蘇柏栓，高雅飛，王曉廷，姚朋朋

(河南省義馬市人民醫(yī)院，河南 三門峽472300)

長(zhǎng)時(shí)間低頭使項(xiàng)部肌肉筋膜長(zhǎng)期收縮、緊張，肌力增強(qiáng)，項(xiàng)部肌肉攣縮可引起頸椎移位，擠壓牽拉相應(yīng)的神經(jīng)、血管組織，進(jìn)而出現(xiàn)頭疼、頭暈、頭重如裹，項(xiàng)強(qiáng)背痛、背部沉如負(fù)千斤，手部麻木、上肢疼痛感覺異常，胸悶、心悸、血壓異常、胃腸道不適及全身下肢感覺異常等癥狀。臨床將頸椎病分為軟組織型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型及脊髓型，輕者服用藥物及應(yīng)用針灸、按摩即可緩解，重者需采用針刀等治療較長(zhǎng)時(shí)間，癥狀可緩解，但頸椎的強(qiáng)直、反弓無明顯改善，以往臨床采用項(xiàng)部墊圓枕校正頸椎曲度，效果不甚理想，常反復(fù)發(fā)作。近年來，筆者根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋理論、《解剖列車》肌筋膜理論，并結(jié)合現(xiàn)代解剖肌肉起止點(diǎn)和肌肉功能特點(diǎn)，采用針刺配合手法調(diào)理肌肉的緊張度以改變肌肉狀態(tài)，解除肌肉“閉鎖延長(zhǎng)”或“閉鎖縮短”，調(diào)節(jié)頸椎相應(yīng)節(jié)段的肌力平衡，使相應(yīng)節(jié)段頸椎輕微向前移位，恢復(fù)頸椎的正常前凸曲度，消除不適癥狀。筆者觀察1 000余例采用手法及針刺治療的頸椎曲度異?；颊撸R床療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2018年6月義馬市人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科收治的1 300余例軟組織型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型及脊髓型頸椎曲度異?；颊咧?65例臨床資料完整者進(jìn)行研究，其中男218例，女247例；病程3～12年；僅曲度強(qiáng)直反弓，未見頸椎增生及項(xiàng)韌帶鈣化227例，伴增生及項(xiàng)韌帶鈣化238例；年齡＜40歲136例，CR提示曲度強(qiáng)直反弓未見增生及鈣化；40～60歲226例，CR提示曲度強(qiáng)直反弓未見增生及鈣化91例，同時(shí)伴增生及項(xiàng)韌帶鈣化135例；60歲以上103例，CR提示曲度改變同時(shí)均伴增生及項(xiàng)韌帶鈣化。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，以及《X線讀片指南》頸椎曲度的檢查測(cè)量方法制定[2]：一般從頸椎側(cè)位片觀察，A線為C2齒突后上緣到C7椎體后下緣連線；B線為頸椎各相鄰椎體后緣相連形成的一條弧線；C線為B線的頂點(diǎn)到A線的距離，又稱頸椎曲線弧弦距，曲線弧弦距正常為12 mm(±5 mm)，小于7 mm屬于變直，負(fù)數(shù)為反弓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)常規(guī)藥物、推拿、針灸、針刀、正骨復(fù)位等治療后臨床癥狀部分緩解或無緩解，經(jīng)X線檢查仍有明顯頸椎曲度異常(強(qiáng)直或反弓)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)重度骨質(zhì)疏松及腫瘤占位患者。

2 治療方法

2.1 針刺治療 針具：選用0.35 mm×50 mm或0.35 mm×40 mm一次性針灸針。取穴：頸部及第1～7胸椎夾脊穴、風(fēng)池、枕下四穴(風(fēng)府與完骨之間，緊貼枕骨緣，每側(cè)2穴，共4穴)、大椎、肩井、天宗、后頂、人迎、胸透(腋前紋下1寸)、肩貞、秉風(fēng)、外關(guān)等。針刺方法：夾脊穴每次取3～4對(duì)，向椎板和棘突間散刺；針刺肩井時(shí)用左手提起斜方肌，從后向前上方斜刺，刺至斜方肌出現(xiàn)局部輕微抽動(dòng)；枕下在枕部上下項(xiàng)線之間，緊貼枕骨下緣直刺至項(xiàng)下線，針達(dá)骨膜下，針感較強(qiáng)；胸透從腋下前緣進(jìn)針，左手提起胸大肌，平刺入胸大肌和胸小肌肌腹；針刺人迎時(shí)用左手中指將胸鎖乳突肌和血管向外推，使其與氣管分開，指尖下觸及頸椎椎板，針沿指尖刺入，刺至椎體椎板捻轉(zhuǎn)微滯針，不留針，出針后使用棉球按壓針孔約1 min以防出血；其他穴位常規(guī)針刺，得氣后留針連接低頻電脈沖波(1～2 Hz)，強(qiáng)度以患者能耐受為度；持續(xù)10 min后將頻率調(diào)至10 Hz持續(xù)1 min，出針[3-5]。針刺療程：第1周每日1次，此后每周2～3次。治療2～3周。

2.2 手法治療 體位：患者去枕取仰臥位。手法治療療程：初期每日1次，治療10次后，病情穩(wěn)定可減為每周2～3次，逐漸減為每周1次。

(1)放松胸鎖乳突肌 醫(yī)師站于患者右側(cè)，右手虛握成拳，用掌指關(guān)節(jié)及掌骨背面緊貼右頸部側(cè)面，向后上枕部方向推胸鎖乳突肌中上段，同時(shí)讓患者以頸部矢狀軸為軸心主動(dòng)向左側(cè)旋轉(zhuǎn)頭部，手法宜慢，力度適中，下推過程中以患者無明顯疼痛和不適為度，推5～6次；醫(yī)者站于床的左側(cè)，用左手虛握成拳推患者左側(cè)頸部5～6次，操作同右側(cè)；醫(yī)者坐于床頭，面向患者，一手扶患者頭部，另一手用拇、食指輕輕揉彈一側(cè)胸鎖乳突肌5～6次，重復(fù)放松另一側(cè)。

(2)放松斜方肌 醫(yī)者一手抬起患者頭部，另一手拇指從頸枕部乳突處向肩峰、肩胛岡處推動(dòng)5～7次，提拿、捏、斜方肌配合患者頭部緩慢左右轉(zhuǎn)動(dòng)5～7次；放松對(duì)側(cè)斜方肌。

(3)放松棘突兩側(cè)及枕部肌肉 彎曲雙手指關(guān)節(jié)，用指腹指尖著力，指腹緊貼皮膚，沿雙側(cè)豎脊肌從第3～4胸椎夾脊向上推摩至枕骨，指尖叩住枕骨向上拔伸10～20 s，指力應(yīng)透達(dá)至椎板及小關(guān)節(jié)，操作重復(fù)6～7次后拿、捏、彈、撥，充分放松拉伸半棘肌、項(xiàng)韌帶、頸夾肌等；托頭拔伸頸部1～2 min，手指停留于枕部上下項(xiàng)線之間，指力盡量滲透至頭后小直肌、頭后大直肌及頭上斜肌，囑患者輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，彈抹枕部深層肌腱韌帶。

(4)激活斜角肌、頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、前縱韌帶 食指、中指、無名指三指并攏，在頸外側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌的三角處，從胸鎖乳突肌外緣輕輕挑起胸鎖乳突肌使三指滑入胸鎖乳突肌后，三指向內(nèi)指腹可觸及頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、前縱韌帶，輕輕用指腹向枕部方向拉抹頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、前縱韌帶5～6次；將無名指放于鎖骨上緣三指，從胸鎖乳突肌鎖骨頭后進(jìn)入胸鎖乳突肌下，指腹可觸及柱狀條索即前中斜角肌，指腹輕輕地把斜角肌橫向向外帶，重復(fù)5～6次[6-9]。充分放松一側(cè)后放松對(duì)側(cè)，輕輕左右轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部5～6次。整個(gè)過程手法宜輕，以患者無明顯不適為度。最后患者翻身取俯臥位，醫(yī)者揉、按、叩、打項(xiàng)背部，用手指疏散患者頭部5～6次結(jié)束治療。時(shí)間10～15 min。

2.3 自我運(yùn)動(dòng)鍛煉 ①“米”字操：患者取坐位或站位，以頭為中心向8個(gè)方向運(yùn)動(dòng)及左右旋轉(zhuǎn)至最大角度，堅(jiān)持30 s以上，每日2～3次。②仰臥蜷頭：患者取仰臥位于床上向下蜷頭，下頜最大程度觸及胸骨上緣，從頭、頸椎、胸椎向下蜷曲，腰以上可稍微離開床面2～3 c m，后頸部有明顯拉伸感，持續(xù)30 s以上，恢復(fù)原位。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，每日2～3次。初期若頸前部力量較弱，可抬高頭部以減輕難度。③自我拔伸：患者取仰臥位，全身放松，頭頸用力向頭的方向拔伸，同時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，每次堅(jiān)持2～3 min，每日早晚各1次，或仰臥蜷頭后配合自我拔伸動(dòng)作。④貼墻站立雙手上舉：身體貼墻站立，肘部半屈呈“投降式”雙手逐漸貼墻上舉至上臂伸直，上舉過程中手、肘、肩胛始終緊貼墻壁，雙側(cè)肩胛骨盡量向脊柱靠攏，每次持續(xù)1 min，重復(fù)8～10次，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉[4，8]。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療1個(gè)月后重拍頸椎CR側(cè)位片并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行評(píng)定[1]。痊愈：曲度恢復(fù)，癥狀消失；改善：曲度基本恢復(fù)，偶爾仍有不適；無效：曲度無改善或改善不明顯，癥狀體征無明顯改善。

3.2 結(jié)果 465例患者中，痊愈367例，改善73例，無效25例。治療后患者臨床癥狀大多緩解，患者不適感基本消失。

4 討論

機(jī)體從側(cè)面看有7個(gè)生理彎曲[10]：枕部向后凸、頸部向前凸、胸部向后凸、腰部向前凸、骶部向后凸、膝部微向前凸及足跟向后凸，其中向后凸的枕部、胸部、骶部及足跟是胎兒在母體內(nèi)向前蜷縮所致，而向前凸的頸部、腰部及膝部彎曲則是后天由于重力及人的抬頭站立行走活動(dòng)逐漸形成。脊柱從側(cè)面看有4個(gè)生理彎曲：頸曲向前、胸曲向后、腰曲向前及骶曲向后，形成與機(jī)體7個(gè)生理彎曲一致[6，8]。頸椎病屬于中醫(yī)“痹證”范疇，是“動(dòng)病”?！墩f文解字》云：“動(dòng)，從力，重聲?！笔莿谧鳌⑦\(yùn)動(dòng)之類所致，是經(jīng)筋“束骨而利機(jī)關(guān)”功能異常所致。不合生理的運(yùn)動(dòng)、勞作都會(huì)引起經(jīng)筋損傷，長(zhǎng)期反復(fù)損傷形成“橫絡(luò)”，卡壓伏行于分肉(經(jīng)筋)中的經(jīng)脈，使經(jīng)脈氣血嚴(yán)重不通而為病。故頸部經(jīng)筋反復(fù)損傷是頸椎病的致病之因，經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋痹阻是其病機(jī)?！按笞禐橹T陽(yáng)之會(huì)”，諸陽(yáng)經(jīng)脈均匯聚于大椎，大椎配第1～7胸椎夾脊穴、風(fēng)池、枕下四穴、肩井、天宗、后頂、人迎，以及臨近腧穴胸透、肩貞、秉風(fēng)、外關(guān)，可調(diào)節(jié)全身陽(yáng)脈，通調(diào)全身陽(yáng)氣，散寒除痹，疏通頸部經(jīng)脈，使頸部關(guān)節(jié)松動(dòng)，關(guān)節(jié)椎骨復(fù)位[3，11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，電針可松弛肌肉的緊張痙攣狀態(tài)，增強(qiáng)肌力。低頻電刺激可以解除肌肉緊張痙攣，使肌纖維放松延長(zhǎng)，解除肌肉筋膜的“閉鎖縮短”。采用1～2 Hz的低頻電刺激持續(xù)刺激約10 min，再采用10 Hz的頻率刺激1～2 min，可以激活神經(jīng)肌肉，加強(qiáng)肌肉收縮力量，解除“閉鎖延長(zhǎng)”[4-5]。

長(zhǎng)期單一靜止的姿勢(shì)易使機(jī)體前后拮抗的肌肉力量失衡，后面的肌肉長(zhǎng)期收縮緊張亢進(jìn)而增厚、縮短、易化“閉鎖縮短”；前面的肌肉長(zhǎng)期被拉長(zhǎng)受到抑制而變?nèi)酢⑽s“閉鎖延長(zhǎng)”，超過“彈性限度”回縮能力減弱喪失，長(zhǎng)時(shí)間易引起前后平衡失調(diào)，椎體后移，頸椎前凸減弱、消失甚至反弓。由于生理曲度改變導(dǎo)致血管神經(jīng)受到擠壓或牽壓，進(jìn)而出現(xiàn)一系列癥狀如頭痛、頭暈、項(xiàng)強(qiáng)、項(xiàng)背部疼痛、上肢麻木疼痛或單一的肘痛、肩痛、胸痛、胸悶、胃腸道不適及其他一系列難以解釋的癥狀。

筆者基于相應(yīng)節(jié)段頸椎力學(xué)平衡失調(diào)，引起頸椎向后微小移位這一病理機(jī)制，制訂了本套治療方案。通過針刺和手法放松、拉伸抑制頸后部緊張的肌肉肌腱筋膜，消除炎性滲出，激活、加強(qiáng)前面的肌肉肌腱筋膜，解除肌肉“閉鎖延長(zhǎng)”或“閉鎖縮短”；調(diào)節(jié)頸椎相應(yīng)節(jié)段的肌力平衡，降低頸椎后部的肌緊張，增強(qiáng)前部肌張力，逐漸恢復(fù)原有肌力，則相應(yīng)節(jié)段頸椎位置輕微前移，曲度恢復(fù)正常，神經(jīng)血管的擠壓牽拉解除，各種癥狀自然消失。針刺及手法治療后配合主動(dòng)功能鍛煉，拉伸肌肉筋膜，緩解緊張的筋膜張力，加強(qiáng)弱化的肌肉筋膜力量，使頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌、斜角肌及菱形肌肌力加強(qiáng)，項(xiàng)部肌群得到拉伸放松。頸部平衡恢復(fù)，堅(jiān)持訓(xùn)練可預(yù)防復(fù)發(fā)，達(dá)根治的目的。本法與傳統(tǒng)針灸推拿相比，治療時(shí)間短，每次30～40 min，簡(jiǎn)便快捷，省時(shí)省力，治療過程中患者基本無痛苦，更易于接受。