朱香穎,指導(dǎo)老師：胡小芳

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)又稱Stein-Leventhal綜合征,與遺傳及環(huán)境關(guān)系密切相關(guān),以月經(jīng)紊亂、排卵障礙、高雄激素血癥、多毛、不孕、胰島素抵抗等一系列內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)及卵巢多囊樣病理變化為特征的高度異質(zhì)性綜合征[1]?；疾∪巳阂?7～30歲女性居多,但因排卵異常致不孕者逐年增加[2]。胡小芳教授長期從事婦科臨床工作,學(xué)驗俱豐,近年來致力于中西醫(yī)結(jié)合診治不孕不育的臨床、科研及教學(xué)工作。筆者有幸侍診左右,現(xiàn)將胡小芳教授運用中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS排卵障礙性不孕經(jīng)驗整理分享如下。

1 辨證求因，標(biāo)本兼治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PCOS病因病機復(fù)雜,尚無針對性的治愈方案。歷代醫(yī)學(xué)古籍中,未見與PCOS對應(yīng)的疾病,現(xiàn)代中醫(yī)對于此病的治療常參照月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥等治療。胡小芳教授認(rèn)為,PCOS的病理機制在于腎-天癸-沖任-胞宮之間的相互制約功能失調(diào),證型多為復(fù)合型,波及多個臟腑,病機以腎虛為主,與血瘀共生共存。一方面,腎氣匱乏使氣血運行受限致血瘀,腎陽虛使溫煦功能失調(diào)則寒凝成瘀,腎陰不足,虛火內(nèi)灼陰津致血液黏稠成瘀;另一方面,血瘀進(jìn)一步影響腎中精氣化生,使之達(dá)不到機體需求量,終致腎虛。中醫(yī)認(rèn)為,腎為先天之本,內(nèi)寓元陰、元陽,是人體生殖發(fā)育的根源,臟腑功能活動的原動力。腎精充實則腎氣旺盛,天癸充盈,沖任調(diào)達(dá)通暢,血海滿溢,行經(jīng)規(guī)律,生殖功能正常。《圣濟總錄》云：“婦人無子,由于沖任不足,腎氣虛弱故也?！甭炎幽四I所藏之精,其生長發(fā)育以腎陰為物質(zhì)基礎(chǔ),腎陽為動力,腎陰陽匱乏或平衡失調(diào),使卵子失養(yǎng)、生長受限,最終出現(xiàn)排卵障礙。

2 中西合璧，促排為主

胡小芳教授臨證多以中西醫(yī)聯(lián)合治療,從整體理念出發(fā)調(diào)整功能狀態(tài),中藥從補腎活血促排卵著手選方,西藥以阿司匹林及來曲唑為首選。過去較長一段時間,氯米芬在PCOS臨床治療中使用頻率較高,其促排能力雖強,但懷孕率較弱。新一代促排卵藥物來曲唑的問世彌補了氯米芬的不足,且危險度較低[3-4]。2000年MITWALLY等[5]首次將其用于人類促排卵治療,觀察其臨床排卵效果理想。2018年來曲唑作為PCOS促排卵一線用藥使用[6]。來曲唑?qū)儆诜枷慊敢种苿┲械囊粏T,不影響子宮內(nèi)膜厚度,不干擾中樞反饋機制,其通過阻斷雌激素合成,使內(nèi)環(huán)境中雌激素含量減少,阻斷其對下丘腦、垂體的負(fù)反饋,增加促性腺激素釋放,協(xié)助卵泡成熟破裂[7]。研究表明,PCOS患者機體內(nèi)分泌水平異常會對卵泡血流灌注量產(chǎn)生影響,來曲唑與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可輔助卵泡更快更好地發(fā)育[8]。小劑量阿司匹林(每日50～150 mg)可以增加增生期子宮血供,促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚,改善子宮內(nèi)膜類型及厚度,提高促排周期孕產(chǎn)率[9]。

胡小芳教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,針對患者臨床表現(xiàn)的異同,取補腎活血之總則,自擬補腎促排方為基礎(chǔ)方加減治療PCOS,基礎(chǔ)方用藥：熟地黃、當(dāng)歸、赤芍、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、炙甘草,方中熟地黃善入血分,功在益精、滋補陰血;當(dāng)歸味甘而重,氣輕而辛,具有補血活血、行血調(diào)經(jīng)之功,補中有動,行中有補,為血中之要藥。兩者合用,既能補血活血,又能通經(jīng)活絡(luò),重用為君。赤芍活血祛瘀力勝,與熟地黃、當(dāng)歸協(xié)同作用以補血活血,祛瘀通絡(luò),使沖任通盛。川續(xù)斷補肝腎,調(diào)血脈,《滇南本草》記載其可生新血,破瘀血;杜仲補益肝腎,調(diào)理沖任;菟絲子補腎益精,為平補之良藥,三藥為胡小芳教授常用之藥對,與赤芍共為臣藥,輔助君藥以增加補腎活血之功,使沖任血旺。女貞子氣味俱陰,入腎除熱補精之要品;墨旱蓮益腎陰;山萸肉滋補腎陰,澀精氣,固經(jīng)血,共為佐藥。炙甘草益氣,調(diào)和諸藥,為使藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,補腎中藥能夠作用于下丘腦-垂體-性腺軸,調(diào)節(jié)激素走勢[10]。另有研究發(fā)現(xiàn),補腎滋陰中藥能夠影響卵巢顆粒細(xì)胞分泌機制,延緩雄激素受體(AR)基因發(fā)揮作用,加快干細(xì)胞因子(SCF)、St AR基因表達(dá),能夠改善卵巢內(nèi)微環(huán)境,使卵泡液內(nèi)SCF含量增加,達(dá)到最大限度受孕的可能性[11-12]。

3 身心俱重，好孕常駐

PCOS不孕女性常表現(xiàn)出各種程度的負(fù)性心理,如心情抑郁或低落、焦慮不安、煩躁,甚至有自卑傾向等。據(jù)統(tǒng)計,PCOS不孕患者多數(shù)選擇門診治療,由于就診時間、就診患者數(shù)量等方面的影響,往往情緒障礙被忽略,不能給予及時有效的心理疏導(dǎo),治療效果常差強人意[13]。胡小芳教授除了重視疾病本身藥物治療外,尤其強調(diào)心理調(diào)適。一方面,通過發(fā)放自制健康備孕生活指導(dǎo)手冊,幫助患者制訂符合自身情況的生活方式,養(yǎng)成良好的生活及備孕習(xí)慣,復(fù)診時定期稱體質(zhì)量,分析體質(zhì)量指數(shù),指導(dǎo)健康生活與飲食。另一方面,通過指導(dǎo)家屬減輕患者的心理負(fù)擔(dān),同時鼓勵患者多參加社會實踐活動,加強患者間的溝通及備孕經(jīng)驗分享,增強信心,臨床收益較佳。

4 驗案舉例

患者,女,29歲,已婚,2018年12月25日首診于我院生殖門診。2015年8月結(jié)婚,至今未避孕未孕。配偶多次檢查精液常規(guī)正常。月經(jīng)12歲初至,30～60 d一行,5～7 d經(jīng)凈,末次月經(jīng)(LMP)2018年12月17日,本周期月經(jīng)來潮6 d,量正常、色暗,夾少許血塊,痛經(jīng)。2018年10月10日查子宮輸卵管造影：雙側(cè)輸卵管通暢。2018年12月18日性激素檢查：卵泡生成素(FSH)6.11 mIU/mL,促黃體生成素(LH)14.56 mIU/mL,雌二醇(E2)61 pg/m L,垂體泌乳素(PRL)9.15μIU/mL,睪酮(T)0.78 ng/mL,雄烯二酮(AND)6.52 ng/mL,硫酸脫氫異雄酮(DHS)252μg/d L。2018年12月18日陰道超聲(陰超)：子宮前位,42 mm×33 mm×46 mm,子宮內(nèi)膜厚度7.2 mm;左卵巢35 mm×16 mm,內(nèi)見2～4 mm卵泡回聲＞12個;右卵巢39 mm×24 mm,內(nèi)見2～6 mm卵泡回聲＞12個?？淘\見腰腿酸沉,乏力,納眠可,二便正常,舌質(zhì)紫暗、苔薄白,脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕,PCOS。中醫(yī)診斷：全不產(chǎn),證屬腎虛血瘀。以補腎活血為治則,予以補腎促排方加減治療,處方：熟地黃30 g,當(dāng)歸20 g,赤芍20 g,干益母草20 g,菟絲子20 g,杜仲20 g,川續(xù)斷片20 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,川牛膝12 g,炙甘草6 g,3劑顆粒劑,水沖服,每日2次。西藥給予來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H19991001)口服,每日1次,每次5 mg,連服5 d。

2018年12月27日二診：陰超檢查提示子宮內(nèi)膜厚度5.7 mm,左側(cè)優(yōu)勢卵泡直徑(LF)13 mm,右側(cè)優(yōu)勢卵泡直徑(RF)13.5 mm、9.5 mm,2 d前外出受寒,現(xiàn)體溫37.6℃,流黃涕,納食欲差,眠差,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈沉澀。中醫(yī)治以補腎活血,清熱解毒,輔以安神,在前方基礎(chǔ)上去干益母草、川牛膝,加用制何首烏20 g,金銀花15 g,蒲公英20g,鉤藤20 g,百合20 g,5劑顆粒劑,水沖服,每日2次。西藥予以阿司匹林腸溶片(神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H13023716)口服,每日2次,每次50 mg,一直服用。

2019年1月1日三診：陰超檢查提示子宮內(nèi)膜厚度8.9 mm(A),LF 18.5 mm,RF 18 mm(A)、10 mm,自測尿排卵試紙(±),檢測LH 14.61 mIU/mL,E2459.8 pg/mL。中藥治以補腎活血,益氣促排,在首方基礎(chǔ)上去赤芍,加丹參15 g,黃芪20 g,2劑顆粒劑,水沖服,每日2次。同時注射用絨促性素針(煙臺東誠北方制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20044054)肌內(nèi)注射10 000 U扳機。

2019年1月3日四診：陰超檢查提示子宮內(nèi)膜厚度10.9 mm(A),LF 18.5 mm,RF為A破裂、10 mm,予口服地屈孕酮片[Abbott Biologicals B.V.(荷蘭),國藥準(zhǔn)字H20170221]10 mg/次,每日2次;固腎安胎丸(北京勃然制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20030144)每次1包,每日3次,均服至排卵后14 d,自測早早孕試紙。

2019年1月15日五診：1月14日自測尿早孕試紙(＋),查HCG 74.8 mIU/m L,陰道有少量褐色分泌物,無腹痛腰酸,收住我院行保胎治療,胎兒發(fā)育佳。2019年3月21日孕早期篩查結(jié)果正常,后于當(dāng)?shù)貗D產(chǎn)圍產(chǎn)保健,隨訪至今,胎兒發(fā)育良好。

5 小結(jié)

胡小芳教授總結(jié)前人經(jīng)驗,總結(jié)出一套以中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合、整體與個體辨證、精神與機體共治的綜合治療PCOS的方案。胡小芳教授認(rèn)為,PCOS的嚴(yán)重影響在于不孕,患者機體激素分泌紊亂,存在輕重不一的排卵障礙,來曲唑作為生育調(diào)節(jié)劑,不僅能夠刺激卵泡生長發(fā)育,而且較氯米芬懷孕率高、不良反應(yīng)小。應(yīng)用來曲唑的同時加服小劑量阿司匹林從旁輔助治療,可以改善子宮內(nèi)膜血流情況,增加其容受能力,使獲得單卵泡的可能性和受孕幾率得以提高。中醫(yī)方面從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā),胡小芳教授提倡以補腎活血為導(dǎo)引,辨證與整體施治為佐引,用藥機制為腎之陰精氣血充足,腎中陽氣鼓動正常,卵子方可成熟并正常排出。若內(nèi)有腎本虛弱,卵子發(fā)育與成熟困難,外兼血瘀,氣血運行不暢,卵子排出受阻,則以補腎活血為助孕之效則,結(jié)合卵泡發(fā)育周期規(guī)律加減用藥,卵泡期加何首烏、黃精滋腎養(yǎng)陰,以助卵泡滋生;排卵期加丹參、黃芪、牡丹皮活血補氣,以促泡壁破裂。體質(zhì)量超標(biāo)者加凈山楂、澤瀉、法半夏燥濕化痰;面見痤瘡者加黃芩、牡丹皮清熱;睡眠質(zhì)量欠佳者加鉤藤、遠(yuǎn)志、百合安神。在PCOS臨床治療中,中西醫(yī)聯(lián)合治療不良反應(yīng)小,經(jīng)濟成本低,助孕效果強。