宋玲梅

（沈陽(yáng)二四五醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110042）

子宮下段剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)子宮造成創(chuàng)傷，肌纖維斷裂后重新修復(fù)形成瘢痕，這樣的子宮稱為瘢痕子宮。如果產(chǎn)婦再次發(fā)生妊娠，此次妊娠稱為瘢痕子宮妊娠（cescarean scarpregnancy，CSP）。隨著選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦數(shù)量的增加及二胎政策的放開，再次妊娠并伴隨有瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦數(shù)量也不斷增加。瘢痕子宮妊娠是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，最大的危險(xiǎn)因素為子宮破裂、產(chǎn)后大出血等，如果處理不當(dāng)可危及患者的生命安全。前次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠分娩結(jié)局會(huì)產(chǎn)生較大影響，本文的主要目的就是對(duì)這種影響加以觀察和分析，旨在降低首次剖宮產(chǎn)比例。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取2016年1月至2018年1月在我院收治的再次妊娠患者732例。患者年齡24～43歲，平均年齡（29.2±5.3）歲，孕周（38.5±2.3）周，孕次（3.8±0.8）次，產(chǎn)次（2.6±0.4）次，流產(chǎn)（1.5±0.3）次?；加袊?yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病的患者排除在本研究之外[1]。

1.2 方法：為避免人為操作對(duì)妊娠結(jié)局的影響，所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。根據(jù)患者的具體情況及主觀意愿，選擇經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)適時(shí)終止妊娠。

1.3 觀察項(xiàng)目：對(duì)患者再次妊娠所選擇分娩方式（陰道分娩或剖宮產(chǎn)）、產(chǎn)后出血、子宮切除、主要心血管不良事件發(fā)生率（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）、病死率、產(chǎn)后感染、血栓形成、胎盤前置或植入的發(fā)生率加以觀察和統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

前次剖宮產(chǎn)患者再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)率為98.5%，而極少數(shù)選擇經(jīng)陰道分娩。前次經(jīng)陰道分娩的患者再次妊娠時(shí)，絕大部分（93.1%）也再次選擇了經(jīng)陰道分娩。

前次剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、子宮切除、產(chǎn)后感染、胎盤前置或植入的發(fā)生率方面，明顯高于前次經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦。在MACCE、病死率、血栓形成方面，并發(fā)癥發(fā)生率與分娩方式選擇無(wú)關(guān)。

3 討 論

目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)在婦產(chǎn)科被廣泛采用，隨著人口政策的改革、二胎率增加，導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量也在不斷增加。有報(bào)道稱瘢痕子宮妊娠的發(fā)生率為1∶1800，近年來呈上升趨勢(shì)。瘢痕子宮再次妊娠使產(chǎn)后出血、感染、子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高，前次剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠的影響不容忽視。

在本研究中，前次剖宮產(chǎn)再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)的比例極高，98.5%的患者再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)，而只有1.5%的患者選擇經(jīng)陰道分娩，這也成為剖宮產(chǎn)總比例增加的主要影響因素。剖宮產(chǎn)后的手術(shù)創(chuàng)傷形成瘢痕子宮。由于子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)再次發(fā)生妊娠時(shí)，胎盤附著到的正常子宮內(nèi)膜變少，胎盤為了獲取足夠的養(yǎng)分，必然會(huì)增加種植廣度和深度，這是瘢痕子宮發(fā)生胎盤前置或植入率高的基礎(chǔ)原因[2]。本研究發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮發(fā)生胎盤前置或植入的概率為2.8%，而經(jīng)陰道分娩的患者發(fā)生率僅為0.9%，可見剖宮產(chǎn)與胎盤植入的發(fā)生關(guān)系密切。剖宮產(chǎn)后子宮肌肉纖維受損，再次妊娠后，肌纖維收縮乏力可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。子宮收縮乏力和胎盤植入也是產(chǎn)后出血的主要原因[3]。在本研究中，觀察組發(fā)生產(chǎn)后出血與子宮切除的概率均高于對(duì)照組，劉敏等[4]發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮再次妊娠已經(jīng)成為產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

剖宮產(chǎn)患者再次手術(shù)時(shí)，腹腔、盆腔會(huì)有不同程度的粘連[5]，游離粘連組織增加了手術(shù)的難度和時(shí)間。由于手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，也增加了術(shù)后感染發(fā)生的概率[6]。而血栓形成的發(fā)生率與產(chǎn)婦本身抵抗力、外來病菌侵入和凝血狀態(tài)關(guān)系更加密切[7]，因此在本研究中，兩組的差異并不明顯。

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)的手術(shù)方式，可以極大提高母嬰安全性，再次妊娠時(shí)，患者的病死率也未增加，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥不容忽視，尤其是發(fā)生再次妊娠時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。經(jīng)陰道分娩方法與剖宮產(chǎn)相比，具有出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用減少等優(yōu)點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)積極提倡經(jīng)陰道分娩，同時(shí)也不可一味的對(duì)所有的孕婦進(jìn)行經(jīng)陰道分娩，應(yīng)該把握適應(yīng)證與禁忌證，把剖宮產(chǎn)率控制在合理范圍內(nèi)。