劉晉

[摘? ? ? ? ? ?要]? 為探討學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)在臨床技能學(xué)實踐技能教學(xué)中的應(yīng)用效果，在臨床技能學(xué)實踐教學(xué)班中，隨機分為傳統(tǒng)教學(xué)組與學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)組各3組，利用臨床技能多站式考核成績及問卷調(diào)查評價兩組的教學(xué)效果。成績結(jié)果顯示學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)組的學(xué)生實踐技能考試成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05），該教學(xué)法獲得學(xué)生好評。結(jié)論：學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)法有利于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升臨床技能學(xué)的學(xué)習(xí)效果，在醫(yī)學(xué)模擬實踐教學(xué)中值得進一步完善、推廣。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 臨床技能學(xué);教學(xué)改革;輔助教學(xué);實踐技能

[中圖分類號]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）28-0094-02

執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度都反

映了臨床實踐技能的重要性。臨床技能實踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要環(huán)節(jié)，如何提升學(xué)校教育階段實踐教學(xué)的效果也是醫(yī)學(xué)教育工作者一直以來思考的重要方向。近年來，包括我院在內(nèi)的部分高校開展學(xué)分制改革，調(diào)整課時結(jié)構(gòu)，壓縮教學(xué)學(xué)時，而實踐教學(xué)師資與逐步上升的學(xué)生招生人數(shù)相比明顯匱乏。如何在課時有限、師資不足的情況下提高臨床技能學(xué)教學(xué)效能成為醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)整體質(zhì)量提高的關(guān)鍵之一。為此，我院在臨床技能學(xué)實踐教學(xué)中嘗試采用學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)模式，提前培訓(xùn)同年級優(yōu)秀學(xué)生作為學(xué)生導(dǎo)師參與實踐教學(xué)，輔助教師進行指導(dǎo)培訓(xùn)，取得了較好的教學(xué)效果。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能學(xué)共8個教學(xué)班，因其中2個班為臨床醫(yī)學(xué)全科方向定制班，入學(xué)分數(shù)線不同，故選取入學(xué)分數(shù)線一致、前期課程設(shè)置一致的另外6個班，隨機分為實驗教學(xué)組與對照教學(xué)組各3組。其中，實驗組共75人，對照組共72人，學(xué)生的平均年齡、性別構(gòu)成以及入學(xué)平均成績對比無顯著差異，具有可比性。我院前期已進行了實驗教學(xué)“標準化”改革，帶教教師采取集體備課，統(tǒng)一進行標準化、規(guī)范化培訓(xùn)，以保證教學(xué)內(nèi)容的同質(zhì)性。

（二）研究方法

1.對照組

按照教學(xué)大綱、教案的要求進行常規(guī)教學(xué)。教學(xué)步驟：（1）要求學(xué)生課前自行觀看在線操作視頻，熟悉操作流程;（2）課堂上先由教師示范教學(xué)并講述要點，然后學(xué)生分組自行練習(xí)，教師在旁指導(dǎo)，課程結(jié)束前抽查學(xué)生進行隨堂考核;（3）平時開放實驗室，學(xué)生預(yù)約練習(xí)。

2.實驗組

在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上引入學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)。教學(xué)步驟：（1）制定學(xué)生導(dǎo)師制度，給予平時成績加分鼓勵政策，按照自愿與選拔相結(jié)合，選擇表述能力、動手能力強的學(xué)生作為導(dǎo)師，明確其工作職責(zé)。（2）在每教學(xué)組中按6～7名學(xué)生配備一個學(xué)生導(dǎo)師，并由實踐課帶教教師對學(xué)生導(dǎo)師進行提前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：操作流程、注意事項、操作重點關(guān)注環(huán)節(jié)等，然后逐一過關(guān)后方能上崗。（3）課堂中教師示范教學(xué)就可適當(dāng)簡化，其他教學(xué)環(huán)節(jié)同對照組。不同之處在于學(xué)生分組練習(xí)時除了教師巡視指導(dǎo)外，每組還有4～5名學(xué)生導(dǎo)師小組指導(dǎo)。（4）課后開放實驗室自行練習(xí)時間則由學(xué)生導(dǎo)師輔導(dǎo)，自由安排時間，每周1次，輔導(dǎo)有記錄，每周開放實驗練習(xí)效果，疑難問題由學(xué)生導(dǎo)師反饋給教師，將在下次課堂集中解答。

（三）評價指標

1.課程期末考試

包括課程理論知識筆試與實踐技能多站式考試，分別占期末成績的30%和70%。前者為100道客觀題筆試，反映臨床技能相關(guān)理論知識。后者為操作考試，考生依次經(jīng)過體檢、穿刺、導(dǎo)管、心肺模擬聽診（機考）、心肺復(fù)蘇各站，按照事先制定的統(tǒng)一評分標準打分。

2.問卷調(diào)查

課程結(jié)課后發(fā)放自制的《學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)效果評估問卷》對實驗組學(xué)生進行教學(xué)方法評價調(diào)查。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理

兩組學(xué)生成績以SPSS 22.0軟件做統(tǒng)計分析，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）教學(xué)效果考核情況

學(xué)期末進行實踐技能多站式考試與課程理論知識筆試。實踐技能成績實驗組平均分為75.32±7.17，對照組為72.13±5.76，實驗組成績高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明實施學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)能有效提高學(xué)生的實踐操作能力。理論成績實驗組平均分為64.56±12.45，對照組為61.12±9.71，雖然實驗班比對照班平均分高出3.44分，但P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故不能推測學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)模式對提高臨床技能理論知識學(xué)習(xí)有效。

（二）問卷調(diào)查結(jié)果

對實驗組75名學(xué)生發(fā)放學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)方法自制問卷，全數(shù)收回，無無效問卷。問卷內(nèi)容包括學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)方法是否有助于提高臨床技能學(xué)實踐操作能力，是否有助于增強學(xué)習(xí)的積極性及主動性，是否有助于提高自學(xué)能力、小組學(xué)習(xí)能力和同伴互助學(xué)習(xí)能力;還詢問學(xué)生是否認為學(xué)習(xí)氛圍是輕松愉快的，是否不像教師帶教時那樣擔(dān)心出錯，是否愿意擔(dān)任學(xué)生導(dǎo)師，以及對本教學(xué)法的總體滿意度等。調(diào)查結(jié)果顯示，73.5%的學(xué)生對該教學(xué)方法總體滿意，認為該方法創(chuàng)造了較寬松的學(xué)習(xí)氛圍，對提高臨床技能學(xué)實踐操作水平很有意義，同時也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力和互助學(xué)習(xí)能力。

三、討論

醫(yī)學(xué)生臨床技能實踐訓(xùn)練一直是高等醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的臨床技能訓(xùn)練方法多為床邊教學(xué)，在真實病人身上進行操作，而這種方法在“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下受到了極大的限制，并且由于在學(xué)習(xí)和實踐中出現(xiàn)錯誤在所難免，故現(xiàn)在臨床技能教學(xué)更多依賴于標準化病人（SP）和模擬設(shè)備進行模擬的疾病問診和體檢訓(xùn)練。

作為銜接基礎(chǔ)與臨床的實踐橋梁課程——物理診斷學(xué)就是這樣一門包含診斷疾病基本知識、基本方法和基本技能的核心課程。傳統(tǒng)的物理診斷學(xué)教學(xué)是理論課知識與實踐操作相結(jié)合，但存在很多學(xué)生重理論、輕實踐、動手能力差的問題，筆試考得好，操作卻做不到。為了加強臨床技能實踐教學(xué)，我院已在2005年就將《物理診斷學(xué)》中體格檢查內(nèi)容單列出來，設(shè)置為獨立實驗課《臨床技能學(xué)》，并編寫了獨立的教學(xué)大綱、實驗教材和考核方法，以SP教學(xué)和模擬教學(xué)為主要教學(xué)形式。隨著十余年臨床技能學(xué)教學(xué)的不斷摸索和改革，教學(xué)內(nèi)容上在原先問診、體格檢查操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)上逐漸加入胸穿、導(dǎo)尿、心肺復(fù)蘇等臨床常見基本操作技能教學(xué)。臨床技能學(xué)操作學(xué)習(xí)的重要性、可重復(fù)性、需反復(fù)練習(xí)的觀念已逐漸獲得師生的普遍認可。

但隨著近年來醫(yī)學(xué)生招生人數(shù)的增加，我院目前實驗室容量及臨床技能師資存在明顯不足，而臨床技能是一門實踐性課程，其提高的根本途徑就是反復(fù)、精細練習(xí)。練習(xí)過程中學(xué)生需要得到及時、規(guī)范的指導(dǎo)，在教師資源不足的情況下，我們吸納經(jīng)培訓(xùn)的優(yōu)秀學(xué)生作為學(xué)生導(dǎo)師來彌補輔導(dǎo)人員不足的問題。

學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)是同伴互助教學(xué)的一種模式?！巴榛ブ≒eer Coaching）”概念最早是在20世紀80年代，由Joyce和Sho-wers兩位美國學(xué)者提出。為幫助教師團體成長，他們當(dāng)時提出了一種同行互助式教研方式，并展開研究證實了該種方式確實有效：教師因為和同伴/同事存在互相信任和依賴的關(guān)系，故可以一起規(guī)劃教學(xué)活動，互相提出意見和建議，分享有效的教學(xué)經(jīng)驗，教師擁有“同伴互助者”后會比獨自完成工作更易獲得教學(xué)能力上的成長和進步。同伴互助教學(xué)模式后逐漸被應(yīng)用到其他學(xué)習(xí)團體，如學(xué)生團體，其實質(zhì)是在教師指導(dǎo)下，通過同伴示范、指導(dǎo)、監(jiān)督、互動互評的方式進行互助合作式的學(xué)習(xí)形式。

國內(nèi)有醫(yī)學(xué)院校曾采用學(xué)長導(dǎo)師制進行診斷學(xué)教學(xué)，由高年級已學(xué)過該內(nèi)容的學(xué)生協(xié)助教師帶教下一級學(xué)弟、學(xué)妹，取得了良好效果。但我院臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生為“2.5+2.5”學(xué)制，即前2.5年在醫(yī)學(xué)院完成通識、基礎(chǔ)及專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，后2.5年在各教學(xué)醫(yī)院完成專業(yè)課、見習(xí)及實習(xí)階段學(xué)習(xí)。診斷學(xué)及臨床技能學(xué)在第五學(xué)期開課，此時上一年級學(xué)長已不在醫(yī)學(xué)院校區(qū)，組織他們來輔助教學(xué)則不太現(xiàn)實。故而，我院選擇將提前培訓(xùn)的本年級優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生以學(xué)生導(dǎo)師的身份納入教學(xué)體系，在臨床技能學(xué)實踐教學(xué)中亦具有不少優(yōu)勢。本研究以2013級學(xué)生作為研究對象，采用其期末實踐技能多站式考試與課程理論知識筆試成績作比較。學(xué)生導(dǎo)師實驗組實踐技能成績高于常規(guī)教學(xué)對照組（75.32±7.17Vs72.13±5.76），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明實施學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)能有效提高學(xué)生的實踐操作能力。但理論知識筆試成績兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故不能推測該教學(xué)模式對提高臨床技能理論知識學(xué)習(xí)有效。分析可能的原因如下。

（一）學(xué)生導(dǎo)師能有效解決課堂教學(xué)時間有限、指導(dǎo)師資不足的問題

我們現(xiàn)在雖已為小班實驗教學(xué)，但一位教師要同時面對二、三十名學(xué)生的操作進行糾錯、指導(dǎo)，在課堂規(guī)定時間內(nèi)很難達到應(yīng)有的效果，對學(xué)生開展課外輔導(dǎo)教學(xué)更難以實現(xiàn)手把手輔導(dǎo)。由培訓(xùn)的學(xué)生導(dǎo)師來輔助課堂指導(dǎo)，并進行開放性實驗的課外再指導(dǎo)，可在一定程度上彌補師資不足帶來的問題，形成“教師—學(xué)生導(dǎo)師—學(xué)生”教學(xué)共同體，多方位、多時段反復(fù)精細練習(xí)，及時反饋各環(huán)節(jié)存在的問題，提升教學(xué)效能。

（二）教學(xué)過程提高學(xué)生導(dǎo)師自身的綜合素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)教育的目標是培養(yǎng)具有良好職業(yè)素養(yǎng)、扎實的專業(yè)知識和技能，有終身學(xué)習(xí)的自覺性和能力的醫(yī)學(xué)生。學(xué)生導(dǎo)師前期需要提前準備，參加培訓(xùn)及通過教師的考核，在開展小組輔導(dǎo)教學(xué)時對他們既是再次復(fù)習(xí)，又是在鍛煉教學(xué)組織能力。他們需要做到規(guī)范示教操作流程，邊操作邊有效表達教學(xué)要點，輔導(dǎo)陪練時能準確觀察小組訓(xùn)練中出現(xiàn)的錯誤并及時指正，同時要做好學(xué)生與教師之間的雙向反饋工作。做過導(dǎo)師的學(xué)生在問卷調(diào)查中普遍支持該教學(xué)模式，反映這項工作提升了他們的自信心和責(zé)任感，增強了自身的學(xué)習(xí)能力，提高了溝通能力、觀察能力、組織能力和團隊合作能力等職業(yè)素養(yǎng)……

當(dāng)然，學(xué)生導(dǎo)師輔助教學(xué)需要提前利用課余時間培訓(xùn)，會耗費培訓(xùn)教師和學(xué)生導(dǎo)師額外的時間和精力，其可持續(xù)發(fā)展必然需要完善包括師生雙方的獎勵機制等。教師方可以通過年終績效考核政策扶持;學(xué)生方除了課內(nèi)加分外，還可嘗試納入課外創(chuàng)新學(xué)分的范圍，這些政策、培養(yǎng)方案的改革都需與多部門溝通協(xié)商，還有很長的路要走。

總而言之，學(xué)生導(dǎo)師教學(xué)模式作為臨床技能學(xué)實踐教學(xué)的輔助，為提高醫(yī)學(xué)生臨床技能和高效學(xué)習(xí)提供了有力的支持，有待進一步完善其內(nèi)容形式和制度保障，值得向其他臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)推廣。

參考文獻：

[1]景匯泉，孫寶志.使用標準化病人評價醫(yī)學(xué)生臨床能力有效性和可靠性的研究[J].醫(yī)學(xué)教育，2004（8）：58-62.

[2]耿勁松，唐望晶，王國華.醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評價指標體系的構(gòu)建[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（5）：55-56.

◎編輯 馮永霞