王蓉芬 莫明露 陶媛 劉小利 何蓮 張琪

摘要：目的? 分析我院ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀，為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)。方法? 制定ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案，采用前瞻性監(jiān)測(cè)方法對(duì)我院2016～2018年ICU患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季度根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)。結(jié)果? 通過(guò)監(jiān)測(cè)及干預(yù)，連續(xù)三年ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染例次發(fā)病率、日感染發(fā)病率、調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率、調(diào)整醫(yī)院感染例次發(fā)病率以及調(diào)整日感染發(fā)病率均呈逐年下降趨勢(shì)（P<0.05）。神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病類(lèi)ICU住院患者的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為10.83%、3.31%。ICU醫(yī)院感染部位以呼吸道為主，占70.67%。呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管的使用率分別為33.90%、71.92%、22.73%，三管相關(guān)發(fā)病率分別為10.00‰、1.49‰、1.81‰。呼吸機(jī)使用率與VAP發(fā)病率有相關(guān)性（r=1.00，P<0.001）。醫(yī)院感染前3位病原菌分別為肺炎克雷伯菌（占30.23%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（占23.26%）、銅綠假單胞菌（占10.47%）。結(jié)論? 持續(xù)開(kāi)展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有利于針對(duì)高危因素及薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)采取干預(yù)措施，從而有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率。神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)和呼吸系統(tǒng)疾病類(lèi)患者是院感防控關(guān)注的重點(diǎn)人群，器械相關(guān)性感染（特別是VAP）、多重耐藥菌感染是干預(yù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室;醫(yī)院感染;目標(biāo)性監(jiān)測(cè);器械相關(guān)感染

中圖分類(lèi)號(hào)：R181.3+2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.026

文章編號(hào)：1006-1959（2019）23-0096-04

Target Surveillance and Intervention of Nosocomial Infection in ICU from 2016 to 2018

WANG Rong-fen1，MO Ming-lu1，TAO Yuan1，LIU Xiao-li2，HE Lian3，ZHANG Qi3

（Infection Management Division1，Intensive Care Unit2，Department of Laboratory3，Shehong County

Traditional Chinese Medicine Hospita，Shehong 629200，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To analyze the status of hospital infection in ICU in our hospital and provide evidence for hospital infection management. Methods? The target surveillance program for ICU hospital infection was established. The prospective monitoring method was used to monitor the ICU patients in our hospital from 2016 to 2018. The monitoring results were based on the monitoring results. Results? Through monitoring and intervention， the incidence of ICU hospital infection， the incidence of nosocomial infection， the incidence of daily infection， adjusting the incidence of nosocomial infection， adjusting the incidence of nosocomial infection and adjusting the incidence of daily infection have been decreasing year by year. （P<0.05）. The incidence of nosocomial infections in hospitalized patients with ICU and respiratory diseases was 10.83% and 3.31%， respectively. The infection site of ICU hospital was mainly respiratory tract， accounting for 70.67%. The ventilator， catheter， and central venous catheter use rates were 33.90%， 71.92%， and 22.73%， respectively， and the three tube-related morbidity rates were 10.00‰， 1.49‰， and 1.81‰， respectively. There was a correlation between ventilator usage and VAP incidence （r=1.00，P<0.001）. The three pathogens in the hospital were Klebsiella pneumoniae （30.23%）， Acinetobacter baumannii （23.26%）， and Pseudomonas aeruginosa （10.47%）. Conclusion? The continuous target surveillance of ICU nosocomial infection is conducive to timely interventions for high-risk factors and weak links， thus effectively reducing the incidence of nosocomial infections. Patients with neurological diseases and respiratory diseases are the focus of prevention and control of hospitals. Instrument-related infections （especially VAP） and multi-drug resistant infections are the key links of intervention.

Key words：Intensive care unit;Nosocomial infection;Target surveillance;Device-related infection

ICU患者病情危重，侵入性操作也較多，加之長(zhǎng)期使用抗菌藥物等原因，使ICU成為醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域[1]。研究顯示[2，3]，ICU的醫(yī)院感染率是普通病房的2～5倍。因此，ICU是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)科室。ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素可通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)而獲得，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)為醫(yī)院感染防控提供參考[4]。為進(jìn)一步了解我院ICU醫(yī)院感染情況，我院在綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上進(jìn)行ICU的醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并在監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)實(shí)施實(shí)時(shí)干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 本研究選取射洪縣中醫(yī)院ICU 2016年1月～2018年12月住院時(shí)間>48 h的1129例患者為研究對(duì)象，轉(zhuǎn)出ICU后追蹤隨訪48 h。

1.2監(jiān)測(cè)方法? 醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員制定《某中醫(yī)院ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案》，并與ICU感控醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)方案進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括患者一般情況、醫(yī)院感染情況、ICU患者日志等。由感控醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷，若診斷為醫(yī)院感染，則需填寫(xiě)《ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表》;感控護(hù)士每日8時(shí)登記《ICU患者日志》，感控醫(yī)生每周一對(duì)患者按“臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值”進(jìn)行當(dāng)時(shí)的病情等級(jí)評(píng)定，并計(jì)算出平均病情嚴(yán)重程度、填寫(xiě)《ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表》。醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員最少每周到科室觀察1次監(jiān)測(cè)對(duì)象的醫(yī)院感染情況，并在患者轉(zhuǎn)出后繼續(xù)追蹤48 h，每季度匯總分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、提出臨床干預(yù)措施，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到科室，不斷進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3質(zhì)量控制? 監(jiān)測(cè)開(kāi)始前對(duì)ICU主任說(shuō)明該監(jiān)測(cè)的意義和方案內(nèi)容，取得支持和配合。對(duì)感控醫(yī)生和感控護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)前培訓(xùn)，使其掌握監(jiān)測(cè)中涉及到的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)流程、各監(jiān)測(cè)表的填寫(xiě)等。醫(yī)院感染專(zhuān)職人員不定時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)工作進(jìn)行指導(dǎo)并核對(duì)相關(guān)記錄，避免監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的邏輯錯(cuò)誤、錯(cuò)填、漏填等。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)? 醫(yī)院感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）、中心靜脈置管相關(guān)血流感染（CLABSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）診斷依據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心/國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用？字2檢驗(yàn)進(jìn)行各年份間醫(yī)院感染率比較，Poisson Modle Method檢驗(yàn)進(jìn)行各年份間日發(fā)病率比較，Spearman相關(guān)性分析用于器械相關(guān)感染發(fā)病率及其使用率的相關(guān)性。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 ICU醫(yī)院感染基本情況? 3年共監(jiān)測(cè)患者1129例，醫(yī)院感染發(fā)病率為6.64%（醫(yī)院感染例次發(fā)病率為7.62%），日感染發(fā)病率為7.72‰，調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率為2.15%（調(diào)整醫(yī)院感染例次發(fā)病率為2.47%），調(diào)整日感染發(fā)病率為2.50‰;連續(xù)3年ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染例次發(fā)病率、日感染發(fā)病率、調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率、調(diào)整醫(yī)院感染例次發(fā)病率及調(diào)整日感染發(fā)病率均呈逐年下降趨勢(shì)（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2不同基礎(chǔ)疾病患者的醫(yī)院感染情況? ICU住院患者中原發(fā)病為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為10.83%、3.31%、1.67%、2.25%、2.99%;調(diào)整日感染發(fā)病率分別為4.06‰、1.75‰、0.77‰、1.44‰、1.63‰。不同疾病間醫(yī)院感染發(fā)病率、調(diào)整日感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3醫(yī)院感染部位分布? ICU醫(yī)院感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，其次為泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚與軟組織和手術(shù)部位，見(jiàn)表2。

2.4 ICU三管使用及其相關(guān)感染情況? 2016～2018年呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管的使用率分別為33.90%、71.92%、22.73%，VAP、CAUTI和CLABSI的發(fā)病率分別為10.00‰、1.49‰、1.81‰。連續(xù)3年呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管的使用率呈下降趨勢(shì)（P<0.05），導(dǎo)尿管的使用率無(wú)明顯變化（P>0.05）;連續(xù)3年的VAP發(fā)病率呈逐年降低趨勢(shì)（P<0.05），但CAUTI和CLABSI發(fā)病率無(wú)明顯變化（P>0.05），見(jiàn)表4;呼吸機(jī)使用率與VAP發(fā)病率有相關(guān)性（r=1.00，P<0.05），導(dǎo)尿管、中心靜脈置管的使用率與CAUTI、CLABSI的發(fā)病率無(wú)相關(guān)性（r=0.11、0.80，P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 ICU醫(yī)院感染病原菌分布? 2016～2018年75例ICU醫(yī)院感染病例中共檢出86株病原菌，檢出的病原菌主要以革蘭陰性菌為主。前6位病原菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和白假絲酵母菌，見(jiàn)表4。

3討論

多項(xiàng)研究表明[5-7]，控制ICU醫(yī)院感染的重要手段之一就是進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)、采取有效控制措施從而降低醫(yī)院感染發(fā)生率。本研究中三年的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我院日感染發(fā)病率、調(diào)整日感染發(fā)病率均低于我市某三級(jí)綜合醫(yī)院[8]，醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染例次發(fā)病率、日感染發(fā)病率、調(diào)整日感染發(fā)病率等均低于鄧艾等[7]的研究，醫(yī)院感染率高于吳睿等[9]的研究。不同研究中ICU醫(yī)院感染率存在差異受多種因素影響，如地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)院等級(jí)情況、患者的病情嚴(yán)重程度、監(jiān)測(cè)方法以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)程度等。本研究顯示，我院ICU連續(xù)三年各發(fā)病率指標(biāo)均呈逐年下降趨勢(shì)，說(shuō)明目標(biāo)性監(jiān)測(cè)對(duì)降低醫(yī)院感染發(fā)生的有效性，通過(guò)每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)、分析并將結(jié)果反饋給ICU有利于發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素從而采取干預(yù)措施。為了更好地開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，我院從2018年新增醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員、應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具進(jìn)行醫(yī)院感染管理、嚴(yán)格限制ICU住院患者的轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)等。

李寶珍等[10]研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科ICU患者的醫(yī)院感染率高達(dá)11.93%。本研究顯示神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病類(lèi)的醫(yī)院感染率較高，神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)ICU患者的醫(yī)院感染發(fā)病率為10.83%，調(diào)整日感染發(fā)病率為4.06‰。神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)患者醫(yī)院感染率最高的原因可能為神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)患者中昏迷、腦血管疾病的患者居多，且大多數(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)、接受過(guò)重大手術(shù)，接受有創(chuàng)操作的機(jī)會(huì)高，導(dǎo)致醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)增加。呼吸系統(tǒng)疾病類(lèi)患者大多為老年患者，因長(zhǎng)期臥床、抵抗力弱、伴有并發(fā)癥及侵入性操作等可能增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)顯示，我院ICU醫(yī)院感染部位以呼吸道為主，其次泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)，ICU醫(yī)院感染部位前3位分布與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究一致。醫(yī)院感染部位中，器械相關(guān)感染共45例，占醫(yī)院感染的60.00%，與張莉等[11]的研究結(jié)果相似，提示器械相關(guān)感染是ICU醫(yī)院感染的重點(diǎn)?；颊邭夤懿骞?、使用中心靜脈置管、呼吸機(jī)等侵襲性操作，破壞了機(jī)體天然的防御屏障，極易引起醫(yī)院感染。

我院呼吸機(jī)使用率較低，但VAP發(fā)病率較高，高于李六億等[12]報(bào)道49所醫(yī)院VAP的發(fā)病率（8.89‰）及四川某中醫(yī)院ICU的7.19‰[6]，說(shuō)明我院VAP的防控工作還有待進(jìn)一步提高。連續(xù)3年呼吸機(jī)的使用率及VAP發(fā)病率均呈下降趨勢(shì)且呼吸機(jī)使用率與VAP發(fā)病率有相關(guān)性，為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，院感科與ICU根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防護(hù)集束化策略制定了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測(cè)表，包括床頭抬高30°～45°、每日從鎮(zhèn)靜中喚醒并進(jìn)行拔管評(píng)估、每日口腔護(hù)理、吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作、使用帶有聲門(mén)下吸引管的氣管插管等。我院CAUTI和CLABSI的發(fā)生率低于婁玉英等[13]及國(guó)際醫(yī)院感染控制委員會(huì)的報(bào)道[14]。CAUTI和CLABSI發(fā)生率較低，可能與我院實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后對(duì)監(jiān)測(cè)中高危因素采取防控措施有關(guān)，此外無(wú)癥狀菌尿患者漏診、送檢率低以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同可能也在一定程度上降低了CAUTI和CLABSI發(fā)生率。雖然CAUTI和CLABSI發(fā)生率較低，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管和中心靜脈置管的管理。CAUTI防控措施包括掌握安置尿管的指征、規(guī)范置管過(guò)程、維持無(wú)菌的持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)、維持尿液引流通暢、合理采集尿標(biāo)本、每日清潔尿道口等。CLABSI的防控措施包括加強(qiáng)教育培訓(xùn)、正確選擇導(dǎo)管、抗菌涂層導(dǎo)管、敷料及時(shí)更換、使用合適的消毒劑用力擦洗無(wú)針接頭，盡量減少污染風(fēng)險(xiǎn)、最大無(wú)菌屏障、拔出不必要的導(dǎo)管、抗菌藥物封管/沖管等。

檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11，15]。下呼吸道感染常見(jiàn)主要病原菌有肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌。隨著碳青霉烯類(lèi)抗菌藥的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥性日益嚴(yán)重，引起感染越來(lái)越多，給治療帶來(lái)極大困難[16]。加強(qiáng)ICU 多重耐藥菌管理是預(yù)防和控制耐藥菌傳播的重點(diǎn)，其措施有嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施、提高微生物標(biāo)本送檢率、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理、加強(qiáng)外院轉(zhuǎn)入病人的多重耐藥菌管理等。此外，我院將多重耐藥菌感染納入“危急值”管理，對(duì)每例多重耐藥菌感染患者的控制措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即反饋給科室，指導(dǎo)隔離措施的實(shí)施，監(jiān)測(cè)患者直至解除隔離。

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)目前被廣泛認(rèn)為是一種相對(duì)科學(xué)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法，通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)可減少30%甚至更多的醫(yī)院感染。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染控制薄弱環(huán)節(jié)、病原菌的變化趨勢(shì)等，實(shí)時(shí)反饋并采取干預(yù)措施，從而有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率。通過(guò)2016～2018年對(duì)我院ICU 的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解到 ICU 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)和呼吸系統(tǒng)疾病類(lèi)患者是關(guān)注的重點(diǎn)人群，器械相關(guān)性感染（特別是VAP）、多重耐藥菌感染是ICU院感防控的重點(diǎn)。

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收稿日期：2019-8-13;修回日期：2019-8-22

編輯/肖婷婷