聶玲輝,陳寶田,伍志勇

(1.廣東省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與運(yùn)動(dòng)傷害康復(fù)研究所,廣東 廣州510317;2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東 廣州510515)

偏頭痛是一種發(fā)作性的原發(fā)性頭痛,常出現(xiàn)發(fā)作性頭痛,或先兆癥狀即頭痛前出現(xiàn)眼前閃光或視野缺損或肢體麻木等,自覺有惡心、嘔吐、畏光、怕聲等其他伴隨癥狀。基于2004年國際頭痛協(xié)會(huì)(International headache society,HIS)出版的第2版國際頭痛疾病分類(Inter national Classification of Headache Disorders：2nd Edition,ICHD-Ⅱ)分類中偏頭痛的分類[1],陳寶田教授提出兒童偏頭痛分類新見解,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 偏頭痛的中醫(yī)病因病機(jī)與治療

西醫(yī)無偏頭痛的根治方法,自1972年南方醫(yī)院中醫(yī)科頭痛治療中心成立以來,采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療偏頭痛,取得了顯著療效。正天丸的研制解除了廣大偏頭痛患者長(zhǎng)期頭痛的困擾,療效顯著。本研究團(tuán)隊(duì)實(shí)驗(yàn)研究顯示,正天丸組大鼠三叉神經(jīng)TCC中P2X3受體及其mRNA表達(dá)水平低于模型組(P＜0.05),由此推論,正天丸對(duì)偏頭痛的治療作用可能與其可以抑制三叉神經(jīng)二級(jí)神經(jīng)元P2 X3受體表達(dá)上調(diào)有關(guān),進(jìn)而促進(jìn)血管收縮,改善調(diào)節(jié)血管的收舒縮功能,緩解偏頭痛[2-3]。

在偏頭痛的治療和正天丸研制過程中,筆者對(duì)頭痛的病因病機(jī)又有了新的認(rèn)識(shí),提出“頭部多風(fēng),多瘀,多濕,多虛,四者雜合而致”的病機(jī)新理論。偏頭痛的發(fā)作特點(diǎn)均為頭痛突然發(fā)作、突然終止,符合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特點(diǎn)。頭為諸陽之會(huì),太陽經(jīng)行于頭之后,少陽經(jīng)行于頭之側(cè),風(fēng)為陽邪,其性輕揚(yáng)于向上,高巔之上,唯風(fēng)可到。若“傷于風(fēng)者,則上先受之”,因而發(fā)為頭痛?！妒?jì)總錄》提到：“偏頭痛者,由風(fēng)邪客于陽經(jīng),其經(jīng)偏虛故也,故謂之偏頭痛?！庇纱丝梢?慢性頭痛的一個(gè)重要病因是由頭部多風(fēng)引起。頭在高位,易受砸打而產(chǎn)生瘀血,加之膽經(jīng)行于頭之側(cè),肝經(jīng)行于頭之顛,兩經(jīng)均具有主疏泄的功能。若肝膽兩經(jīng)疏泄失調(diào)則易產(chǎn)生瘀血,而且久病入絡(luò),久痛入絡(luò)。因此,上述病機(jī)均可出現(xiàn)頭部多瘀,“不通則痛”則產(chǎn)生頭痛的另一重要病因病機(jī)?！秱s病論》第378條所述“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”,可見厥陰之氣易夾脾虛痰濕上逆,上泛于頭,故頭痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等伴隨癥狀。因此,“頭部多濕”是頭痛的病因病機(jī)之一。頭為諸陽之會(huì),陰血不足難以上達(dá)陽位,故出現(xiàn)頭暈,眼前可見閃光、暗點(diǎn)等視覺先兆;肝膽互為表里,肝血虛則膽氣亦不足,膽氣虛怯,故頭痛多伴怕光、怕聲等癥狀。因此筆者提出“頭部多虛”指肝血虛,為頭痛的重要病機(jī)。

基于以上偏頭痛的病因病機(jī),研制出治療偏頭痛的正天丸。組成：羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、生地黃、麻黃、當(dāng)歸、附片各10 g,防風(fēng)、鉤藤、白芍各15 g,白芷、桃仁、紅花、川芎、雞血藤各20 g,生龍骨、生牡蠣各30 g。針對(duì)“頭部多風(fēng)”,使用羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷祛風(fēng),風(fēng)必夾寒,故用麻黃、附子、細(xì)辛辛溫散寒;基于“頭部多瘀”“不通則痛”則運(yùn)用桃紅四物湯活血化瘀、通絡(luò)止痛;“頭部多濕”,因風(fēng)能勝濕,方中大量風(fēng)藥可以起到勝濕作用;“頭部多虛”,陰血不足,難達(dá)陽位,使用四物湯補(bǔ)養(yǎng)陰血。正天丸經(jīng)廣東省中醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥研究所、南方醫(yī)院、珠江醫(yī)院臨床治療350例頭痛,總有效率為98%,治愈率為33%[4]。近20年,隨著對(duì)偏頭痛認(rèn)識(shí)的深入,筆者在正天丸基礎(chǔ)上研制了頭痛新1號(hào)(即在正天丸的基礎(chǔ)上增加黃芪15 g,延胡索15 g,柴胡24 g),治愈率可達(dá)到45%。

2 兒童偏頭痛分型初探

陳寶田教授,第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),國務(wù)院政府特殊津貼獲得者,葛洪中醫(yī)藥研究院院長(zhǎng),主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,博士后指導(dǎo)教師,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科/?？茖W(xué)術(shù)帶頭人,全國名老中醫(yī)藥繼承工作室專家。其研究?jī)和^痛50余載,有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn),在臨床診療中發(fā)現(xiàn),兒童偏頭痛的發(fā)生發(fā)展經(jīng)歷3型,即“完全型”“不完全型”“成人型”。本團(tuán)隊(duì)成員前期研究中基于ICHD-Ⅱ的診斷標(biāo)準(zhǔn),收集200例偏頭痛患兒,并對(duì)其病史進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn),兒童偏頭痛起病階段分為3種臨床表現(xiàn)：①單純表現(xiàn)為前驅(qū)綜合征;②起病即以頭痛為主癥的偏頭痛癥狀;③表現(xiàn)以前驅(qū)綜合征為主且伴偶發(fā)頭痛[5]。此外,又收集237例成人偏頭痛患者。研究發(fā)現(xiàn),由兒童偏頭痛發(fā)展而來的患者占51.9%,兒童偏頭痛向成人偏頭痛轉(zhuǎn)化存在3種自然病程：①起病時(shí)表現(xiàn)為前驅(qū)綜合征,消失一段時(shí)間后,出現(xiàn)先兆或無先兆偏頭痛癥狀;②前驅(qū)綜合征出現(xiàn)一段時(shí)間(數(shù)天至數(shù)年不等),并伴偶發(fā)頭痛,前驅(qū)綜合征消失一段時(shí)間(常為數(shù)年后),出現(xiàn)典型的先兆型或無先兆型偏頭痛癥狀;③只表現(xiàn)為典型的先兆型或無先兆型偏頭痛癥狀,其中腹痛、眩暈、嘔吐等前驅(qū)癥狀可單獨(dú)或合并出現(xiàn),并呈現(xiàn)持續(xù)不同發(fā)病時(shí)間的性質(zhì)[6]?；诖?陳寶田教授提出兒童偏頭痛臨床分型應(yīng)分為完全型、不完全型、成人型的觀點(diǎn)。WALKER L S等[7]研究表明,兒童及青少年時(shí)期出現(xiàn)功能性腹痛增加了成年時(shí)期患慢性疼痛及頭痛的危險(xiǎn)。有研究者對(duì)腹型偏頭痛(abdo minal migraine,A M)患兒(54例)進(jìn)行隨訪(7～10年),其中38例A M患兒符合I HS偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。有研究顯示,超過50%的A M和周期性嘔吐綜合征(cyclic vo miting syndro me,CVS)患兒發(fā)展為典型偏頭痛,而偏頭痛等位癥的其他亞型如良性發(fā)作性眩暈、良性發(fā)作性斜頸、非頭痛性偏頭痛和急性精神錯(cuò)亂性偏頭痛只有25%的可能會(huì)發(fā)展為典型偏頭痛[9]。

由此可見,兒童偏頭痛中的“周期綜合征”到“先兆或無先兆偏頭痛”之間,存在明顯的“過渡期”。兒童偏頭痛由“完全型”向“不完全型”最終至“成人型”的轉(zhuǎn)化,偏頭痛發(fā)作部位可能存在由腹部向頭部發(fā)展的傾向。上述發(fā)展過程體現(xiàn)了兒童偏頭痛分型的合理性。而在ICHD-Ⅱ的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,缺乏對(duì)這一過渡時(shí)期的描述。因此,筆者提出的觀點(diǎn)是臨床醫(yī)生全面動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)及客觀診斷兒童偏頭痛的一種全新的認(rèn)識(shí),可減少誤診漏診。

3 兒童偏頭痛深探

通過本研究團(tuán)隊(duì)的前期研究及上述對(duì)兒童偏頭痛分型初探,發(fā)現(xiàn)兒童偏頭痛分型應(yīng)該與成人偏頭痛分型一致。而周期性嘔吐、發(fā)作性腹痛為偏頭痛等位癥。兒童周期綜合征并非是獨(dú)立于偏頭痛的一個(gè)特殊疾病,而是偏頭痛發(fā)展過程中的一個(gè)階段。因此,兒童偏頭痛雖有自身的特點(diǎn),但其診斷也具有同樣重要的價(jià)值,而且其本質(zhì)與成人偏頭痛一致,最基本的頭痛類別均為無先兆型偏頭痛和先兆性偏頭痛。長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐也證實(shí)了這一點(diǎn)：就診的偏頭痛患兒,幾乎涵蓋了ICHD-Ⅱ中所有類型的頭痛。下面附8個(gè)典型兒童偏頭痛病例,以期為兒童偏頭痛的分型與治療提供參考。

病例1：典型先兆不伴頭痛。患兒,男,12歲,2014年9月25日因發(fā)作性雙目閃光、暗點(diǎn)、視物模糊1年余就診于本院頭痛治療中心。家長(zhǎng)代述,患兒于2013年7月無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)雙目陣發(fā)性閃光、亮點(diǎn),視物模糊,并持續(xù)20～50 min后自行消失,無言語困難、構(gòu)音障礙,無頭暈、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn),無肢體麻木,不伴惡心、嘔吐等癥狀,無頭痛發(fā)作。每月發(fā)作2～4次。發(fā)作間期,雙眼視力、視野正常。既往無特殊病史,無偏頭痛家族史。內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常體征?；颊甙l(fā)作期間至我院檢查,其頭顱MRI、腦電圖結(jié)果均無異常。診斷：典型先兆不伴頭痛。治療：頭痛新1號(hào)內(nèi)服21劑,隨訪至今未再發(fā)作。

病例2：基底型偏頭痛,慢性偏頭痛?；颊?男,18歲,2014年7月24日因陣發(fā)性頭痛5年,加重半年就診?；颊?3歲時(shí)第1次發(fā)作,表現(xiàn)為初起雙目閃光、亮點(diǎn),并在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)視物模糊、黑暗,四肢麻木,以右側(cè)肢體麻木為甚,言語含糊不清,眩暈,上述癥狀持續(xù)30～60 min后消失,繼而出現(xiàn)頭痛,左顳部搏動(dòng)、針刺樣頭痛,視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分為9分,伴惡心、嘔吐、畏光畏聲,躺下休息覺舒,睡眠醒后頭痛消失,頭痛持續(xù)時(shí)間約12 h。經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,發(fā)作次數(shù)為每月1～2次。近半年來頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間均較前加重,每月頭痛時(shí)間15～20 d,每次頭痛時(shí)間12～24 h,其中大部分頭痛為偏頭痛,多因情緒波動(dòng)加重。既往無特殊病史,無偏頭痛家族史。內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常,發(fā)作期間頭顱MRI、腦電圖檢查結(jié)果均無異常。診斷：基底型偏頭痛,慢性偏頭痛。治療：頭痛新1號(hào)內(nèi)服7劑,服藥后患者因胃腸道反應(yīng)明顯、嘔吐較重停藥,失訪。

病例3：散發(fā)性偏癱性偏頭痛?；颊?女,18歲,2014年10月21日因反復(fù)出現(xiàn)偏側(cè)肢體無力伴頭痛2年余就診。患者于2年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙目閃光、亮點(diǎn),偏側(cè)肢體無力,不能自行站立,咀嚼、吞咽無力,不能言語,汗出,持續(xù)約0.5 h后閃光、亮點(diǎn)消失,繼而出現(xiàn)頭痛,頂部、右顳部刺痛,VAS評(píng)分為9分,無惡心、嘔吐,無畏光畏聲,頭痛持續(xù)約10 h后消失,言語含糊不清、吞咽困難,肢體乏力延至2～3 d漸漸恢復(fù)。自第1次發(fā)作后,每月發(fā)作1～2次,每次發(fā)作情況類似,每次頭痛持續(xù)10～16 h,休息及服用布洛芬后頭痛稍緩解。發(fā)病以來患者多次于當(dāng)?shù)卦\所行針灸治療,偏側(cè)肢體無力、頭痛等癥狀仍反復(fù)發(fā)作。最近半年來頭痛劇烈,1個(gè)月前患者因偏癱乏力、頭痛等癥再次發(fā)作,就診于廣州某醫(yī)院,行頭顱MRI檢查示：右額葉小變性灶,其他未見明顯異常,腦電圖正常。經(jīng)治療后頭痛緩解,但言語含糊不清、上肢無力等癥狀持續(xù)存在。就診于本院頭痛治療中心時(shí)患者自覺頭痛,視物模糊不清,言語不利,偏側(cè)肢體乏力,行走困難,吞咽、咀嚼困難等。查體：雙側(cè)肌張力及左側(cè)上下肢肌力正常;雙側(cè)巴氏征(＋),右側(cè)上肢及下肢肌力3級(jí)?；颊呒易迨分幸欢?jí)親屬均未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)無力的偏頭痛先兆癥狀。診斷：散發(fā)性偏癱性偏頭痛。治療：頭痛新1號(hào)方內(nèi)服14劑,服藥后患者自訴咀嚼吞咽無力癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

病例4：腹型偏頭痛。患者,女,19歲,2014年10月31日因反復(fù)發(fā)作性腹痛7年余,加重2年就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,主要為臍周鈍痛,痛甚時(shí)哭叫滾地,VAS評(píng)分為10分,伴有面色蒼白,汗出,惡心嘔吐,嘔吐物為胃容物物,無頭痛、頭暈、腹瀉,持續(xù)約3 h后自行緩解,緩解后疲憊感。反復(fù)發(fā)作,每月發(fā)作1～3次,多發(fā)于清晨,每次腹痛持續(xù)2～4 h,休息后自行緩解,發(fā)作間期正常。近2年來,患者腹痛頻率增加,嚴(yán)重時(shí)每日5～7次,多次輾轉(zhuǎn)就診于廣州某醫(yī)院消化科、兒科、外科,行三大常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、p H 監(jiān)測(cè)、肝膽胰脾腎彩超、氫呼氣試驗(yàn)、腸鏡、頭顱CT/MRI影像學(xué)等檢查,結(jié)果均未見明顯異常。予護(hù)胃及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等藥物治療,腹痛仍反復(fù)發(fā)作。本院頭痛治療中心診斷：腹型偏頭痛。治療：頭痛新1號(hào)內(nèi)服14劑,服藥后隨訪至今腹痛未發(fā)作。

病例5：視網(wǎng)膜偏頭痛。患者,女,14歲,2015年4月8日因陣發(fā)性頭痛2年就診?；颊?年前第1次發(fā)作,表現(xiàn)為左眼可見線狀閃光、亮點(diǎn),約10 min后左眼逐漸視物模糊,以致完全黑蒙無所見。在遮擋左眼的情況下,右眼視物正常,未出現(xiàn)肢體麻木無力、言語障礙、構(gòu)音障礙、頭暈、耳鳴等癥狀。左眼黑蒙癥狀持續(xù)約0.5 h消失,繼而出現(xiàn)頭痛,額部、左側(cè)顳部搏動(dòng)樣、針刺樣頭痛,并伴左眼眶輕度脹痛,無結(jié)膜充血、流淚、流涕,頭痛程度較重,VAS評(píng)分為8分,伴惡心嘔吐及畏光畏聲等,活動(dòng)后頭痛加重,休息后頭痛自行緩解。首次發(fā)作至首次就診以來共發(fā)作6次,每次頭痛癥狀持續(xù)5～8 h,自覺每次發(fā)作時(shí)頭痛程度及持續(xù)時(shí)間均有加重趨勢(shì)。無特殊病史及偏頭痛家族史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見異常體征。發(fā)作間期行頭顱核磁及顱腦動(dòng)脈成像、眼底、眼壓等檢查均未見異常。診斷：視網(wǎng)膜偏頭痛。治療：頭痛新1號(hào)內(nèi)服21劑,服藥后自覺頭痛程度明顯減輕,服藥3個(gè)月后頭痛消失。

病例6：偏頭痛性腦梗死。患兒,女,11歲,2014年6月20日因頭痛伴右側(cè)肢體無力、言語含糊2年余就診?；颊?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭痛,以額顳部脹痛、跳痛為主,伴惡心嘔吐、畏光畏聲、心悸、面色蒼白、汗出,每次頭痛發(fā)作前均有典型先兆癥狀：雙目閃光、亮點(diǎn),持續(xù)1周以上;頭痛時(shí)伴有右側(cè)肢體無力,活動(dòng)受限,并有言語含糊不清,每次頭痛發(fā)作持續(xù)2～3 d后自行緩解,每個(gè)月發(fā)作4～6次。近半年頭痛頻發(fā),且頭痛程度及每次發(fā)作時(shí)右側(cè)肢體無力癥狀加重,于2014年6月入住廣州某醫(yī)院,查頭顱MRI平掃加增強(qiáng)提示：擬雙側(cè)放射冠、半卵圓中心、額頂葉皮層下散在多發(fā)小缺血灶。予擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、止痛等處理,頭痛及偏癱癥狀仍反復(fù)發(fā)作。2014年6月20日首次就診于我院頭痛治療中心,查體：右側(cè)肢體肌力4級(jí),肌張力正常,余體征未見異常。診斷：偏頭痛性腦梗死。治療：頭痛新1號(hào)內(nèi)服60劑后,頭痛及右側(cè)肢體無力癥狀未再出現(xiàn)。

病例7：偏頭痛觸發(fā)癇性發(fā)作。患兒,女,13歲,2014年3月8日因反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐伴意識(shí)障礙2年余就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙目可見視野線條狀或斑狀閃光、暗點(diǎn),眼前似五顏六色的玻璃碎片,同時(shí)伴有頭暈、視物不清、腹痛,約5 min后出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫、雙目上視、意識(shí)喪失,持續(xù)約3 min后上述癥狀緩解,近2年來共發(fā)作7次。頭顱平掃M(jìn)RI未見明顯異常。經(jīng)顱多普勒(TCD)示顳窗波形及枕窗波形正常。腦電圖(EEG)示頂枕區(qū)及右中央出現(xiàn)陣發(fā)性棘慢綜合波,提示右側(cè)大腦前動(dòng)脈血流速度偏快。西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科診斷為癲癇,予抗癲癇藥物(德巴金)治療,效果不佳。于2014年3月8日首次就診于陳教授。診斷：偏頭痛出發(fā)癇性發(fā)作。治療：服用頭痛新1號(hào)及德巴金1個(gè)月后腹痛、嘔吐未再發(fā)作。復(fù)查EEG輕度異常。服用頭痛新1號(hào)2個(gè)月后,EEG正常,隨訪至今未再發(fā)。

病例8：偏頭痛觸發(fā)癇性發(fā)作?；颊?女,20歲,2014年2月8日因反復(fù)發(fā)作性頭痛、四肢抽搐伴意識(shí)障礙4年余就診。患者于4年前第1次發(fā)作,表現(xiàn)為起初雙目可見閃光、暗點(diǎn),逐漸視物模糊,眼前發(fā)黑,繼而出現(xiàn)頭痛,兩顳側(cè)搏動(dòng)性樣疼痛,疼痛劇烈,難以忍受,VAS評(píng)分為9分,伴畏光畏聲,無惡心嘔吐。頭痛持續(xù)0.5 h左右突然出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫、意識(shí)障礙,持續(xù)5～10 min后患者清醒,四肢抽搐停止,頭痛癥狀緩解。從頭痛先兆到癲癇發(fā)作再到頭痛癥狀緩解,整個(gè)過程持續(xù)約2 h,每個(gè)月發(fā)作6～10次。本院EEG結(jié)果提示：兩側(cè)對(duì)稱,以慢α波活動(dòng)(7～8波/秒,30～80μV)為基本節(jié)律,其節(jié)律調(diào)節(jié)調(diào)幅不良,同時(shí)各區(qū)混有低幅β活動(dòng)波;視反應(yīng)：α波受抑制。過度通氣(H.V)：無明顯變化。診斷：偏頭痛觸發(fā)癇性發(fā)作。治療：服用頭痛新1號(hào)和德巴金2個(gè)月后,上述癥狀減輕。復(fù)查EEG輕度異常。

4 展望

2001年世界衛(wèi)生組織(WHO)將嚴(yán)重偏頭痛與癡呆、四肢癱瘓、嚴(yán)重精神病相類同,并列為最致殘的慢性病之一。除了合并嚴(yán)重的慢性偏頭痛外,還可合并白質(zhì)變性、精神異常,嚴(yán)重焦慮、憂郁癥等,在臨床均常見到。目前,國內(nèi)針對(duì)兒童偏頭痛分型的臨床研究甚少,筆者提出兒童偏頭痛的臨床分型及中醫(yī)治療在國內(nèi)少見。考慮到兒童偏頭痛與成人偏頭痛本質(zhì)上是同一種疾病,因此治療上也應(yīng)一致。兒童偏頭痛治療周期通常比成人短,且不易反復(fù),提示兒童偏頭痛的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義。通過本文,希望更多醫(yī)生關(guān)注兒童偏頭痛,降低其漏診率及誤診,也希望更多的患兒家長(zhǎng)可正確護(hù)理及預(yù)防兒童偏頭痛。