杭永貴 唐慶生 何 斌 周曉畏 潘志華 倪浩東 奚鵬山 周訓榮 于殿君

(江蘇省東臺市人民醫(yī)院泌尿外科，東臺 224200)

我國膀胱腫瘤患者近年來呈逐年增加并呈年輕化趨勢[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection for bladder tumor，TURBT)是目前治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的金標準[2]，但TURBT存在碎塊化切除、術后復發(fā)率高、腫瘤分期困難等缺陷。隨著腔內(nèi)治療技術的發(fā)展，對非肌層浸潤性膀胱腫瘤的腔內(nèi)治療有了更多的選擇，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術逐漸得到認可，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊切除、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光整塊切除等[3,4]。但是大功率激光價格昂貴，基層醫(yī)院較難實現(xiàn)。立足基層醫(yī)院，結合我科實際，我們使用等離子電切系統(tǒng)，設計前瞻性隨機對照研究，選取2016年4月～2018年5月42例直徑<2 cm的非肌層浸潤性膀胱腫瘤，隨機行經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤整塊切除術或TURBT，比較2組臨床療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批[(2016)倫審(E01)]。

病例選擇標準：經(jīng)膀胱鏡活檢病理證實為非肌層浸潤性膀胱腫瘤，直徑<2 cm，B超及CT未見明確遠處轉移及盆腔淋巴結腫大，未累及輸尿管開口。

先按入院先后順序編號1～42，用Excelrand函數(shù)按1～42的編號對應生成隨機數(shù)值，再按數(shù)值升序排列，前21個數(shù)值對應的編號入整塊切除組，后21個數(shù)值入TURBT組。2組年齡、性別、膀胱腫瘤直徑、病理分期(按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]推薦的2002年TNM分期)，病理分級(按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]推薦的1973年世界衛(wèi)生組織分類)、合并癥無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=21)

1.2 手術方法

2組均采用等離子電切系統(tǒng)(珠海市司邁科技有限公司，國食藥監(jiān)械準字2009第3250489號)，30°觀察鏡，環(huán)狀電極，電切功率160 W，電凝功率100 W。全身麻醉，截石位。直視下置入F26觀察鏡，觀察腫瘤位置、大小、個數(shù)。

整塊切除組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術：①電凝腫瘤周邊血管，距腫瘤基底部0.5～1.0 cm處用電切環(huán)標記切除范圍；②圍繞腫瘤基底部黏膜做環(huán)形電切，深達肌層。沿切開的膀胱肌層逐步推進，用鏡鞘推及電切相結合，直至標志處完整切除腫瘤，必要時可深達膀胱外脂肪；③如腫瘤較大，則自腫瘤四周分別剜除，直至腫瘤組織完整切除，切除過程中注意保持腫瘤的完整；④用沖洗器將腫瘤組織吸出，如瘤體較大可用電切環(huán)鉤出，一般2 cm以內(nèi)腫瘤組織均可整塊取出。

TURBT組行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術[6]：如腫瘤較小，則直接切除腫瘤及其肌層，如腫瘤大則自腫瘤表面開始切除，直至深肌層，創(chuàng)面電凝止血，腫瘤周邊黏膜電凝，用沖洗器將腫瘤組織吸出。

2組術后即刻予吡柔比星30 mg膀胱灌注化療，保留膀胱灌注30 min。前8周每周1次，后10個月每月1次。術后第1年每3個月復查膀胱鏡，第2年每3～6個月復查膀胱鏡。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、手術并發(fā)癥及術后復發(fā)率。術中出血量根據(jù)術后收集的沖洗液減去術中用的沖洗液得出。并發(fā)癥包括術中閉孔神經(jīng)反射(閉孔神經(jīng)受刺激時下肢內(nèi)收和內(nèi)旋)、膀胱穿孔(膀胱鏡下可見膀胱全層穿孔或手術結束時B超可見腹腔較多液體)及術后出血(術后出血量>600 ml)。術后定期復查膀胱鏡，膀胱鏡檢查及活檢明確是否腫瘤復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組手術時間、術中出血量及并發(fā)癥的比較

2組手術時間、術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。整塊切除組和TURBT組術中各出現(xiàn)2例及4例閉孔神經(jīng)反射，均無膀胱穿孔，無需特殊處理。整塊切除組術后出血3例，其中2例經(jīng)膀胱沖洗等保守治療治愈，1例膀胱沖洗無效，在膀胱鏡下清除血塊、電凝止血；TURBT組術后出血2例，經(jīng)膀胱沖洗、輸血治愈。

表2 2組手術時間、術中出血量及并發(fā)癥的比較(n=21)

2.2 2組術后復發(fā)率的比較

隨訪1～25個月，TURBT組術后7例復發(fā)(33.3%)(復發(fā)時間術后2～19個月，平均9.3月)，整塊切除組術后1例復發(fā)(4.8%)(復發(fā)時間術后8個月)，Kaplan-Meier無復發(fā)生存分析見圖1，整塊切除組術后復發(fā)率優(yōu)于TURBT組(log-rankχ2=4.670，P=0.031)。

圖1 2組無復發(fā)生存率Kaplan-Meier曲線生存分析

3 討論

膀胱腫瘤的分級、分期需根據(jù)TURBT的病理確定。TURBT的局限性包括術中易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、復發(fā)率高等，且送檢組織破碎，電灼引起組織形態(tài)改變，導致術后病理往往不能真實反映分期。等離子、綠激光(Nd：YAG laser)、2 μm銩激光(Thulium laser)等技術顯示了優(yōu)越性。He等[7]報道用直出式綠激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除，張旭輝等[8]報道用激光行膀胱腫瘤整塊切除，閆偉等[9]報道用雙極等離子針狀電極整塊切除非肌層浸潤性膀胱腫瘤，均安全可靠，術后病理可準確判斷腫瘤浸潤深度。立足基層醫(yī)院，結合我科實際，我們采用國產(chǎn)等離子環(huán)狀電極治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，同樣可實現(xiàn)整塊切除腫瘤。

我們應用等離子切除系統(tǒng)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除，采用環(huán)狀電極，電切功率160 W，電凝功率100 W，有以下體會：①先做好標記，確定切除范圍，避免切除范圍不夠或誤傷其他組織如輸尿管開口，同時也有助于術中辨認腫瘤邊界；②切除過程中需切、推結合，銳性電切與鏡鞘鈍性分離結合，以避免切破腫瘤，保持腫瘤的完整性；③需銳性切除時以快速電切為主，以減少閉孔神經(jīng)反射，增加手術的安全性，本組均未發(fā)生膀胱穿孔；④切除時創(chuàng)面層次清晰，膀胱肌層甚至漿膜層清晰可見，于直視下對腫瘤進行切除，有利于術后病理分期；⑤切除過程符合無瘤原則，先于腫瘤周邊血管電凝，再于腫瘤周邊肌層切除，阻斷瘤體血運，手術始終在正常組織間隙切除，深達深肌層甚至膀胱外脂肪，切除更徹底，減少復發(fā)、轉移可能。本研究整塊切除組在復發(fā)率方面明顯優(yōu)于TURBT組，證明腫瘤整塊切除術在治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤時明顯優(yōu)于TURBT。

我們體會其不足之處包括：①因切除層次較深，一般深達深肌層，有時可見膀胱外脂肪組織，術后膀胱刺激癥狀較重，如膀胱痙攣嚴重，會誘發(fā)遲發(fā)性大出血。本研究開展早期因對膀胱痙攣重視不夠，發(fā)生3例術后出血，其中2例保守治療治愈，1例需行膀胱鏡下電凝止血，故需重視膀胱痙攣，及早預防處理；②適用于較小的淺表性膀胱腫瘤，對腫瘤>2 cm者，環(huán)狀電極難以整塊切除，且切除后組織難以完整取出，故本研究選取腫瘤均<2 cm。對于如何將2 cm以上腫瘤完整取出，尚需進一步研究。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子環(huán)狀電極腫瘤整塊切除術治療直徑<2 cm非肌層浸潤性膀胱腫瘤，病理分級、分期精確，腫瘤切除確切，復發(fā)率低，其設備及技術門檻不高，適合基層醫(yī)院推廣。