徐景娜 鄧丙戌 徐旭英 孫麗蘊

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍外科，北京 100010

藥象是一種較為正統(tǒng)的本草思維，不僅為古人常用的一種認識事物的方法，而且在中醫(yī)中藥發(fā)展上為一種貫穿古今的重要思維，為中醫(yī)學理論體系的形成作出了重大貢獻。中醫(yī)理論體系的發(fā)展源遠流長，歷代醫(yī)家在臨床試驗中悉心觀察，診療實踐后不斷總結(jié)，以自身經(jīng)驗的升華在數(shù)千年內(nèi)逐步形成并完善了中醫(yī)獨特的理論體系?！叭∠蟊阮悺笔侵嗅t(yī)學中常用的選藥方式和認知方法，其主要通過選取八卦之象，運思構(gòu)建他們所象征的事物后，借某種直觀的形象事物作為范例，經(jīng)過觸類旁通、引思聯(lián)想，進而得出有關(guān)聯(lián)的結(jié)論，有相同特征的歸納為同一類事物。鄧丙戌教授深入研究該類理論體系后，根據(jù)皮膚病的特點提出了針對皮膚病中醫(yī)外治的“類比選藥”理論，一時成為了中醫(yī)學上制訂皮膚病治療方案的參照。本研究中，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）教學組通過進行中醫(yī)皮膚病學教學加強該學科的發(fā)展，以“法象藥理”為理論基礎(chǔ)，創(chuàng)新應(yīng)用“類比選藥”的外用藥物教學方法，并配以立體、形象、生動的教學手段，取得了較好的教學效果。

1 教學背景

如今，隨著經(jīng)濟水平的提升，人們的自我防治意識逐漸提高，患者自主尋醫(yī)的思想不斷深入，因此，臨床上接觸到的皮膚病越來越多[1]。西醫(yī)學上治療皮膚病的主要方式為外敷藥膏，但療程較長且要求每日涂抹次數(shù)較多，多數(shù)患者因不能堅持而導致療效一般[2]。隨著中醫(yī)學相關(guān)研究的不斷發(fā)展和深入，中醫(yī)治療優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，因此，中醫(yī)皮膚病學在中醫(yī)外科學中占有越來越重要的地位，成為特色學科，且具有豐富內(nèi)容[3-4]。皮膚性病學是一門以形態(tài)學診斷的學科，實踐性較強，由于其病種繁雜，且不同病種的診斷和鑒別診斷并不容易，均需依據(jù)對原發(fā)性及繼發(fā)性損害的認識，因此，掌握皮膚病中醫(yī)學知識并進行臨床應(yīng)用的完成，要求醫(yī)者對各項藥物進行較為深刻的認識，方可做到正確用藥，發(fā)揮藥效[5-6]。而醫(yī)學生作為醫(yī)學知識應(yīng)用和傳承的新一代，面對種類繁多的中藥和藥理復雜的中醫(yī)學，常感到不知所措，故教學人員需選擇合適的教學方案，促進學生理解與掌握，以提高教學效率，保持醫(yī)學教學研究的始終目標[7-8]。中醫(yī)外治法在我國已經(jīng)具有深遠的歷史，歷經(jīng)了深厚的臨床經(jīng)驗積淀，是在長期實踐的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，體現(xiàn)出顯著療效、鮮明特色[9-10]?，F(xiàn)階段，如何客觀、準確、系統(tǒng)地將中醫(yī)外治法進行傳承，使醫(yī)學生更好地掌握、發(fā)揚，成為中醫(yī)皮膚外科教學需要亟待探索的問題。

2 從“法象藥理”至“類比選藥”教學方法的提出

法象藥理，是法自然之象推衍藥性原理，主要采用比類取象（藥類法象），即類比推理的方法，主要從以下6個方面解釋藥物作用原理，包括五行、五色、五性、無味、入藥部位、藥材性狀[11]。法象藥理初產(chǎn)生于我國宋代，其代表作《圣濟經(jīng)》首次提出“萬物皆有法象”的思想，推衍了藥物的藥理機制[12]；金元醫(yī)家的視野被宋代醫(yī)者擴展，并在此基礎(chǔ)上對藥物的奏效原理進行了更深一步的探究，建立了一整套藥理法象模式，是我國中醫(yī)學發(fā)展上的一大進步。

《內(nèi)經(jīng)》中所提到的“天地萬物者，不以數(shù)推，以象之謂也”“援物比類，化之冥冥”及“不引此類，是知不明”等觀點，即是表示了中醫(yī)學中常說的“取象比類”或稱為“用藥法象”。法象藥理原理表示，藥物的具體效用由其自然特征決定，包括形態(tài)、色澤、味道、體形、質(zhì)地、地區(qū)、時節(jié)，在此指導思想下使用藥物稱為法象用藥[13]?！爸锌詹菽究芍物L，葉枝相對治見紅，葉邊有刺皆消腫，葉中有漿拔毒功”為民間所歸納的最為常見的中藥治療觀點，指出治療風濕骨痛可以運用中間空心的草木，凡是外用止血的藥物均可選擇葉子與枝丫都是對生的草木，治療肌肉紅腫疼痛選擇葉邊有毛有刺的，無名腫毒或被蛇蟲咬傷后可以選擇那些葉子搓揉后可滲出黏滑漿液的草木，該觀點的出現(xiàn)是中醫(yī)學上“法象用藥”思想的體現(xiàn)，也顯示了該思想的重要地位以及發(fā)展歷史之久。在臨床常用藥物中，連翹入心經(jīng)是因性狀象心，桔梗用于治肺因為色白，正是符合了法象藥理的用藥原理[14-15]。同時，中醫(yī)學說中還有白芷和細辛通過氣味的厚薄程度不同而區(qū)別使用的例子，以及“皮以治皮、節(jié)以治骨，核以治丸”“子能明目”“蔓藤舒筋脈，枝條達四肢”等說法，均證實這一藥理學說[16]。利用這樣的模式，可以描述、識別一個藥物的主要藥性輪廓，并為功能識別提供基礎(chǔ)。

在此基礎(chǔ)上，我院鄧丙戌教授研讀數(shù)百部中醫(yī)古籍文獻，對中醫(yī)經(jīng)典古籍特色外治治療藥物進行系統(tǒng)梳理，在“法象藥理”理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出皮膚病的中醫(yī)外治藥物“類比選藥”的方法，即在考慮藥物相關(guān)性能（如四氣、五味、升降浮沉、補瀉和歸經(jīng)等）對整體影響的基礎(chǔ)上，還要針對治療“外部皮損”，需考慮到該藥對“皮損”局部可能有影響的其他物理的或化學的特點（如顏色、形態(tài)、比重、硬度、酸堿度、滑澀、毒性、表面溫度、可燃性、腐蝕性、刺激性及入藥部位等），充分利用中藥的各種性能于外治。中醫(yī)外療法教學中，該新理論的應(yīng)用對教學質(zhì)量的推進起到了巨大作用。

3 “類比選藥”教學方法體現(xiàn)中醫(yī)皮膚外科的特點和特色

目前，古今中外的書籍記載中尚不能全面地記載一個藥物的功能、主治方面等具體內(nèi)容，但用藥法象方式的出現(xiàn)與完善，則可以對各類藥物進行系統(tǒng)性的引伸、推導，較全面地認識了解這種藥物性能。這種藥效理論以法象思想為前提進行闡釋，對于歸納辨證用藥規(guī)律和聯(lián)想記憶藥物功用都起到了積極作用。皮膚病的中醫(yī)外治藥物“類比選藥”的方法包括兩種，第一為外治“類比選藥”與“內(nèi)治之藥”類比的原則，即局部皮損之“證”與“內(nèi)治之藥”所應(yīng)用于“證”相一致時，則以“內(nèi)治之藥”為模板，將“類比選藥”理論應(yīng)用于“外治之藥”的選擇[17]。《素問·至真要大論》提出“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的理論，因為皮膚病表現(xiàn)在外，因此外治對皮膚科尤為重要。臨床應(yīng)用中，當局部皮損辨證有“風”邪時，則試用“內(nèi)治”之“散風”的類比方法于外治；當皮損辨證有“血虛”時，即試用“內(nèi)治”之“養(yǎng)血”藥的類比藥試用于外治等[18]。如在講解瘙癢性皮膚病時，皮膚出現(xiàn)紅腫、熱脹、瘙癢癥狀時，則需對局部皮膚進行降溫鎮(zhèn)定處理，而根據(jù)具體情況決定是否避免活血化瘀，以防炎癥細胞和細菌的擴散[19]。

此外，萬物之皮皆有所謂的神似，即保護其體，循環(huán)水道衛(wèi)氣等功能的共性。諸如以皮治皮、豬腰補腎，除了外形之象之外，其神似亦有著不可忽略的類比功效?；颊叱霈F(xiàn)的水腫，根據(jù)萬物之皮有著共同的功能特性來講，雖與內(nèi)臟病變有關(guān)，但與皮膚在某方面的功能虛損同樣有關(guān)，藥物之皮與患者之皮的“神似”，使其具有助人之皮以抵外邪或平衡人之體表的功能以化解所害的功效。同樣，皮膚病的中醫(yī)外治藥物“類比選藥”的方法，亦可為依據(jù)皮損顏色辨證與外用中藥顏色進行類比。在講授色素性皮膚病時，以“類比選藥”作為中醫(yī)外治療理論，則可采用“白色”藥物外治“黑色”的局部皮損，即“白色”中和“黑色”[20]。在《外科心法要訣》中，就有多種“白色”外治“黑色”的例子，如包括白牽牛、白蘞、白細辛、白鴿糞、白及、白蓮蕊、白芷、白術(shù)、白僵蠶、白茯苓、白附子、白扁豆、白丁香、鷹條白等組成的“玉容散”用于“黧黑斑”的外治。如在帶狀皰疹的診療中，《外科心法要訣》曾有論述：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形。干者色紅赤，形如云片，上起風粟，作癢發(fā)熱，此屬肝心二經(jīng)風火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯；若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡清肝湯治之。其間小皰，用線針穿破，外用柏葉散敷之；若不速治，纏腰已遍，毒氣入臍，令人膨脹、悶嘔者逆?！盵21]該段文字則從帶狀皰疹的表現(xiàn)入手，根據(jù)臨床癥狀不同而分為“干濕不同”兩類，不同類型皰疹根據(jù)各有特色的水皰顏色、形狀、疼痛程度等疾病癥狀而反映出各自的根本病因，“干者”呈現(xiàn)紅色、云片狀、“作癢發(fā)熱”，提示為肝臟、心臟的風熱所致，而“濕者”呈現(xiàn)黃色、形態(tài)無規(guī)律、疼痛程度更高、“作爛流水”，提示脾臟和肝臟濕熱所致；確定根本病因后，便可據(jù)此選擇相關(guān)“白色”內(nèi)服藥物治本，外用“黑色”“柏葉散敷之”治標，黑白中和，實踐性的體現(xiàn)“類比選藥”思想。

皮膚病的中醫(yī)外治藥物“類比選藥”的方法，還可為依據(jù)皮損形態(tài)與外用中藥比重進行類比。在講授皮膚病中的水腫時，根據(jù)“類比選藥”的理論，“重物”可以壓實“水腫”，“水腫”的皮損可以外用“沉重”的藥物壓之。例如外用“銀粉散”治療肉芽水腫的主要機制正是利用其中所含黑錫（鉛）的重壓作用[22]。從另一角度上講，自然環(huán)境中各項生理性表現(xiàn)也可應(yīng)用于中醫(yī)臨床，起到相關(guān)的臨床治療作用，如由觀察到水蛙吸血處的血流不止現(xiàn)象，而推論其有活血作用；天麻能在風中獨立不搖，故又名定風草，前人由此推論本品有息風、定驚之功效。

皮膚病的中醫(yī)外治藥物“類比選藥”的方法，還包括依據(jù)皮損染毒狀態(tài)與外用有毒性的中藥類比。根據(jù)“類比選藥”為外治理論，在講授感染毒邪的皮膚病時則可選擇“以毒攻毒”的治療方法為例，當皮膚病的病因為毒邪感染，則采用毒性物質(zhì)外治，例如治療梅毒時，可外用白砒或水銀治療；而現(xiàn)代西醫(yī)學中“抗毒素免疫療法”的出現(xiàn)，正是由于發(fā)明者貝林基于中醫(yī)學理論提出，在保證安全用藥的前提下，“以毒攻毒”不可免為一種治療毒邪性感染疾病的方案，毒陷邪深，非攻不克，以藥物治之，可直達病所，起到攻堅蝕瘡、破瘀散結(jié)、消腫除塊之效。

臨床教學過程中，旨在給予學生深刻的感受和清晰的認識，首先，最重要的是展示“類比選藥”該方法方式的形象生動立體性；其次，要充分清晰介紹并使學生了解中醫(yī)外科外治療法適應(yīng)病種的形態(tài)和局部特點以及其具體實施步驟和特點；同時，準確介紹外治療法的適應(yīng)證、禁忌證。具有顯著優(yōu)勢的是，在現(xiàn)代攝影技術(shù)的支持下，中醫(yī)皮膚外科疾病不同/相同時期的客觀表現(xiàn)得以更加真實地展現(xiàn)，“類比選藥”的藥物及其相關(guān)具體治療方法得以采用生動逼真的圖像展示，其優(yōu)勢在于利于理解、便于記憶；興趣濃厚、氛圍高漲；提高學習效率、課后復習效果?？偟膩碚f，本教學過程極大增強了教學渲染力，并從根源上使資源利用最大化，避免了不必要的資源浪費，緊密結(jié)合教材與課件，使其相映生輝。

4 “類比選藥”教學方法在實訓教學中的具體應(yīng)用

在臨床帶教見習及實習時，皮膚粗糙肥厚、角化性皮損等皮膚病常見的繼發(fā)病變出現(xiàn)時，此時，可巧妙引導醫(yī)學生以外治“類比選藥”理論，將皮損形態(tài)與外用中藥硬度類比。考慮“摩擦”可以使“硬物”變薄，“堅硬”的皮損可以外用某些藥物摩擦之，故利用海螵蛸的“有密布的小疙瘩狀隆起”的堅硬的骨質(zhì)背部“摩擦”患處，治療角化性皮膚病。

對皮膚病中的肥厚或增殖性皮損時，引導醫(yī)學生以外治“類比選藥”理論，將皮損形態(tài)與外用中藥酸堿度類比。酸性或堿性的物質(zhì)有軟化或腐蝕作用，肥厚或增殖性皮損可以用酸性或堿性的物質(zhì)軟化或腐蝕之，故外用食醋熬制的“黑布藥膏”可以軟化“瘢痕疙瘩”，外用生石灰制成的“水晶膏”可以腐蝕“雞眼”等。

對皮膚病中的干燥及滲出性皮損時，引導醫(yī)學生以外治“類比選藥”理論，將皮損滑澀狀態(tài)與外用中藥滑澀狀態(tài)類比。油脂有滋潤作用，故干燥的皮損可用油脂滋潤之，例如外用甘草油可以治療皮膚皸裂；收澀性的物質(zhì)有拔干作用，故濕潤的皮損可用收澀性的藥物治療，例如外用爐甘石和明礬等可以治療多汗癥。

5 小結(jié)

本教學中的“類比選藥”外治教學方法以理論聯(lián)系實踐為基本方法，尤其注重中醫(yī)皮膚病學外治理論、外治方法、外治教學的靈活運用，并適時對學生進行實訓操作，極大地提高學生積極性以尋找拓展外治中醫(yī)皮膚病的范圍以及適應(yīng)證的方法，學生學習方法從被動接受轉(zhuǎn)為主觀能動性，動手能力提高，收獲成就感，為臨床教學提供有效指導。