劉 敏 佟 瑤 榮碩妍 韓麗麗 譚明希 簡佳琪

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院，遼寧 遼陽111000；

3 徐州醫(yī)科大學護理學院2016屆護理3班，江蘇 徐州 221009；4 遼寧省遼陽中醫(yī)藥學校15級護4班，遼寧 遼陽 111000）

胸腹主動脈瘤切除人造血管置換術，術中胸主動脈阻斷，主動脈所屬支停止輸送血液，組織缺血，對機體造成一定危害[1]。針對主動脈阻斷不利因素，應對方法有多種。采用低溫和控制血壓合并應用的方法，可減少手術創(chuàng)傷，縮短手術時間，減輕經濟負擔。本院應用這種方法成功為患者實施了胸腹主動脈瘤切除人造血管置換術，患者安全渡過手術期，并獲痊愈出院，現(xiàn)將手術難點及護理策略報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男，年齡55～70歲。有高血壓病史15年以上。CT、核磁共振檢查為主動脈瘤，其中6例胸腹主動瘤，10例腹主動脈瘤。低溫麻醉選擇人體表面冰水降溫，術中主動脈阻斷時間為48～57 min，阻斷其間無尿，降溫、主動脈阻斷及主動脈復通血壓波動明顯。采用硝普鈉和多巴胺微泵靜脈給藥控制血壓。16例患者術后31～39 d痊愈出院。

1.2 術中主要難點分析

1.2.1 主動脈阻斷，其所屬血管分支停止輸送血液，組織缺血缺O(jiān)2，繼發(fā)組織變性，甚至壞死。因而術中采用降溫保護組織，縮短手術時間的方法減輕組織損傷。

1.2.2 假性動脈瘤的患者，動脈硬化，血管脆性大，血管彈性差，而且年齡偏大，應激能力差。血壓過高易引起血管破裂，過低易引起組織缺血。術中在體表降溫初期和主動脈阻斷時，血管床突然驟減，血溶量短時相對增加，引起血壓飚升，潛在血管破裂危險。當主動脈復通大部分血管突然開放，血溶量相對不足，易引起血壓低，術中控制血壓有一定難度。

1.2.3 主動脈阻斷后，部分器官缺血，如胃腸道、肝臟、腎臟及其他組織缺血缺氧，細胞進行無O2代謝，產生乳酸堆積，能量不足，組織細胞水腫，肝腎功能停止，出現(xiàn)酸堿電解質紊亂和有毒物質積儲，對機體造成一定危害。

1.2.4 機體降溫后，容易引起心率失常，電解質紊亂更易誘發(fā)心率失常、室顫。

2 手術護理

2.1 術前準備：①術前參加手術討論，了解手術方案及術中問題分析及應對措施，做到配合心中有數(shù)。②訪視患者，做好心理護理，避免患者精神緊張引起高血壓，防止受涼引起感冒。③做好各種藥物和液體的準備，包括各種晶體和膠體液、升壓藥和降壓藥、抗凝藥和止血藥、抗心率失常藥、電解質藥物和利尿藥等。④做好器械的準備，特別是特殊器械和縫線以及人造血管的檢查。⑤做好手術間的布置工作，備好降溫用物，術前備好兩大桶冰塊及冰水。

2.2 手術護士的配合工作：動脈血流阻斷有一定時間限制，低溫情況下不超過60 min。手術護士必須熟悉手術步驟，確保手術器械性能，備齊人工造血管規(guī)格及特殊縫線，術中密切注意手術進展，準確傳遞機械，爭取在更短的時間保證完成手術。

2.3 巡回護士的配合工作

2.3.1 患者入手術室前的準備工作：按麻醉師的醫(yī)囑配備好各種升壓藥、降壓藥、抗心率失常藥、抗凝劑，備好兩條輸液通路；其中一條外周血管輸液通路，一條是頸靜脈輸液通路，備好頸穿刺，橈A穿刺和靜脈穿刺用物，手術床鋪上塑料薄膜，及備好冰塊。裝好吸引器及電灼器。

2.3.2 麻醉期間的配合，常規(guī)查對患者后行靜脈穿刺，進行全身麻醉。達到全麻后配合麻醉進行頸靜脈穿刺和撓動脈穿刺，并配合安裝中心靜脈測壓裝置及動脈側壓表，用于監(jiān)測中心靜脈壓和平均動脈壓，停留尿管并引置手術床上側床下，用于觀察尿量。各穿刺點用手術薄膜封閉，避免冰水浸人穿刺點。進行全身降溫時，降溫期間，有可能出現(xiàn)血壓下降或血壓升高。多巴胺或硝普鈉應裝微泵，根據(jù)血壓及時給藥，平穩(wěn)血壓[2]。

2.3.3 手術中配合

2.3.3.1 胸動脈阻斷前，體溫降至35 ℃時，即可撤離冰水，體溫可自動下降3～5 ℃，即進入手術。此期室溫維持在25 ℃，注意調整好機體的各項指標，可抽血進行血氣分析，維持正電解質和酸堿度在正常水平。提高血O2飽和度，動脈瘤分離將至完畢，靜注速尿，快速靜滴甘露醇利尿，充分排泄體內物質和疏通腎小管，降低血溶量，微泵裝上硝普鈉以備主動脈阻斷進行降低血壓使用。

2.3.3.2 胸主動脈阻斷，胸腹以下血流阻斷，需要持續(xù)擴張血管降壓，密切觀察中心靜脈壓和平均A壓的變化，及時調整硝普鈉的用量。主動脈瘤切除人造血管吻合將至完畢，準備好40 ℃的溫鹽水加快輸液速度，補充血溶量，微泵裝上多巴胺，準備主動脈復通時提升血壓[3]。

2.3.3.3 主動脈復通開始恢復體溫，室溫調至30 ℃，應用大量溫鹽水沖洗，盡快恢復內臟血流量，靜注速尿，恢復尿量后，快速靜注甘露醇，消除細胞水腫，疏通腎小管，加快恢復腎臟功能，靜滴5%碳酸氫鈉抗酸，抽動脈血進行血氣分析，及時矯正電解質，酸堿度。

2.3.4 手術后的護理手術完畢，室溫維持在30 ℃，讓機體自然復溫，無需進行加溫措施，密切觀察中心靜脈壓、平均動脈壓、尿量及血氣分析，維持各項指標在正常范圍內，體溫恢復至32 ℃，即可送患者回ICU病房。

3 討 論

動脈瘤切除人造血管置換術，術中胸段以下動脈供血時間較長，機體大部分組織缺血，術中血壓波動幅度大，肝腎功能受到影響。要充分認識各個階段的變化特點，提前做好預防準備措施，密切觀察中心靜脈壓和平均動脈壓的變化，及時阻止高血壓和低血壓的發(fā)生[4]。采用低溫麻醉降低組織代謝，保護細胞。在主動脈阻斷前后利尿，有利于預防腎功能衰竭，各個階段都需注意血氣分析，維持酸堿電解質平衡，有利于預防心率失常，總之在手術過程中做好預防措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是患者安全度過手術期的重要保證[5]。