鄭海波 彭小雨 吳智勇 傅俊惠 陳捷鑫

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院腫瘤外科，汕頭 515041)

目前食管癌的治療方向趨于以分子生物學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療和綜合治療，其中外科手術(shù)依然是最重要的治療手段[1]，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，腔鏡食管癌手術(shù)占比逐年提高，頸部切口并發(fā)癥也隨之增加。我科2013年1月～2018年4月開展胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)528例，發(fā)生術(shù)后頸部吻合口瘺29例(5.5%)，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析，以提高治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男21例，女8例。年齡48～73歲，平均59歲。胃鏡提示病灶位于胸上段食管3例，中段21例，下段5例，長(zhǎng)度1～6 cm，病理活檢均為鱗癌。胸腹部CT掃描確診并排除肺轉(zhuǎn)移，彩超檢查排除鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移。臨床分期Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期22例。合并糖尿病4例，高血壓6例，心律失常3例，肺結(jié)核1例。

均行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頸部切口感染癥狀，術(shù)后中期(4～14天)27例，晚期(術(shù)后14天以上)2例(分別為16、20天)，均為頸部切口愈合后又出現(xiàn)紅腫潰破流出腐臭液體。通過(guò)口服亞甲藍(lán)和上消化道造影確診吻合口瘺。7例胸內(nèi)瘺和2例縱隔瘺均有發(fā)熱，心率增快，血白細(xì)胞升高；7例胸內(nèi)瘺者床邊胸片均見有包裹性液氣胸。頸部切口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)33例次，主要細(xì)菌為大腸埃希菌(44.4%)，草綠色鏈球菌(14.8%)，銅綠假單胞菌(7.4%)，肺炎克雷伯菌(7.4%)，表皮葡萄球菌(7.4%)。

1.2 方法

1.2.1 胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除的手術(shù)方法 采用右胸四孔法胸腔鏡切除食管病灶和清掃縱隔區(qū)域淋巴結(jié)[2]，并按照食管全系膜切除的概念進(jìn)行清掃[3]，于吻合口附近放置右胸縱隔引流管。五孔法腹腔鏡游離胃，清掃胃周淋巴結(jié)，裁剪制作4～5 cm寬管狀胃[4]，左頸中下部斜切口長(zhǎng)6～8 cm入路分離切斷食管，標(biāo)本經(jīng)上腹切口或頸部切口取出，管狀胃經(jīng)食管床上提頸部切口，行手工或吻合器食管-管狀胃端側(cè)吻合。頸部切口留置膠管引流或膠片引流。管狀胃吻合口位置盡可能低，確保血供良好，剩余管狀胃胃底部分在距離吻合口2 cm處用線型切割閉合器切斷，間斷縫合包套吻合口1～2 cm深，全周8～10針。

鼻咽通氣管輔助下術(shù)中放置鼻(胃)腸營(yíng)養(yǎng)管：吻合過(guò)程中(手工吻合)或吻合完成后由臺(tái)下護(hù)士依次留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管和胃腸減壓管，鼻咽通氣管由一側(cè)鼻孔插入到底后，把潤(rùn)滑好的鼻腸管(鼻胃管)從鼻咽通氣管孔插入，在氣管插管全麻下，鼻(胃)腸管很容易被導(dǎo)入食管開口內(nèi)，經(jīng)過(guò)臺(tái)上術(shù)者從頸部切口食管外觸摸確認(rèn)后，繼續(xù)送達(dá)十二指腸水平部，胃管送至胃下部。鼻咽通氣管在退出鼻部后予剖開拿掉。

1.2.2 頸部吻合口瘺的處理方法 口服亞甲藍(lán)見頸部引流液染色，確診吻合口瘺后馬上予頸部切口敞開，直視下檢查吻合口和胃殘端，充分引流換藥，持續(xù)胃腸減壓，盡量避免瘺口向胸腔潰破和消化液溢出，同時(shí)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加強(qiáng)抗感染和腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。經(jīng)上消化道泛影葡胺造影檢查確認(rèn)繼發(fā)胸內(nèi)瘺者，予B超定位重置胸腔引流管，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素減少胃液分泌。如已拔出胃管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，手術(shù)后超過(guò)2周而無(wú)明顯感染癥狀，可以暫時(shí)禁食觀察；如有感染癥狀或估計(jì)瘺口短期內(nèi)不能愈合，必須重置胃管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或予空腸造瘺。頸部瘺口在2周左右開始肉芽組織生長(zhǎng)而縮小，切口滲出液逐漸減少，口服亞甲藍(lán)后如未見漏出便可以試進(jìn)食流質(zhì)。胸內(nèi)瘺者在胸管引流逐漸減少至每日20 ml左右，引流液變淺變清，予上消化道造影檢查吻合口無(wú)外漏，可以拔除胸管，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1～4周。

瘺口愈合的判斷：口服亞甲藍(lán)觀察頸部引流液未見染色，上消化道造影檢查吻合口未見造影劑外溢，患者體力恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

2例帶鼻腸營(yíng)養(yǎng)管出院，2～4周拔管。無(wú)帶胸管或胃管出院者。瘺口2～4周愈合20例，1～2個(gè)月8例，2個(gè)月以上1例。7例繼發(fā)胸內(nèi)瘺者胸管引流時(shí)間1個(gè)月內(nèi)4例，1個(gè)月以上3例。術(shù)后合并肺部感染8例，心肺功能衰竭3例。均隨訪半年，6例出現(xiàn)吞咽困難癥狀，復(fù)查食管造影吻合口<0.5 cm，行胃鏡下吻合口擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張2～6次(間隔2周)，1例吞咽梗阻癥狀基本消失，其余5例癥狀不同程度減輕。

3 討論

3.1 管狀胃應(yīng)用對(duì)吻合口瘺發(fā)生率的影響及應(yīng)對(duì)措施

腔鏡食管癌切除術(shù)食管重建目前大多采用管狀胃，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)全胃代食管有所不同，管狀胃上端血供普遍較差，剛開展腔鏡手術(shù)時(shí)往往忽視需要足夠長(zhǎng)的管狀胃和切除血供較差的胃上端。實(shí)際上，食管癌術(shù)后吻合口瘺有一部分是胃瘺，主要原因就是管狀胃上端血供不足。邱龍等[5]報(bào)道，拆開頸部切口探查換藥時(shí)，觀察到很多瘺并不是發(fā)生在吻合口，而在管狀胃殘端，并認(rèn)為管狀胃代食管是頸部食管胃吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組2例在直視下檢查頸部吻合口時(shí)見管狀胃殘端少許缺血壞死，在后期換藥時(shí)清除部分溶解不全組織。深刻認(rèn)識(shí)到管狀胃這個(gè)缺點(diǎn)，結(jié)合早期開展腔鏡技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們認(rèn)為必須注意幾點(diǎn)：①管狀胃盡量做長(zhǎng)些，沿著胃大彎弧線平行裁剪至幽門附近，可使管狀胃得到最長(zhǎng)延伸。②食管-管狀胃端側(cè)吻合，滿足吻合口無(wú)張力條件下，盡可能低位吻合，剩余胃底予切除，確保吻合口及胃殘端血供良好，組織健康。③吻合器吻合質(zhì)量比手工吻合好，但是管狀胃長(zhǎng)度不夠充裕時(shí)，器械操作較難，不必追求一定要器械吻合或者一定要手工吻合。④管狀胃一般寬4～6 cm為宜，食管膈肌裂孔和胸廓入口兩處必須擴(kuò)張至至少2橫指寬，必要時(shí)切斷部分膈肌腳，絕對(duì)避免這兩處對(duì)管狀胃的持續(xù)壓迫。術(shù)后嘔吐和嗆咳時(shí)管狀胃在這兩處必然受到一些擠壓影響，特別是食管膈肌裂孔處。另外，管狀胃之外不可留太多脂肪組織，以節(jié)省空間。⑤預(yù)防頸部瘺變成胸瘺。吻合完成后，在胸廓入口處分散縫吊管狀胃于旁邊肌肉結(jié)締組織3針，防止吻合口墜落胸腔，并且達(dá)到降低吻合口張力作用。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，處理起來(lái)也較容易。

3.2 頸部切口污染、感染與吻合口瘺的相互影響及預(yù)防性處理方法

由于食管-胃頸部吻合為腔道開放性手術(shù)，吻合過(guò)程還要反復(fù)拔插胃管和鼻腸管，術(shù)野常常存在不同程度污染，尤其手工吻合情況下更明顯，造成術(shù)后頸部切口感染比腹部切口或者開胸切口更常見。有些頸部切口感染發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)后處理不當(dāng)，引流不暢，同時(shí)吻合口水腫等，必然會(huì)造成吻合口瘺的幾率大大增加。我們觀察到，一些患者切口感染開始時(shí)懷疑有吻合口瘺，多次造影檢查和口服亞甲藍(lán)未發(fā)現(xiàn)瘺，在后期患者嚴(yán)重嗆咳及感染未得到控制時(shí)才發(fā)現(xiàn)瘺。另外，切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，主要污染來(lái)源于消化道，所以預(yù)防頸部切口污染感染顯然有助于減少吻合口瘺的發(fā)生。除了常規(guī)的術(shù)中無(wú)菌操作，消毒處理，我們探索一些有特色的預(yù)防處理方法：①在過(guò)去開展的術(shù)中插胃管方法的基礎(chǔ)上[6]，新開展鼻咽通氣管輔助下術(shù)中安放鼻(胃)腸營(yíng)養(yǎng)管方法，在吻合完成后，管道完全封閉隔離時(shí)才置胃管和鼻腸管，大大減少中間環(huán)節(jié)造成的污染。②頸部切口預(yù)留簡(jiǎn)易開放條件。在發(fā)現(xiàn)吻合口瘺或者頸部切口感染時(shí)，要馬上敞開切口引流，有作者甚至主張全部頸部切口都在一開始做開放引流[7]，而實(shí)際出現(xiàn)瘺時(shí)，往往也不容易徹底敞開切口。我們后期開展的手術(shù)，頸部切口采用皮膚釘縫合單層皮膚，不縫合皮下層，在縫合之前預(yù)先釘對(duì)稱的3對(duì)釘子于兩切緣做備用，一旦出現(xiàn)切口感染或者吻合口瘺，可以很方便地打開切口，觀察到吻合口及殘胃端的血供，清除壞死組織，同時(shí)又可以輕易地通過(guò)預(yù)留的3對(duì)皮膚釘穿引絲線攏合切口，起到類似切口拉鏈作用。

3.3 嚴(yán)重吻合口瘺診治中的一些處理體會(huì)

雖然大部分吻合口瘺的轉(zhuǎn)歸較好，但總有個(gè)別復(fù)雜病例處理很棘手，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果。本組7例繼發(fā)性胸內(nèi)瘺，2例縱隔瘺，1例愈合時(shí)間3個(gè)月以上。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道[8，9]，我們認(rèn)為腔鏡食管癌切除術(shù)后頸部吻合口瘺的處理原則與開放手術(shù)雖然基本相同，但是仍然有自己的特點(diǎn)：①管狀胃血供情況很大程度上決定了吻合口瘺能否更快愈合，并且影響到后期吻合口狹窄等并發(fā)癥。我們初期開展腔鏡食管癌手術(shù)疏忽這個(gè)環(huán)節(jié)的教訓(xùn)極其深刻。因此，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)管狀胃血供差，一定要上下仔細(xì)檢查是否血管受壓，徹底消除隱患。管狀胃上提時(shí)經(jīng)胸骨后比經(jīng)食管床徑路更容易受壓[8，10]。②腔鏡手術(shù)胸腔胃難以縫合固定，加上切除長(zhǎng)距離的胃小彎，胸腔瘺的預(yù)防成為重點(diǎn)，頸部切口處懸吊縫合胃防止吻合口墜落胸腔和頸部切口預(yù)留簡(jiǎn)易開放條件，有助于降低胸腔瘺帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn)。③禁食時(shí)間要更長(zhǎng)，一般要10天以上，有吻合口瘺危險(xiǎn)因素者需2～3周才可以試進(jìn)食。④腔鏡手術(shù)雖然減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，肺部并發(fā)癥明顯減少，但是其他手術(shù)并發(fā)癥并未減少，尤其是吻合口瘺，因而對(duì)術(shù)者的技能要求更高，并且需要更多經(jīng)驗(yàn)積累。