鐘萍

摘要：胎兒生長受限（FGR）不僅使胎兒宮內(nèi)發(fā)育落后，而且會影響到胎兒出生后的發(fā)育及生活質(zhì)量。但其病因及生理機制未明，孕早中期對FGR的診斷困難，常在孕晚期才能診斷。因此如何早期預測FGR并對其進行診療，以獲得較好的母嬰結局一直是國內(nèi)外研究的熱點?，F(xiàn)將對FGR早期診斷的方法及治療進展進行綜述。

關鍵詞：胎兒生長受限;胎兒發(fā)育;母嬰結局

中圖分類號：R714.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.016

文章編號：1006-1959（2019）23-0058-03

Early Diagnosis and Treatment of Fetal Growth Restriction

ZHONG Ping

（Department of Obstetrics，the Second Affiliated Hospital，Guilin Medical College， Guilin 541199，Guangxi，China）

Abstract：Fetal growth restriction （FGR） is not only the intrauterine growth of the fetus， but also affects the development and life of the fetus after birth. However， its etiology and physiological mechanism are unclear. The diagnosis of FGR in the early and middle trimester is difficult， and it is often diagnosed in the third trimester. Therefore， how to predict FGR early and treat it to obtain better maternal and child outcomes has been a hot topic at home and abroad. This article reviews the early diagnosis methods and treatment progress of fetal growth restriction.

Key words：Fetal growth restriction;Fetal development;Maternal and child outcomes

胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指無法達到其應有生長潛力的小于孕齡兒（SGA）[1]，特指SGA中的無結構異常或者遺傳性疾病的胎兒，在我國的發(fā)病率平均為6.39%[2]。FGR容易導致產(chǎn)時宮內(nèi)缺氧的發(fā)生風險、低出生體重兒的發(fā)生率增高、圍生兒患病和死亡的風險增加以及對未來的生長發(fā)育造成影響[3]。有研究顯示[4，5]，在孕32周前治療FGR效果最佳，如果等臨床診斷依據(jù)充分，即妊娠36周后才診斷，胎兒內(nèi)臟器官基本發(fā)育成熟，則會錯過最佳的治療時機，影響胎兒生長發(fā)育，甚至會導致重要器官功能受損，影響出生后體能和智力發(fā)育。因此，F(xiàn)GR影響因素尤其是可改變因素的研究，對早期診斷、干預并改善FGR預后有重要意義。本文現(xiàn)對FGR疾病的早期診療方法進行總結，以期為宮內(nèi)生長受限臨床治療提供有價值的參考依據(jù)。

1早期診斷方法

1.1孕婦體重及宮高的測定? 在早期確定孕齡的基礎上，連續(xù)監(jiān)測孕婦體重及測量宮高可以提示FGR的發(fā)生[6]，從孕24周開始關注宮高的增長速度（描繪妊娠圖）， 可以提高FGR篩查的敏感性[7]。妊娠28周以后，孕婦增長的體重以增加胎兒體重為主，體重每周增加約0.5 kg，若在此期間孕婦體重連續(xù)2周未見合理增長或不增加，或反而減輕，應警惕有FGR的可能。若宮高測量連續(xù)2次或間斷3次（間隔1周以上）小于其正常孕周的第10百分位數(shù)，或者連續(xù)2周及以上不增長應考慮FGR可能。測量宮高診斷FGR的準確性有限，誤診率為50%，靈敏度為27%，故不建議僅以宮高或體重不增長作為診斷FGR的標準，最好結合超聲等指標綜合進行判斷。

1.2胎兒發(fā)育徑線及羊水量? 產(chǎn)前超聲診斷FGR的前提是確定正確預產(chǎn)期，依據(jù)末次月經(jīng)推算的孕齡有20%～40%是會有偏差。而早孕期超聲推測孕齡是目前公認較為準確的評估方法[8]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等機構就評估胎齡和預產(chǎn)期作出的推薦是： 在早孕期（11～13周）超聲測量胎兒的頭臀長（CRL），以此來確定胎齡是較為可靠的方法。若行輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）受孕的妊娠胎齡可根據(jù)ART相關孕齡來估算EDD，并強調(diào)利用孕22周前超聲檢查結果來確定或修正EDD是必要的，故早孕期確定孕齡后，即不可隨意更改。目前常用的超聲監(jiān)測項目是：雙頂徑（BPD）、股骨長（FL）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、預測胎兒體重系統(tǒng)（EFW）等[9]。行超聲動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎兒BPD、FL均小于相同孕周的1個標準差，或任一項在小于2個標準差;HC/AC比值低于正常同孕周的第10個百分位數(shù)[10];EFW估值小于孕周2個標準差或第10百分位數(shù)，均應考慮FGR可能[11]。有研究顯示羊水減少可能是FGR最先表現(xiàn)的臨床癥狀，故超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)羊水過少（羊水指數(shù)<50 mm），應警惕FGR的可能性。

1.3臍動脈血流指標? 母體的子宮動脈、胎兒的臍動脈作為與胎盤相連接的結構，其發(fā)生異常均可能是胎盤功能不足引起，或者是胎盤功能不足的表現(xiàn)形式。一般情況下，隨著妊娠周期增加，子宮和胎盤的血管會明顯增多增厚，從而血管血流量相應增加，子宮動脈及臍動脈的PI隨著胎兒孕周的增加而逐漸降低。有研究顯示[12，13]，彩色多普勒超聲檢查是早期診斷宮內(nèi)生長受限的有效手段，相比于產(chǎn)檢正常產(chǎn)婦，宮內(nèi)生長受限產(chǎn)婦組的UA、Ut A、DV、PI、S/a等指標顯著升高，MCA、RI、S/D指標則較產(chǎn)檢正常組更低。宮內(nèi)生長受限組圍產(chǎn)兒的Apgar評分相對低，出生低體重兒發(fā)生率更高。故通過彩色多普勒超聲檢查，監(jiān)測MCA、UA、Ut A、RI、S/D、DV、PI、S/a的變化，可以提示宮內(nèi)生長受限的發(fā)生風險，作為判斷宮內(nèi)生長受限的發(fā)生的重要指標，有利于臨床診斷FGR，以及選擇適當?shù)臅r機和方式終止妊娠，并對估計FGR的預后有重要意義。

1.4測定胎盤三維能量多普勒超聲指標（VI、VFI）? 有研究顯示[14]，F(xiàn)GR胎兒胎盤較正常偏小，且胎盤體積與胎兒大小呈正相關關系。另有研究顯示[15]，胎盤VI、VFI的測定在早期預測FGR的發(fā)生比子宮動脈搏動指數(shù)更加敏感，同時能有效的預防和降低圍產(chǎn)兒臨床死亡率，F(xiàn)GR組中的VI、VFI，均低于正常組（P<0.05），對早期預測FGR有統(tǒng)計學意義，是一項準確并且重復性好的早期、無創(chuàng)診斷FGR的方法。因此，臨床上應注重胎盤三維能量多普勒超聲指標測定，并預測胎兒生長情況，對于出現(xiàn)異常的胎盤參數(shù)盡早采取有效的措施進行干預處理。

1.5母血中營養(yǎng)相關指標檢測? 胎兒宮內(nèi)生長受限與母體的營養(yǎng)狀況有關[16]，故篩查胎兒宮內(nèi)生長受限也可參考母體血液中營養(yǎng)血清學的檢測結果進行。目前常用的血清營養(yǎng)指標包括視黃醇結合蛋白及前白蛋白。視黃醇結合蛋白是一種脂肪細胞因子，是生長發(fā)育過程中必需的蛋白物質(zhì)，是診斷孕婦營養(yǎng)狀況的敏感指標[17]。前白蛋白是一種靈敏的營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標，能夠靈敏的反映機體的營養(yǎng)? ? 狀態(tài)，在健康兒童體內(nèi)的前白蛋白較高，在168～281 mg/L，小于1歲的健康兒童其前白蛋白水平約為100 mg/L，而新生兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況，其血清中的前白蛋白含量就會出現(xiàn)下降[18]。研究顯示[19]，血清學對胎兒宮內(nèi)生長受限的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.83%、99.48%、96.83%、99.48%，與妊娠結果之間具有良好的一致性，且FGR組的RBP、PA較正常新生兒組明顯更低（P<0.05），提示與胎兒宮內(nèi)生長受限均密切相關，證實了視黃醇結合蛋白、前白蛋白對胎兒宮內(nèi)生長受限的診斷價值。

1.6羊水膜聯(lián)蛋白A5測定? 有研究提示[20]，F(xiàn)GR組中羊水中的膜聯(lián)蛋白A5表達水平為（26.54±? ?2.77） ng/L，如果羊水膜聯(lián)蛋白水平均>20 ng/L，胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率為26.1%，因此，羊水中的膜聯(lián)蛋白A5表達水平>20 ng/L提示胎兒宮內(nèi)生產(chǎn)受限的發(fā)生，需盡快給予相應的防治。

2治療

2.1一般治療? ①臥床休息：臥床休息可能是最常使用的治療FGR的手段。臥床休息減少了外周血管床的血流量，增加了子宮胎盤的血流供應，這樣可能有助于改善胎兒的生長，但其有效性仍有待進一步驗證。目前無明確證據(jù)證明臥床休息對FGR的防治有效。②氧療[21]：FGR以胎兒低氧血癥為其主要特征之一，既往常規(guī)通過母體氧療來改善胎兒低氧狀態(tài)以促進胎兒生長，但也有小樣本系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)對發(fā)生FGR的孕婦予間斷面罩給氧至胎兒出生，雖可提高母體血氧濃度，減少酸堿失衡的發(fā)生率，并降低圍產(chǎn)兒的死亡率，氧療組新生兒平均體重略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。目前尚無足夠證據(jù)說明孕婦氧療對FGR有效。③營養(yǎng)干預[22]：有研究顯示對 FGR孕婦補充必需脂肪酸可增加新生兒的平均體重， 而且必需脂肪酸在孕 28～34周時應用比孕34周后應用的效果更好。④維生素、微量元素：維生素、微量元素參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉運和蛋白質(zhì)代謝等，是胎兒生長發(fā)育所必需的重要物質(zhì)。孕期使用維生素B6會影響新生兒體重。有研究對營養(yǎng)不良孕婦（體重指數(shù)<18.5 kg/m2或血紅蛋白<90 g/L）進行隨機對照雙盲實驗，結果顯示多種微量元素比單獨應用鐵+葉酸在預防FGR方面更有效，多種微量? 元素低體重兒發(fā)生率和新生兒死亡率均低于對照? 組[23]。因此，孕婦膳食保持蛋白能量與總能量的平衡、孕期補充多種微量元素，可有效降低FGR發(fā)生的風險;目前推薦孕前、孕早期常規(guī)補充葉酸;海產(chǎn)油的攝入、必需脂肪酸及鎂鹽等的補充對 FGR防治的有效性尚需更多隨機對照

2.2藥物治療? ①復方丹參注射液聯(lián)合硫酸鎂：這兩種藥的治療原理主要是針對胎盤血供不足所致宮內(nèi)生長受限，使用具有舒張血管、松弛子宮等功效的治療效果，用于恢復子宮胎盤血流，改善其胎盤功能。該過程中，一般選用右旋糖酐、復方丹參注射液以及硫酸鎂等藥物進行治療。②低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂：低分子肝素的作用是保護血管內(nèi)皮細胞，進而消除炎癥，并對血小板沉積形成阻滯作用，進而有效調(diào)節(jié)臍動脈血流動力學，預防血管硬化、血栓形成，改善胎盤血供，保證母體和胎兒間營養(yǎng)傳輸?shù)耐〞常瑸樘旱慕】党砷L發(fā)育提供了良好的保障。有研究顯? 示[24]，在基礎治療（吸氧、葡萄糖、阿司匹林）的基礎上，應用低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療方法，胎兒臍動脈的S/D、PI 及RI等指標水平顯著改善。③低分子肝素聯(lián)合阿司匹林：研究顯示，在發(fā)生抗磷脂抗體綜合征的產(chǎn)婦中，可選用低分子肝素以及阿司匹林作為治療藥物。④低分子肝素：在無法確認病因的情況下，也可以單用低分子肝素治療。吳少敏等[25]的研究顯示，接受低分子肝素+基礎治療（吸氧、低分子右旋糖酐以及丹參注射液）的產(chǎn)婦，新生兒出生時體重、出生后1 min Apgar評分均高于接受基礎治療的產(chǎn)婦，不良結局發(fā)生率相對更低。在FGR的早期治療中，早期啟用低分子肝素，可以有效降低疾病風險，為胎兒的生長發(fā)育提供安全保障，進而改善產(chǎn)婦的妊娠分娩結局[26，27]，因此，建議應用低分子肝素治療胎兒宮內(nèi)生長受限。

2.3生活管理? 加強產(chǎn)婦的孕期保健，為其提供安全、舒適的休息環(huán)境，遠離有毒、有害物質(zhì)等可能誘發(fā)疾病發(fā)生的各類因素，有助于預防胎兒宮內(nèi)生長受限，保障胎兒的健康安全。在接受產(chǎn)檢的過程中，需要做好胎兒宮內(nèi)生長受限防治的宣教活動，合理調(diào)控孕期體重的增長，提高產(chǎn)婦對于宮內(nèi)生長受限的認知，了解日常生活行為方式（包括膳食平衡）對于疾病發(fā)生的影響，進而自覺形成良好的生活習慣，能夠有效降低宮內(nèi)生長受限的發(fā)生風險。而對于發(fā)生宮內(nèi)生長受限的產(chǎn)婦，則能夠減輕宮內(nèi)生長受限對于胎兒成長發(fā)育的危害性。

綜上所述，宮內(nèi)生長受限對于胎兒生長發(fā)育可產(chǎn)生一定的負面影響。在疾病的早期診斷中，需要關注產(chǎn)婦子宮長度、腹圍。體重的變化，并對胎兒大小進行預測，應用超聲方法進行輔助檢查，進而實施對癥治療、補充營養(yǎng)物質(zhì)以及藥物治療，有效減輕宮內(nèi)生長受限的危害性，為胎兒的健康成長發(fā)育提供安全保障。

參考文獻：

[1]謝幸.婦產(chǎn)科學[M].第9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[2]沈菊芳，錢雋，金秋明.胎兒宮內(nèi)生長受限的相關因素分析[J].川北醫(yī)學院學報，2015，30（5）：608-610.

[3]Whitehead CL，Walker SP，Lappas M，et al.Circulating RNA coding genes regulating apoptosiin maternal blood in severe early onset fetal growth restriction and pre-eclampsia[J].Journal of perinatology：Official journal of the California Perinatal Association，2013，33（8）：600-604.

[4]陳燕君，周祎.胎兒生長受限的病因[J].中國醫(yī)刊，2017，52（5）：6-9.

[5]Baschat AA.Fetal growth restriction from observation to intervention[J].J Perinat Med，2010，38（3）：239-246.

[6]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Small-forGestational-Age Fetus， Investigation And Management（Green-top Guideline No.31）[EB/OL].2014-01-22.

[7]林潔.妊娠圖篩查在產(chǎn)前診斷胎兒生長受限中的意義[J].中國婦幼保健，2015，30（28）：4899-4901.

[8]Committee on Obstetric Practice.Committee Opinion No 700：Methods for Estimating the Due Date[J].Obstet Gynecol，2017，129（5）：e150-e154.

[9]安鵬，張敏，王瑜，等.產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI診斷胎兒先天性食管閉鎖[J].中國介入影像與治療學，2018，15（7）：429-433.

[10]林小琦，何英愛，林志堅，等.彩色超聲多血管血流參數(shù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長受限的臨床意義表達[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018， 29（18）：2864-2866.

[11]Copel JA，Bahtiyar MO.A practical approach to fetal growth restriction[J].Obstetrics and Gynecology，2014，123（5）：1057-1069.

[12]龐振華.彩色多普勒超聲對評估孕晚期胎兒生長受限血流情況及預后的應用價值[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（23）：2774-2776.

[13]邱燕生，毛羨儀，朱艷芳，等.早中孕期彩色多普勒超聲監(jiān)測子宮螺旋動脈血流在預測胎兒宮內(nèi)生長受限的應用[J].影像研究與醫(yī)學應用，2017，1（18）：22-23.

[14]Guimares Filho HA，Araujo Júnior E，Mattar R，et al.Placental blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound at 26 to 35 weeks gestation in normal pregnancies [J].J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23（1）：69-73.

[15]王瑩，葉春媚，李燕，等.能量多普勒超聲對妊娠高血壓綜合征患兒胎盤血流動力學的研究[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2015，13（6）：623-625.

[16]鄭毅，胡旭紅，徐若梅，等.血管內(nèi)皮生長因子與妊娠高血壓母親胎兒宮內(nèi)生長受限的相關性研究[J].中國新生兒科雜志，2015，30（4）：268-272.

[17]樊秀花，胡艷英，謝有歡，等.母血及臍血中血清蛋白指標水平與胎兒宮內(nèi)生長受限的關系[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2013， 11（3）：214-215.

[18]王容，凡偉，黎春梅，等.胎兒生長受限與母血、臍血中鋅含量的相關性研究[J].中國婦幼保健，2015，30（23）：3978-3979

[19]侯倩.超聲指標及母血中血清蛋白指標與胎兒宮內(nèi)生長受限的關系[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（22）：4201-4203.

[20]方小桂，時雪飛，童芳芳，等.膜聯(lián)蛋白A5水平檢測在妊娠中期胎兒宮內(nèi)生長受限診斷中的應用研究[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（33）：31-32，35.

[21]喬文俊.低分子肝素鈉在胎兒生長受限治療中的應用研究[J].中國綜合臨床，2014，30（3）：332-333.

[22]王文.必須脂肪酸在胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩治療中的作用[J].當代醫(yī)學，2014，20（13）：66-67.

[23]李宏志，白雪，李鈺，等.產(chǎn)婦孕晚期血清中維生素A、E及微量元素水平及與胎兒生長發(fā)育的關系研究[J].中國地方病防治雜志，2018，33（2）：175-176.

[24]汪萍，單騰飛.低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療胎兒生長受限的臨床效果及可行性[J].中國婦幼保健，2017，32（17）：4171-4173.

[25]吳少敏，關靈，鄭銳年，等.低分子肝素用于胎兒生長受限臨床治療的效果及其對新生兒結局的影響分析[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（30）：124-125.

[26]傅蘭勇.低分子肝素鈉聯(lián)合小劑量阿司匹林治療胎兒生長受限療效分析[J].兒科藥學雜志，2018，24（5）：15-17.

[27]嚴文彥，盧紋，歐燕珊.胎兒宮內(nèi)生長受限采用低分子肝素治療的臨床效果分析[J].中國病案，2019，20（2）：102-104.

收稿日期：2019-9-22;修回日期：2019-11-8

編輯/肖婷婷