焦守峰 彭德新 熊建勇 黃 凱*

（1 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2 江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330000）

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，極大威脅人們的健康。手術(shù)治療是唯一可能達(dá)到根治效果的方法；而手術(shù)治療的關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清掃和癌灶的完整切除[1]。但目前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否缺乏準(zhǔn)確有效的手段，憑經(jīng)驗(yàn)決定淋巴結(jié)是否需要切除無(wú)疑是困難和盲目的[2]。因此，術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別淋巴結(jié)有重要意義。本課題組首次將術(shù)前CT淋巴結(jié)定位與術(shù)中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用于胃癌根治術(shù)，本文正是通過(guò)對(duì)淋巴結(jié)檢獲數(shù)、并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以期明確術(shù)前CT淋巴結(jié)定位聯(lián)合納米碳示蹤技術(shù)在胃癌根治術(shù)中運(yùn)用的可靠性，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：43例病例為2016年1月至2017年1月我院腹部外科收治的確診的胃癌患者。其中男性29例，女性15例；年齡31～73歲，平均年齡53歲。所選病例KPS評(píng)分＞80分，且術(shù)前檢查提示有中上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行胃癌根治術(shù)（D2）。

1.2 術(shù)前CT掃描定位：患者術(shù)前均進(jìn)行螺旋平掃加增強(qiáng)CT檢查（螺旋準(zhǔn)直 64×0.625，層厚5 mm，間隔5 mm，進(jìn)床速度12 mm/s，管電壓120 kV，管電流260～320 mAs，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.7 s），掃描范圍自膈頂至髂總動(dòng)脈分叉處。增強(qiáng)掃描選用碘普羅胺經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入。將中上腹淋巴結(jié)分為N1-8區(qū)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生部位、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小及數(shù)目重點(diǎn)觀察記錄。

1.3 術(shù)中納米碳示蹤劑注射：以術(shù)前CT 檢查所定位的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為指導(dǎo)，通過(guò)直視、觸摸的方法發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，對(duì)4～5個(gè)腫大淋巴局部注射納米碳混懸注射液（重慶來(lái)美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的納米碳混懸注射液-卡鈉琳）；每個(gè)點(diǎn)緩慢推注0.25 mL，注入后穿刺點(diǎn)以干紗布輕壓，術(shù)中以黑染淋巴結(jié)為標(biāo)志進(jìn)行常規(guī)胃癌根治術(shù)（D2）。

1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥10 mm者；②淋巴結(jié)強(qiáng)化密度均值差值≥80 Hu者；③淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比≥0.7組者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)檢出情況：手術(shù)淋巴結(jié)檢出數(shù)為24～31枚，平均每例切除（28.61±6.4）枚，其中第1站平均檢出19枚，第2站平均檢出13枚。術(shù)后病理報(bào)告顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為45.19%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄分析，有1例患者發(fā)生出血、1例腸梗阻、1例吻合口漏，對(duì)癥處理后并發(fā)癥顯著好轉(zhuǎn)，未對(duì)患者康復(fù)造成影響。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況：患者出院后對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～3年，隨訪記錄顯示半年內(nèi)4例患者復(fù)發(fā)，發(fā)生率約為9.30%。

3 討 論

胃癌是消化道常見(jiàn)腫瘤，也是我國(guó)惡性腫瘤第一死因，目前絕對(duì)死亡數(shù)仍居高不下，占世界同期胃癌死亡數(shù)的40%，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生活質(zhì)量[3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期、進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為10%、74.8%，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目是影響胃癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)[4]。通過(guò)手術(shù)清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是胃癌治療的常用也是唯一可能治愈的治療手段。因此，術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有重要意義。

目前臨床推薦胃癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是胃癌D2根治性切除術(shù)，而腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況決定了手術(shù)清掃的范圍[5]。由于胃淋巴回流的復(fù)雜性及癌細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移的不確定性，在實(shí)際手術(shù)中淋巴結(jié)的清掃范圍可能擴(kuò)大或縮小，而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)未能被徹底清除[6]。目前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否仍缺乏準(zhǔn)確有效的手段，憑經(jīng)驗(yàn)決定淋巴結(jié)是否需要切除無(wú)疑是困難和盲目的[7]。如何準(zhǔn)確規(guī)范的清掃淋巴結(jié)是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)、提高患者生存率的重要保證。

本研究首次將術(shù)前CT淋巴結(jié)定位與納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用于胃癌根治術(shù)中，患者術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT檢查依據(jù)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑、強(qiáng)化程度及淋巴結(jié)的形態(tài)等指標(biāo)，從全局的角度對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出判斷并初步定位；術(shù)中采用淋巴結(jié)內(nèi)注射納米碳示蹤劑，以黑染淋巴結(jié)為標(biāo)志進(jìn)行常規(guī)胃癌根治術(shù)（D2），使示蹤技術(shù)更具準(zhǔn)確性和計(jì)劃性。兩種技術(shù)的聯(lián)合使用能保證淋巴結(jié)清掃更安全、更徹底，從而提高手術(shù)療效。本文對(duì)我院收治的43例行術(shù)前CT淋巴結(jié)定位與術(shù)中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的胃癌根治術(shù)（D2）病例進(jìn)行回顧性分析，分析結(jié)果顯示平均每例切除淋巴結(jié)28.61±6.4枚，第1站平均檢出19枚，第2站平均檢出13枚；術(shù)后病理報(bào)告顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為45.19%?；颊咝g(shù)后有1例患者發(fā)生出血、1例腸梗阻、1例吻合口漏，對(duì)癥處理后并發(fā)癥顯著好轉(zhuǎn)，未對(duì)患者康復(fù)造成影響。隨訪記錄顯示半年內(nèi)復(fù)發(fā)發(fā)生率約為9.30%，略低于納米碳示蹤劑單用復(fù)發(fā)率。以上結(jié)果說(shuō)明，術(shù)前CT淋巴結(jié)定位與術(shù)中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)能有效指導(dǎo)淋巴結(jié)的定位于清掃。

綜上所述，本課題組首次將術(shù)前CT淋巴結(jié)定位與術(shù)中納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中，且分析結(jié)果顯示該方法能安全高效的指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃。初步推斷該技術(shù)的臨床運(yùn)用將造福于廣大胃癌患者，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。