熱內(nèi)迫,太陰有濕下行臨床亦不少見(jiàn)。此舉1例,從病因濕熱入手,取得良效,以饗讀者。

患者,女,39歲,2008年8月6日初診。主訴：同房時(shí)小便頻數(shù)2年余。望診患者形體堅(jiān)實(shí)偏胖,身高偏矮,面色略紅,聞診語(yǔ)聲有力略急。近2年每次同房時(shí)即欲小便,次數(shù)頻,苦不堪言,然小便并無(wú)灼熱感,亦無(wú)尿急尿痛,同房后小便無(wú)異如常。平素?zé)o口干口渴,納食佳,睡眠可,勞作時(shí)偶有腰痛,大便每日1次,質(zhì)軟色淡黃,月經(jīng)亦正常。在西醫(yī)院婦科檢查未發(fā)現(xiàn)異常,白帶常規(guī)亦無(wú)異常。2年間多方求醫(yī),曾多次服抗炎藥物及補(bǔ)腎中藥均未見(jiàn)效。刻下癥：舌紅點(diǎn)多,尖偏紅,苔薄白滿(mǎn)布,切脈稍弦滑。病因濕熱,辨為足厥陰肝經(jīng)病牽及足太陽(yáng)膀胱經(jīng),當(dāng)屬里實(shí)證,氣分為主。治以疏肝理氣,清熱利濕。方選當(dāng)歸貝母苦參湯合四逆散加祛濕之品。處方：當(dāng)歸、浙貝母、蒼術(shù)、柴胡、枳殼、白芍、澤瀉各10 g,川芎6 g,土茯苓20 g,苦參30 g,10劑。水煎服,每日1劑分兩次服。二診：同房尿頻改善尚不明顯,夜尿1～2次,晨起偶有腰痛,納眠可。舌邊尖紅,苔白中黃,粗糙,脈緩。濕熱未盡,氣郁仍在,治以疏肝理氣兼清熱祛濕,方以四逆散合六一散加減。處方：枳殼、白芍、柴胡、浙貝母各10 g,生甘草5 g,滑石(包煎)、苦參各20 g,川牛膝、川楝子各15 g,10劑。三診：同房時(shí)覺(jué)尿頻較前好轉(zhuǎn),此次月經(jīng)至,量較前稍多。舌質(zhì)稍紅,苔轉(zhuǎn)薄黃。脈滑,左緩偏沉。濕熱漸退,守方苦參改為30 g,7劑。四診：同房仍尿頻反復(fù)同前,覺(jué)效又不佳,停藥2個(gè)月?，F(xiàn)癥同初診,偶腰酸。舌質(zhì)偏紅,苔薄白粗。肝經(jīng)濕熱下迫,方以龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草5 g,炒梔子、黃芩片、生地黃、當(dāng)歸、澤瀉各10 g,柴胡6 g,車(chē)前子、川牛膝、川楝子各15 g,10劑。五診：覺(jué)尿頻較前減。慮其病久濕熱有入血分之嫌,故守方當(dāng)歸改為15 g,加赤小豆20 g,連翹10 g,7劑。六診：癥狀稍減,前幾日因西醫(yī)建議憋尿訓(xùn)練膀胱括約肌后覺(jué)癥狀反復(fù),多夢(mèng),大便偏稀,日行1次,矢氣臭。舌質(zhì)暗紅,苔黃。治以疏氣利濕,方以柴苓湯加減。處方：柴胡、黃芩片、法半夏、豬苓、澤瀉、烏藥、枳殼、白芍各10 g,炒梔子6 g,茯苓15 g,10劑。七診：癥同前。舌質(zhì)偏紅,苔薄黃。脈細(xì)略滑,左尺沉。守方加萆薢10 g,石菖蒲10 g,7劑。八診：平時(shí)同房尿頻已基本不顯,偶勞累后同房尿頻略復(fù)現(xiàn)。舌質(zhì)偏紅,苔白,兩脈軟滑,尺沉。佐以固腎收功,守方加杜仲10 g,7劑。

按語(yǔ)：該病案類(lèi)似于中醫(yī)淋證,但臨床上又當(dāng)與淋證相鑒別,淋證多以小便頻急、淋瀝不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn),常有勞累、情志變化或感受外邪等誘因,尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)及腹部X攝片一般會(huì)有不同程度的異常征象[3]。此病本屬神經(jīng)源性疾病,并非感染性疾病,故前西醫(yī)多從抗感染治療未效。

筆者認(rèn)為本案病因?yàn)闈駸?依據(jù)有下：①病史長(zhǎng)達(dá)2年有余,濕邪為患多纏綿難愈;②形體堅(jiān)實(shí)偏胖,面色略紅;③勞作后易有腰酸,腰雖為腎府,但亦有肝經(jīng)血虧,濕邪乘之而致腰酸之癥;④舌紅苔白,脈象弦滑。

與此癥直接相關(guān)的雖為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之里,然據(jù)形體舌脈可知病因?yàn)闈駸?濕熱為患,病位常多相兼,脈弦多示厥陰少陽(yáng),舌質(zhì)邊紅、苔白示厥陰少陽(yáng)郁熱,故病位考慮為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及少陽(yáng)三焦經(jīng),平素腰酸綿綿,尚有足少陰腎經(jīng)之嫌。以當(dāng)歸貝母苦參丸和四逆散、四逆散合六一散、龍膽瀉肝湯及柴苓湯加減方為主方,均獲不同程度的療效,亦在病位定位上予以印證。

此病誘因?yàn)橥繒r(shí)始發(fā),平素?zé)o異如常人,慮其發(fā)病時(shí)必有精神緊張誘發(fā)所致,故病始發(fā)當(dāng)在足厥陰肝經(jīng),氣郁不疏,患者形體偏胖,為痰濕體質(zhì),痰濕氣郁日久則化熱,故而舌紅苔白,脈象弦滑;厥陰少陽(yáng)郁火日久,復(fù)加情志緊張、興奮之誘因,濕熱之邪必內(nèi)迫下焦——足太陽(yáng)膀胱之里以求出路,故而可見(jiàn)同房尿頻之癥;尿頻之時(shí),濕熱部分得出,暫時(shí)安和,故平時(shí)無(wú)異如常,及下次誘因又加,則復(fù)現(xiàn)同房尿頻。故本病病機(jī)關(guān)鍵在于足厥陰少陽(yáng)氣郁,復(fù)與中焦?jié)駸嵯嗪?侵犯足太陽(yáng)膀胱之里,當(dāng)屬實(shí)中夾虛,氣分為主兼涉血分,治療以疏肝理氣、清熱利濕為主導(dǎo),方以四逆散、龍膽瀉肝湯及柴苓湯獲得良效。