朱露露 尹貴龍

摘要：老年人口的不斷增加，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能的逐步弱化，使得越來越多的老年人開始選擇入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安度晚年。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀逐漸無法滿足日益高漲的養(yǎng)老需求，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革迫在眉睫，運(yùn)用福利多元主義理論，將PPP運(yùn)營模式引入公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為緩解公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供需矛盾提供新的路徑選擇。通過對(duì)J 區(qū)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PPP模式運(yùn)用的案例分析，認(rèn)為在縣域公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展過程中，引入PPP模式時(shí)要明確多中心治理主體的角色定位，清晰公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能定位，探索政策機(jī)制的創(chuàng)新定位。

關(guān)鍵詞：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu);縣域;PPP運(yùn)營模式;福利多元主義理論

基金項(xiàng)目：2018年度臺(tái)州市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃“社科優(yōu)秀青年專項(xiàng)課題”成果（編號(hào)：18GHQ17）

一、福利多元主義理論

福利多元主義理論是指福利的提供，包括其規(guī)則、籌資、運(yùn)營等不再由政府單獨(dú)承擔(dān)，而是由不同部門共同負(fù)責(zé)和完成，這些部門涵蓋了公共部門、盈利組織、非營利組織、家庭和社區(qū)等。政府角色轉(zhuǎn)變?yōu)楦＠?wù)的監(jiān)督者、購買者、仲裁者和促進(jìn)者，體現(xiàn)了社會(huì)的參與和分權(quán)。羅斯主張福利是全社會(huì)的產(chǎn)物，市場(chǎng)、雇員、家庭和國家都要提供福利，市場(chǎng)、國家和家庭在社會(huì)中提供的福利總和即社會(huì)總福利。

二、縣域公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)營實(shí)施的必要性

2014年國家發(fā)布《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問題的通知》（財(cái)金[2014年]76號(hào)）對(duì)政府和社會(huì)資本合作（ PPP，Public - Private Partnership） 模式進(jìn)行了指導(dǎo)性規(guī)定，PPP項(xiàng)目大幅度增長，PPP模式開始運(yùn)用到社會(huì)服務(wù)中市政、教育、水利、養(yǎng)老等各大領(lǐng)域。而公辦養(yǎng)老特別是縣域公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在自身改革過程中，不斷嘗試著新的探索與實(shí)踐，PPP運(yùn)營模式的引入為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展注入了新鮮的血液。

1.彌補(bǔ)政府失靈的需要。政府普遍性給付的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，只能滿足公眾的一些共同的、普遍性的需求，而那些具有個(gè)性化需求的公眾，他們的要求卻無法得到滿足，這種狀況為社會(huì)組織發(fā)揮作用創(chuàng)造了空間。另一方面，如果政府部門供給了所有養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品及管理了全部領(lǐng)域，那么造成的直接后果就是社會(huì)養(yǎng)老成本大幅度激增。所以，政府往往把有限的資源投入到服務(wù)多數(shù)的公眾的領(lǐng)域，而為了達(dá)到服務(wù)全體大眾的目的，必須把一部分社會(huì)養(yǎng)老領(lǐng)域引入PPP運(yùn)營模式。一方面政府要加快轉(zhuǎn)變治理觀念，同時(shí)一部分有能力能擔(dān)此重任的私營部門順應(yīng)趨勢(shì)，承擔(dān)起這部分政府“管不了、管不好”的治理職能。

2.彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈的需要。社會(huì)資源的相對(duì)有限性，決定了在一定范圍內(nèi)社會(huì)資源的配置過程需要私營部門的參與。而處于社會(huì)弱勢(shì)地位的老年人群體，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完全市場(chǎng)化不僅讓沒有經(jīng)濟(jì)來源的老年人被公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒之門外，無法保障這一老年群體的基本生活護(hù)理，甚至?xí)?dǎo)致老齡化進(jìn)程中社會(huì)公平問題惡化。私營部門作為社會(huì)公共服務(wù)供給主體之一，因其自主經(jīng)營等市場(chǎng)性特征，使其在服務(wù)優(yōu)化、管理科學(xué)化上更具優(yōu)勢(shì)，在彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面的優(yōu)勢(shì)正逐步顯現(xiàn)，在社會(huì)管理的參與過程中起到了“催化劑”和“助推器”的作用。

3.公眾參與社會(huì)治理的需求。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)化過程中，PPP模式的參與讓更多愿意投身養(yǎng)老事業(yè)的公眾有了發(fā)展的平臺(tái)與空間。PPP模式參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展，其民間性拉近了它與服務(wù)受眾的距離，能夠及時(shí)掌握到服務(wù)群體的多樣化需求，同時(shí)做出服務(wù)內(nèi)容調(diào)整。PPP模式中私營部門也是養(yǎng)老服務(wù)政策法規(guī)最直接的踐行者，在政府和公眾之間起到“橋梁”作用，對(duì)政策制定的合理性和科學(xué)性能夠提出最合乎老年群體利益的建議與對(duì)策，促進(jìn)公眾參與的積極性。

三、PPP模式參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)踐探索

引入社會(huì)資本共同參與社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目是浙江沿海城市較為常見的形式，J 區(qū)作為浙江省的一個(gè)沿海地區(qū)，民營經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，民間資本較為雄厚，其在養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)引入PPP模式方面不斷進(jìn)行創(chuàng)新與探索。J區(qū)PPP模式參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要以外包類和特許經(jīng)營類為主，而外包類中又以管理外包（MC）居多，特許經(jīng)營類中則以改建-運(yùn)營-移交（ROT）較為常見。

（一）MC模式：金鰲養(yǎng)老院

MC（Management Contract，服務(wù)外包）模式是指政府保留存量公共資產(chǎn)的所有權(quán)，將公共資產(chǎn)的運(yùn)營、維護(hù)及用戶服務(wù)職責(zé)授權(quán)給社會(huì)資本或項(xiàng)目公司的項(xiàng)目運(yùn)作方式，政府向社會(huì)資本或項(xiàng)目公司支付相應(yīng)管理費(fèi)用。MC模式是PPP中的一種存量項(xiàng)目，政府負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施的建造，運(yùn)用購買專業(yè)項(xiàng)目公司的管理服務(wù)進(jìn)而推動(dòng)社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目的良好運(yùn)行。但是這個(gè)模式不太容易獲得優(yōu)惠政策支持，受到政府照顧比較少。J區(qū)的金鰲養(yǎng)老院就是比較典型的MC運(yùn)營模式。

1.基本狀況

金鰲養(yǎng)老院所在的院所最早由一名老板捐助100萬元，華景村村委補(bǔ)貼20萬元修建而成，由于多方利益難以均衡，養(yǎng)老院的房子一直處于荒廢狀態(tài)。村委為了使養(yǎng)老院住房能夠惠及村民，與臨海陽光養(yǎng)老院簽訂管理外包合同，由其負(fù)責(zé)養(yǎng)老院的經(jīng)營。金鰲養(yǎng)老院位于Z街道華景東山前，成立于2012年，占地面積10畝，院內(nèi)設(shè)有閱覽室、健身器材等。

2.MC模式優(yōu)劣勢(shì)分析

MC模式參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)可以根據(jù)市場(chǎng)的不同需求為老人提供更多層次的服務(wù)，在人、財(cái)、物的管理上也較政府辦公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具有更多的靈活性，經(jīng)濟(jì)的自主性也使公建民營公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更擅長于盈虧平衡和成本控制。

現(xiàn)階段，MC模式作為一種新的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)化模式，還處在不斷探索的階段。在軟硬件方面，案例中的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建筑面積和床位數(shù)都具有一定規(guī)模，功能設(shè)置也比較完善。但不可否認(rèn)，社會(huì)上大部分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量上還是良莠不齊，有的甚至沒有綠化空地、休閑空間及活動(dòng)場(chǎng)地，建筑內(nèi)部設(shè)計(jì)不符合專業(yè)規(guī)范，床位擁擠。在盈利方面，公建民營公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于基本保本或微利狀態(tài)，收入還是主要依靠向入住老人收取的托管費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)貼只占其總收入的2.8%左右，與政府扶持下的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相距甚遠(yuǎn)。

（二）ROT模式：H街道敬老院

ROT（Renovate-Operate-Transfer，改擴(kuò)建-運(yùn)營-移交）模式是指政府部門將存量資產(chǎn)所有權(quán)有償轉(zhuǎn)讓給社會(huì)資本或項(xiàng)目公司，并由其負(fù)責(zé)改擴(kuò)建、運(yùn)營、維護(hù)和用戶服務(wù)，合同期滿后資產(chǎn)及其所有權(quán)等移交給政府的項(xiàng)目運(yùn)作方式。ROT模式是傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的革新，為公辦養(yǎng)老事業(yè)多元發(fā)展提供了新的合作契機(jī)。

1.基本狀況

H街道是較早開設(shè)敬老院的街道之一，原H敬老院始建于1986年2月，是愛國華僑沈炳麟、胡兆康和王子鑫先生捐資合建的。隨著人口老齡化的快速發(fā)展，原有的設(shè)施已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新的需求。H街道決定引入PPP模式，改擴(kuò)建H街道中心敬老院（安泰養(yǎng)老院）。H街道與第三方簽訂15年的合同，15年之后產(chǎn)權(quán)歸H街道，第三方負(fù)責(zé)改建、維護(hù)和運(yùn)營。H街道敬老院是J 區(qū)首個(gè)由政府提供土地和擁有產(chǎn)權(quán)，社會(huì)資本出資建設(shè)和經(jīng)營的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。新的敬老院于2012年正式成立，投資約500萬元，占地約10畝，共9棟樓，院內(nèi)設(shè)有托老部、棋牌室、圖書報(bào)刊閱覽室、醫(yī)務(wù)室、特護(hù)區(qū)、康樂中心等功能場(chǎng)所，擔(dān)負(fù)著全街道的“三無”老人集中供養(yǎng)、殘疾人托安養(yǎng)、社會(huì)老人休養(yǎng)等服務(wù)職能。

2.ROT模式優(yōu)劣勢(shì)分析

ROT（Renovate-Operate-Transfer，改擴(kuò)建-運(yùn)營-移交）模式參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展充分發(fā)揮了政府和社會(huì)雙方的優(yōu)勢(shì)。在資金方面，它積極調(diào)動(dòng)了民間資本參與養(yǎng)老事業(yè)，減輕了政府的財(cái)政壓力，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老福利主體多元化;在管理方面，改變了過去政府包辦公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)體制，實(shí)行現(xiàn)代化管理，提高管理水平和效率。在運(yùn)行成本方面，引入的市場(chǎng)競(jìng)爭機(jī)制，注重和突出成本與效益的分析，節(jié)約成本，提高效益。

但不能忽視的是ROT（Renovate-Operate-Transfer，改擴(kuò)建-運(yùn)營-移交）模式還面臨著不少困難。服務(wù)老人方面，基于理性經(jīng)濟(jì)人的選擇，成本節(jié)約主要體現(xiàn)在護(hù)理人員的減少上，1：19的護(hù)理比例對(duì)于失能失智老人占36.7%的敬老院老說，護(hù)理人員的工作壓力十分繁重，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員是24小時(shí)待命，有時(shí)候難以照顧每個(gè)老人的需求。政策落實(shí)方面，由于敬老院日常的管理由第三方負(fù)責(zé)，街道負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理，在政策補(bǔ)貼上，敬老院管理人員處于被動(dòng)局面，出現(xiàn)政策落實(shí)不到的局面，不利于敬老院的前期發(fā)展。

四、公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)營模式路徑探索

（一）明確福利多元主體的角色定位

多元主體的合作與競(jìng)爭是社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展體現(xiàn)公平性與效率性的基礎(chǔ)，福利多元主義理論發(fā)展則為PPP模式參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展提供了可能和操作性建議。（1）政府必須堅(jiān)持在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)化過程中的主導(dǎo)地位，實(shí)現(xiàn)有限的社會(huì)化。一方面通過資金杠桿和政策引導(dǎo)加強(qiáng)PPP模式參與的積極性，另一方面通過總體規(guī)劃和監(jiān)督評(píng)估保證公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總體的福利性和公益性，避免多元主體競(jìng)爭中的隨意性和無序性。（2）PPP模式是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自我改革的重要途徑之一。PPP模式自治性特征，使社會(huì)辦公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在管理上更加靈活，能根據(jù)社會(huì)需求調(diào)整服務(wù)模式和內(nèi)容，滿足老年群體的多樣化養(yǎng)老需求。（3）老年人是公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)化的受益者和監(jiān)督者。老年人作為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的消費(fèi)者，他們不僅享有通過自身需求選擇不同公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的權(quán)利，更能夠?qū)k養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督，促使公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)更加科學(xué)、合理。

（二）清晰公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能定位

我國公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)化進(jìn)程中的類型劃分還很模糊，存在功能定位不清、專業(yè)性不強(qiáng)、檔次劃分不明等問題。因此，政府支持PPP模式參與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，不能一刀切，應(yīng)根據(jù)不同需求合理規(guī)劃公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的功能結(jié)構(gòu)。美國公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為技術(shù)護(hù)理照顧型、中級(jí)護(hù)理照顧型、一般照顧型。對(duì)不同類型公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)化管理，促進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)化、多樣化發(fā)展。

目前，合理的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能配置應(yīng)該是橄欖型的，分為低端、中端和高端類型。（如圖1）低端檔次由政府創(chuàng)辦，主要面對(duì)低保、五保等老年弱勢(shì)群體開展兜底保障服務(wù);中端檔次由政府服務(wù)外包，對(duì)社會(huì)中等階層的老人提供多樣化服務(wù);高端檔次由政府交由社會(huì)特許經(jīng)營滿足高收入群體專業(yè)性、高品質(zhì)的養(yǎng)老需求。中端公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是社會(huì)大量需求所在，政府應(yīng)與社會(huì)力量形成合作伙伴關(guān)系，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)PPP模式參與公辦養(yǎng)老事業(yè)。

（三）探索政策機(jī)制的創(chuàng)新定位

1.擇優(yōu)補(bǔ)貼，引入良性競(jìng)爭。政府補(bǔ)貼的初衷是鼓勵(lì)社會(huì)養(yǎng)老，但過度的補(bǔ)貼會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，反而讓更多的老人失去入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)。而以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式則更加利于提高床位使用率，降低公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位補(bǔ)貼數(shù)額，按照床位使用率進(jìn)行補(bǔ)貼，引用政策的引導(dǎo)作用鼓勵(lì)更多的人興辦公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，另一方面又讓這些公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)真正在養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中產(chǎn)生作用。

2.醫(yī)保改革，完善醫(yī)療保障。針對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人異地醫(yī)療報(bào)銷難的問題，政府應(yīng)研究相關(guān)醫(yī)療報(bào)銷制度，探索醫(yī)保改革新舉措，出臺(tái)更加符合現(xiàn)實(shí)需求的醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、報(bào)銷部門平臺(tái)聯(lián)動(dòng)一體化。在老人入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之后，為老人統(tǒng)一辦理醫(yī)?！熬G色通道”，讓老人能夠在當(dāng)?shù)貙?shí)現(xiàn)看病，就近報(bào)銷。為真正實(shí)現(xiàn)老有所醫(yī)提供保障，降低社會(huì)資本投入風(fēng)險(xiǎn)。

3.制度先行，完善行業(yè)規(guī)范。我國民營公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展至今，各地區(qū)已有了眾多的探索經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，應(yīng)將這些寶貴的地區(qū)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)加以提煉和升華，形成系列的較為完善的制度。當(dāng)前我國相關(guān)民營公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)的立法和政策法規(guī)還不完善，特別是行業(yè)規(guī)范的發(fā)展還處于探索階段，亟須制定出符合我國國情的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)營模式行業(yè)法規(guī)。

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