李若頎,指導老師：王世榮

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

免疫球蛋白A(Ig A)腎病是一組以腎小球系膜區(qū)Ig A沉積為特征,伴或不伴其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球腎炎,是我國常見的慢性腎小球腎炎,多發(fā)于中青年人群。臨床表現(xiàn)以腎小球源性血尿為主,可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能受損,約30%的患者10～20年后進展為終末期腎病。Ig A腎病發(fā)病機制比較復(fù)雜,西醫(yī)治療以消除可能的皮膚黏膜感染、控制血壓、蛋白尿為主[1]。王世榮教授,全國第4批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人,第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,師承王世民國醫(yī)大師、侯振民教授、李平教授、韓履祺教授等,從事臨床教學30余年,擅長IgA腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者有幸隨王世榮教授臨證學習,現(xiàn)將其辨治IgA腎病的經(jīng)驗整理如下,以饗讀者。

1 病因病機

Ig A腎病在歷代中醫(yī)古籍中均無系統(tǒng)完善的記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可以歸于中醫(yī)“尿血”“尿濁”“水腫”“腰痛”等范疇。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“風邪入于少陰,則尿血?！闭J為尿血為風邪入少陰經(jīng)所致。宋·陳無擇《三因極一病證方論》曰：“病者小便出血,多因心腎氣結(jié)所致,或因憂勞,房室過度,此乃得之虛寒?！闭J為正虛邪實、血溢脈外亦可致尿血。唐·王燾在《外臺秘要》中記載：“病源此由勞傷于腎,腎氣虛冷故也。腎主水而關(guān)竅在陰,陰為尿便之道。脬冷腎損,故小便白而如脂,或如麩片也?！闭J為腎氣虛可致蛋白尿。

王世榮教授認為,IgA腎病的病因復(fù)雜,與風邪、熱瘀、熱毒、水濕等邪外襲,飲食不節(jié),先天稟賦不足,久病勞倦等因素有關(guān)[2]。本病病位在腎,與肺、脾、肝相關(guān),基本病機為本虛標實,屬虛實錯雜之證。本虛多以氣陰兩虛為主,標實以濕熱為多。正虛為內(nèi)因,常因外邪侵襲而誘發(fā),內(nèi)外因相互影響,以致氣血運行失常,三焦受阻。

2 辨證治療

王世榮教授運用中醫(yī)四診合參,分析病因病機,認為辨治Ig A腎病應(yīng)用三焦辨證,并總結(jié)出三焦分論而治的辨證方案。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),將Ig A腎病分為上焦風熱證,中焦?jié)駸嶙C、熱毒瘀滯證、脾虛證,下焦?jié)駸嶙C、腎氣虛證、腎陰虛證。

2.1 上焦 上焦風熱證。癥見顏面浮腫,發(fā)熱惡寒,頭痛,咽痛,舌紅,苔黃,脈數(shù)。風為六淫之首,此證多為風邪侵襲上焦,肺失通調(diào),風水相搏所致。治以疏風散熱為主,可用銀翹散加減,藥用連翹、金銀花、桔梗、薄荷、牛蒡子、淡竹葉、荊芥穗、甘草、淡豆豉等。

2.2 中焦 ①濕熱證。癥見呃逆,噯氣反酸,口臭,腹脹,納差,大便黏,小便短赤,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。證型以中焦?jié)駸釣橹?多由于外感濕熱,傳入中焦,脾胃二經(jīng)受病,脾氣受困,運化失常所致。其中又分為濕重于熱證和熱重于濕證。濕重于熱證,多見頭身困重,胸脘痞滿,食欲減退,惡心嘔吐。治以利濕化濁為主,用三仁湯加減,藥用白豆蔻、滑石粉、淡竹葉、廣藿香、陳皮、茯苓、白術(shù)、姜半夏、炙甘草、薏苡仁等。熱重于濕證,多見頭眩心悸,胸部脹悶,口干口苦,心煩不眠,夜多異夢,或嘔惡呃逆,眩暈。治以清熱理氣化痰為主,用芩連溫膽湯方加減,藥用黃芩、黃連、枳實、竹茹、陳皮、茯苓等。②熱毒瘀滯證。癥見煩熱口苦,口渴而喜冷飲,面赤,咽干,大便干結(jié),小便短赤,舌紅,苔黃膩。此證多因氣郁化火、瘀血阻滯及內(nèi)濕停聚所致,方選犀角地黃湯,藥用水牛角、生地黃、芍藥、牡丹皮等。③脾虛證。癥見納少,腹脹,食后尤甚,口淡乏味,大便稀溏,少氣懶言,肢乏體倦,面色萎黃或淡白,舌淡,苔白,脈緩細。多因飲食不節(jié),過勞憂思等耗傷脾氣。此證多屬脾氣虛,治以補氣健脾益氣補腎,方選補中益氣湯加減,藥用黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、炙甘草、當歸等。

2.3 下焦 ①濕熱證。癥見尿血鮮紅量多,小便頻數(shù)灼熱,口干口苦,面紅目赤,大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。此證多見于久病失治,氣滯氣虛日久而致瘀血凝滯,治以涼血活血止血為主,用小薊飲子加減,藥用生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節(jié)、淡竹葉、當歸、梔子、三七、丹參等。②腎氣虛證。癥見面色萎黃,疲倦乏力,少氣懶言,自汗出,易感冒,腰背酸軟,舌淡,苔白,脈細。多因久病腎氣虧虛,氣化無力,水寒凝聚,腎氣不固致精微物質(zhì)隨尿而出,故多見蛋白尿。治以補腎益氣為主,可用參芪地黃湯方加減,藥用黃芪、黨參、當歸、川芎、生地黃等。③腎陰虛證。癥見腰膝酸軟而痛,眩暈耳鳴,齒松發(fā)脫,失眠健忘,形體消瘦,潮熱盜汗,舌紅少津,少苔或無苔,脈細數(shù)。多由熱病后期,或氣郁化火,耗灼腎陰,或虛勞久病,耗傷腎陰。治以滋補腎陰為主,方選杞菊地黃丸加減,藥用枸杞子、菊花、熟地黃、酒萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等。

3 辨病選藥

蛋白尿為IgA腎病的主要癥狀之一?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,炎癥反應(yīng)是導致腎小球損傷的重要因素之一,炎癥因子表達增多可促進炎性巨噬細胞的浸潤,最終導致腎小球基膜產(chǎn)生增多,加速腎小球硬化進程,導致蛋白尿產(chǎn)生。現(xiàn)代藥理學研究表明,穿山龍的主要活性成分皂苷具有抗氧化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等生物學活性,能下調(diào)血清中白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子水平[3]。故王世榮教授在治療IgA腎病蛋白尿時,多選用穿山龍,也是其治療特色之一。

4 驗案舉例

患者,女,38歲,2018年5月7日初診?；颊咦栽V9個月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢水腫,不伴關(guān)節(jié)疼痛、皮疹,不伴發(fā)熱、黃染,未予重視,休息后水腫消退。半個月前,患者出現(xiàn)尿中多泡沫,尿色偏黃,尿量正常,偶有頭暈、惡心。就診于當?shù)蒯t(yī)院,查尿蛋白(＋＋),尿微量白蛋白742.39 mg/L,潛血(＋＋＋),腎穿刺顯示Ig A腎病。因治療后癥狀緩解不明顯,遂來我院就診?？滔卵獕海?31/92 mm Hg(1 kPa＝7．5 mm Hg)?；颊呔窨?口干口苦,心煩不眠,納食差,雙下肢輕度浮腫,尿中多泡沫,大便不爽,兩日一行,舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：Ig A腎病。中醫(yī)診斷：尿血,屬中焦?jié)駸嶙C。治宜清熱理氣化痰。方用芩連溫膽湯加減。處方：茯苓、薏苡仁、穿山龍、白茅根、金銀花、白花蛇舌草、山楂、小薊各30 g,竹茹、赤芍、炒枳實、陳皮、鬼箭羽、土茯苓各15 g,清半夏、黃芩片、甘草片、蠶繭、郁金、浙貝母各10 g。14劑,水煎取汁400 mL,分早晚2次飯后服用。另予以鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司,國藥準字H20030514,10 mg/片)口服,每日1次,每次1片。

2018年6月13日二診：患者訴上述癥狀稍有好轉(zhuǎn),水腫較前有所減輕,腰膝酸痛,查尿蛋白(＋＋),尿微量白蛋白596.71 mg/L,潛血(＋＋＋)。癥見：精神可,舌紅,苔微黃膩,脈滑。上方去郁金、浙貝母、土茯苓,加仙鶴草30 g,青風藤、忍冬藤各15 g,制五味子10 g。14劑,煎服法同前。囑患者飲食清淡,忌飲酒及食用辛辣之物,避免感冒。

后守方隨癥加減治療3個月。2018年9月17日復(fù)診,患者復(fù)查尿蛋白(＋),尿微量白蛋白364．15 mg/L,潛血(＋),雙下肢無水腫,二便調(diào),病情好轉(zhuǎn)。

按語：本例患者因濕困脾陽,運化失常,則納食少,大便不爽。濕阻氣機,津液運行不暢,水飲停聚,故四肢水腫;濕熱纏綿,故病勢纏綿難愈。治宜清熱理氣化痰,方選芩連溫膽湯加減。方中清半夏、黃芩燥濕化痰;脾為生痰之源,故以茯苓、薏苡仁滲濕健脾;竹茹、浙貝母清熱化痰,除煩止嘔;陳皮理氣行滯;炒枳實降氣導滯;穿山龍、鬼箭羽、蠶繭、白茅根、小薊、赤芍、金銀花清熱涼血;白花蛇舌草利濕通淋,郁金活血行氣,配以土茯苓以祛濕解毒;甘草調(diào)和諸藥。同時予以鹽酸貝那普利片降低蛋白尿,控制血壓。Ig A腎病患者應(yīng)飲食清淡,忌食辛辣,忌飲酒。另外,患者應(yīng)盡量避免感冒,因為感冒后患者體內(nèi)免疫復(fù)合物增多,IgA、Ig M、C3沉積率增高,可導致本病加重[4]。其后根據(jù)患者的癥狀加減用藥,臨床取得滿意的療效。