張亞松,黃 甡

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南,鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南,鄭州450000)

黃甡教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,師從全國名老中醫(yī)李發(fā)枝教授、黃明志教授,從事中醫(yī)兒科臨床工作近30年,諳熟經(jīng)典,重視實(shí)踐,擁有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。黃甡教授善用經(jīng)方、驗(yàn)方治療兒科疑難病證,療效顯著。筆者有幸?guī)煆狞S甡教授,不揣淺陋,現(xiàn)將黃甡教授靈活運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯見于《傷寒雜病論》第107條：“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”黃甡教授認(rèn)為小兒為純陽之體,感邪容易從陽化熱,在治療小兒疾病時,尤其應(yīng)注意少陽樞機(jī)是否通利,如《素問·陰陽離合論》云：“厥陰之表,名曰少陽……是故三陽之離合也……少陽為樞?！毙鞓s謙認(rèn)為少陽不僅是氣血津液及氣機(jī)升降的通路,而且是其出入的動力[1]?！吧訇枮闃小斌w現(xiàn)了小兒“陰陽平衡”的動態(tài)性變化,也體現(xiàn)了小兒患病易于熱化、易趨康復(fù)的病理特點(diǎn)。

柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯加減化裁而成,原文方藥組成為“柴胡四兩,龍骨,黃芩,生姜(切),鉛丹,人參,桂枝(去皮)、茯苓各一兩半,半夏二合半(洗),大黃二兩,牡蠣一兩半(熬),大棗六枚(擘)”。方中柴胡、黃芩和解少陽,龍骨配牡蠣重鎮(zhèn)安神。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,龍骨和牡蠣具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[2];桂枝、茯苓寧心安神;人參、生姜、大棗健運(yùn)脾胃;大黃逐瘀泄熱;半夏和胃降逆;鉛丹具有毒性,在臨床診療中黃甡教授考慮到小兒臟腑嬌嫩,不耐毒藥,常以珍珠母替代鉛丹,取珍珠母重鎮(zhèn)安神之性,與鉛丹有異曲同工之妙。全方共奏和解少陽、清熱寧心、鎮(zhèn)驚安神之功。黃甡教授認(rèn)為少陽樞機(jī)不利、郁熱內(nèi)擾證均可應(yīng)用此方,如小兒功能性遺尿、夜驚、抽動穢語綜合征等疾病。此外,藥理實(shí)驗(yàn)表明,柴胡加龍骨牡蠣湯中有效成分能保護(hù)慢性應(yīng)激大鼠海馬的神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞,從而改善慢性應(yīng)激大鼠的行為學(xué)變化[3];柴胡加龍骨牡蠣湯可抑制慢性應(yīng)激引起的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進(jìn),改善大鼠的抑郁狀態(tài),具有抗抑郁作用[4]。

2 醫(yī)案舉隅

(1)功能性遺尿 患兒,女,7歲,2018年7月5日初診。主訴：小便失控1年半。1年前患兒受驚嚇后出現(xiàn)小便不能自控,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為遺尿癥,檢查示隱形脊柱裂?？淘\：小便失控,患兒身高較同齡兒童偏低,納可,睡眠一般,大便可,夜間不易喚醒,精神一般,性格內(nèi)向。舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈沉弦。中醫(yī)診斷：遺尿;證型：少陽郁熱,氣虛不固。法宜和解少陽,益氣固腎。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成：柴胡12 g,黃芩片10 g,清半夏12 g,黨參片10 g,桂枝12 g,茯苓10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,珍珠母30 g,石菖蒲12 g,遠(yuǎn)志12 g,龜甲10 g,川芎12 g,益智仁10 g,烏藥10 g,桑螵蛸10 g,雞內(nèi)金12 g,炙甘草6 g。10劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年7月19日二診：服藥期間癥狀減輕,能喚醒起床小便,停藥后癥狀反復(fù)。守上方繼續(xù)治療,10劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年7月29日三診：服藥后癥狀好轉(zhuǎn),夜間能喚醒,尿床1次,擠眉弄眼,點(diǎn)頭,夜間偶有汗出,余尚可。守上方加菊花12 g,石決明30 g,15劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年8月5日四診：服上方后癥狀好轉(zhuǎn),能自己控制排尿,夜間出汗減輕,擠眉弄眼及點(diǎn)頭癥狀消失。守上方繼續(xù)治療,15劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。

按語：患兒受驚嚇后遺尿1年余,驚則氣下,氣虛不固,津液外泄,患兒魂無所依,夜間不易喚醒,正如《素問·舉痛論》曰：“驚則氣亂……驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣?！被純喝站檬е握`治,氣郁日久,郁而化熱,樞機(jī)不利,情志不暢,性格內(nèi)向,不愛言語。方選柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽,疏解郁熱。又因患兒遺尿病久,傷氣耗津,加益智仁、烏藥縮尿益腎,合遠(yuǎn)志、石菖蒲、龜甲、龍骨(出自《備急千金要方》孔圣枕中丹)化痰開竅、滋養(yǎng)心腎。藥證相對,收效理想。

(2)夜驚 患兒,男,11歲,2018年8月21日初診。主訴：發(fā)熱后夜間驚叫2年余。2年前起患兒每次發(fā)熱后出現(xiàn)夜間驚叫,噩夢連連,汗出,每次發(fā)作持續(xù)10 min左右,發(fā)作時眼睛不閉合且無意識,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示腦電圖未見明顯異常?；颊咦罱淮斡?0 d前發(fā)熱,發(fā)熱后夜驚,連續(xù)做噩夢3 d,后癥狀平穩(wěn)。刻診：納可,眠一般,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白膩,脈弦。中醫(yī)診斷：夢魘;證型：少陽郁熱,上擾心神。法宜和解少陽,安神清心。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減,配合針刺神門、合谷、曲池。方藥組成：柴胡12 g,黃芩片10 g,清半夏12 g,黨參片10 g,桂枝12 g,茯苓30 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,珍珠母30 g,焦三仙各10 g,枳實(shí)6 g,連翹10 g,燈心草6 g,蟬蛻6 g,鉤藤30 g,浮小麥30 g,炙甘草6 g,大棗10 g。6劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年8月27日二診：服藥期間癥狀緩解,期間只有1次發(fā)作,守上方繼續(xù)治療,10劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年9月7日三診：服藥期間未出現(xiàn)癥狀,精神可,納可,守上方去焦三仙、枳實(shí),10劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年9月17日四診：服藥后病情平穩(wěn),前天因受寒發(fā)熱,遂至社區(qū)醫(yī)院對癥處理,夜間并未出現(xiàn)驚叫,守上方繼續(xù)服用10劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年9月27日五診：服上方無不適,情況良好,繼續(xù)服用上方10劑顆粒劑,以鞏固治療。

按語：患兒每于發(fā)熱后出現(xiàn)夜間驚叫,屬中醫(yī)“夜驚”范疇,患兒發(fā)熱后若治療不得當(dāng),余熱不得外發(fā),內(nèi)擾心神則出現(xiàn)夢魘癥狀。肝不藏魂,神魂不能舍于內(nèi),遂發(fā)夜驚。小兒為少陽之體,易蓄積內(nèi)熱,因此使用柴胡、黃芩疏利肝膽,以升發(fā)少陽之氣,肝膽疏泄正常,神魂內(nèi)守,則夜驚自去?；純禾Ρ“啄?加焦三仙、枳實(shí)以芳香化濕、消食和胃;患兒病久,熱傷心陰,加燈心草、蟬蛻、鉤藤清心鎮(zhèn)驚,合甘麥大棗湯寧心安神。如《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急,急食甘以緩之?！币虮孀C準(zhǔn)確,故收效明顯。

(3)抽動穢語綜合征 患兒,女,8歲,2018年7月15日初診。主訴：多動癥半年。半年前患兒感冒后出現(xiàn)多動癥狀,頻繁眨眼,容易受驚嚇,夜間易驚醒,囈語,睡眠時手抖,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為抽動穢語綜合征。刻診：擠眉弄眼,容易抖動雙腿,嗓子發(fā)出“吭吭”聲音,精神煩躁,午睡時覺咽部有氣上沖感,醒后眼睛流淚,納可,二便可。舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng);證型：少陽郁熱,心陰虧損。法宜和解少陽,滋養(yǎng)心陰。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成：柴胡12 g,黃芩片10 g,清半夏12 g,黨參片10 g,桂枝12 g,茯苓10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,珍珠母30 g,浮小麥30 g,大棗10 g,炙甘草6 g。6劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年7月21日二診：服藥期間癥狀減輕,仍有睡眠中手抖,擠眉弄眼,夜間1∶00—4∶00時易醒,煩躁,納可,二便調(diào)。守上方加石菖蒲12 g,遠(yuǎn)志12 g,川貝母3 g,菊花12 g,石決明30 g。6劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年8月2日三診：服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn),凌晨1∶00醒1次,余尚可。守上方加炒酸棗仁30 g,川芎12 g,知母10 g。10劑顆粒劑,每日1劑,溫開水沖服。2018年8月13日四診：癥狀已不明顯,守上方服用10劑顆粒劑,以鞏固治療。

按語：抽動穢語綜合征屬于中醫(yī)“慢驚風(fēng)”范疇?；純壕窬o張,或?yàn)榱?或過食厚味,邪易從熱化,木失條達(dá),郁結(jié)不展,化火生風(fēng)。案中患兒肝風(fēng)內(nèi)動,故出現(xiàn)擠眉弄眼、雙腿抖動等癥狀;少陽郁熱,樞機(jī)不利,則咽喉不清利,煩躁,舌質(zhì)紅,脈弦數(shù)。二診加石菖蒲、遠(yuǎn)志、川貝母化痰開竅寧心;菊花、石決明平肝息風(fēng)。三診效果明顯,合酸棗仁湯滋養(yǎng)心陰。治療過程中緊抓主癥,隨癥加減,收效理想。

3 小結(jié)

黃甡教授認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯組方升降結(jié)合,補(bǔ)瀉兼施,治療應(yīng)從少陽入手,又兼顧心、肝、腎,以氣機(jī)立法且不忘虛實(shí),從而達(dá)到和解少陽、清熱寧心、鎮(zhèn)驚安神之功。柴胡加龍骨牡蠣湯可用于治療以精神障礙或軀體障礙為主的疾病[5-6];周乃玉[7]運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療風(fēng)濕病,還可用來治療心臟官能癥、心律不齊、穩(wěn)定性心絞痛、失眠等心系疾病[8]。黃甡教授認(rèn)為在辨證論治過程中,應(yīng)緊緊抓住少陽樞機(jī)不利這一病機(jī),不必諸癥悉具,也不必拘泥于原方。黃甡教授通過四診合參,準(zhǔn)確辨證,將柴胡加龍骨牡蠣湯靈活運(yùn)用于小兒疾病的治療中,從而獲得滿意療效。