張 良,韓冠先,解蘭琴

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽研究生培養(yǎng)工作部,河南 洛陽471000;2.河南省洛陽市第二中醫(yī)院,河南 洛陽471000)

韓冠先教授,享受國務(wù)院政府津貼專家,首屆河南省名中醫(yī),洛陽市第二中醫(yī)院腦病科大主任,河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床診療、教學(xué)及科研工作30余年,在治療腦病及其他內(nèi)科系統(tǒng)雜病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸成為韓冠先教授的學(xué)生,得其施教,受益匪淺,現(xiàn)將其治療女性更年期頭痛的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

更年期亦稱圍絕經(jīng)期,是卵巢功能逐步衰退的生理過渡時期,因內(nèi)分泌紊亂致使自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)而出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲倦、心悸、烘熱汗出、煩躁易怒及月經(jīng)周期紊亂等臨床病證,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)焦慮、抑郁等心理疾病[1]。頭痛是女性更年期常見的臨床癥狀,多表現(xiàn)為頭部脹痛、隱痛、鈍痛,多數(shù)會因情緒刺激、壓力增大、勞累等因素誘發(fā)或加重,若延誤治療,還會繼發(fā)一系列精神心理疾病,嚴(yán)重影響患者的日常工作生活。本病屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”“頭風(fēng)”等范疇,其病位在腦,與肝腎關(guān)系密切。

1 病因病機(jī)

韓冠先教授認(rèn)為,更年期頭痛多以虛實(shí)夾雜為主。《素問·上古天真論》云：“女子七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”腎氣漸衰,天癸欲竭,沖任虛損,精血不足,加之后天精血虛耗,肝失濡養(yǎng),真陰虧虛,而陽不可斂藏,致使虛陽上擾清空;又有因諸臟氣血失調(diào),營血上行不暢,加之肝陽上亢,使腦之清竅失養(yǎng),脈絡(luò)瘀阻,并發(fā)頭痛?！杜R證指南醫(yī)案》載：“頭為諸陽之會,與厥陰肝經(jīng)會于顛……能逆上作痛?！蔽迮K精華、六腑清陽皆上注于頭部,古有“腦為髓?！薄澳I為藏精之府”“精成腦髓生”之說,故腎充則腦髓生?！稘?jì)生方》言：“陽逆于上而不順,中壅于頭,故頭痛也?！表n冠先教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為更年期頭痛是由于腎精虧虛,陰陽失衡,血脈瘀絡(luò),加之機(jī)體易感性,常受精神情志因素影響,肝絡(luò)失和,瘀滯經(jīng)絡(luò),故致使頭痛反復(fù),纏綿難愈。

2 治法治則

臨床上,本病的常規(guī)西醫(yī)治療主要以雌激素替代治療、解除血管痙攣及鎮(zhèn)靜止痛藥為主,但其不良反應(yīng)較大,患者依從性差,很難從根本上解決問題。中醫(yī)治療一般以滋陰活血、通絡(luò)止痛為主,葉天士指出“初氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。韓冠先教授根據(jù)其多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),從“腎虛血瘀”的觀點(diǎn)出發(fā)進(jìn)行論治,以補(bǔ)益腎精、平調(diào)陰陽、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為治則。臨床中大多患者因懼怕更年期及現(xiàn)實(shí)社會壓力影響情緒,肝失條達(dá),耗傷陰血而后動風(fēng)陽,又因乙癸同源,脾胃為后天之本,故治療上韓冠先教授組方用藥多兼顧肝木中州,理氣暢中,斡旋氣血。

3 組方用藥

韓冠先教授選用二仙湯進(jìn)行加味。二仙湯主治腎精不足、相火偏旺之證,是上海名醫(yī)張伯訥教授經(jīng)過長期臨床診療反復(fù)驗(yàn)證而創(chuàng)制的針對更年期綜合征的方藥[2-3]。韓冠先教授在此方基礎(chǔ)上辨證論治,進(jìn)行加減,治療更年期頭痛,其自擬方藥物組成如下：仙茅、知母各12 g,淫羊藿15 g,巴戟天、當(dāng)歸、川芎、炒小茴香各30 g,黃柏、牡丹皮、茯苓、藁本、蔓荊子各10 g,酒大黃3 g,全蝎、炙甘草各6 g。陰虛明顯者,合六味地黃湯;血瘀明顯者,加紅花、炒桃仁各10 g;伴頭暈不適者,加天麻12 g,澤瀉30 g,茯苓加量;伴不寐者,加煅龍骨、煅牡蠣各30 g,制遠(yuǎn)志12 g,百合10～30 g;伴情志不暢者,加醋柴胡12 g,延胡索30 g;伴便秘者,加生白術(shù)30 g,酒大黃改為生大黃。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天性溫不燥,溫腎陽而不耗陰血;知母、黃柏性寒不滯,可瀉相火、堅腎陰;當(dāng)歸性溫潤,養(yǎng)血和血;牡丹皮、川芎達(dá)木郁;茯苓健脾氣,配伍酒大黃行散瘀血,化瘀濁;炒小茴香暖肝溫腎,合全蝎入絡(luò)走竄,而達(dá)化瘀通絡(luò)止痛之功;另佐風(fēng)藥藁本、蔓荊子清疏高顛,直達(dá)病所;炙甘草和中緩急,調(diào)和諸藥。方中諸藥合用,溫清補(bǔ)瀉同施,升陽滋陰共舉,以達(dá)標(biāo)本兼顧、平調(diào)陰陽之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),二仙湯可改善雌激素受體的表達(dá),提升卵巢功能,對下丘腦-垂體-性腺軸有多元性和雙向性的調(diào)節(jié)作用[4];川芎有抑制大腦皮層活動及增加周圍血管血流動力的作用[5];小茴香水煎液與揮發(fā)油對中樞神經(jīng)有較好的鎮(zhèn)痛效果;大黃能夠改善神經(jīng)細(xì)胞及血管收縮的活性[6]。諸藥相伍具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效,能有效改善腦血流量,起到局部鎮(zhèn)痛的效果。

4 病案舉隅

患者,女,49歲,2017年12月25日初診。癥見：頭部間斷性隱痛5個月余,以雙顳側(cè)及顛頂部明顯,時有頭暈沉不適,勞累時及月經(jīng)前后加重,納食尚可,入睡欠佳,大便偏干,小便尚調(diào)。末次月經(jīng)(LMP)：2017年12月10日,月經(jīng)周期紊亂,量少,有少量血塊,痛經(jīng)不甚。舌質(zhì)淡,略暗,苔黃厚膩,雙脈弦滑,尺部偏細(xì)弱。曾在他處口服中藥(具體方藥不詳)及鹽酸氟桂利嗪片,效果不明顯。處方：巴戟天、當(dāng)歸各30 g,生地黃24 g,淫羊藿15 g,仙茅、知母、山藥、山茱萸各12 g,黃柏、澤瀉、牡丹皮、茯苓、川芎、藁本、蔓荊子各10 g,全蝎6 g,酒大黃5 g,生姜3片,大棗3枚。每日1劑,水煎400 m L,早晚溫服。服藥3劑后,頭痛較前發(fā)作頻次降低,大便尚可,初診方酒大黃減至3 g,繼服7劑。1個月后隨訪,患者守方續(xù)服7劑,頭部未有明顯不適。

按語：該患者月經(jīng)周期紊亂,頭部隱痛時作,在他處服用中草藥及西醫(yī)擴(kuò)血管藥物收效欠佳,又無明顯肝火與氣血虧虛之象。韓冠先教授從患者全身整體情況出發(fā),根據(jù)其月經(jīng)情況,以及舌質(zhì)淡偏暗表現(xiàn),考慮腎精虧虛,陰陽失衡,瘀滯腦絡(luò),故取二仙湯合六味地黃丸加減益腎精、調(diào)陰陽,佐風(fēng)藥蔓荊子、藁本直達(dá)顛頂病所,蟲藥全蝎入絡(luò);因舌苔黃厚膩,故加酒大黃,共奏化瘀血、降瘀濁之功。

5 小結(jié)

臨床上多數(shù)患者因?yàn)榍捌陬^痛癥狀不明顯,輕視病情,導(dǎo)致病程延長,久病多虛多瘀,多生他變,相互影響,故在診治過程中需詳細(xì)問診,組方用藥嚴(yán)謹(jǐn)縝密。用藥同時囑患者暢情志,律飲食,常運(yùn)動,增強(qiáng)自身正氣,使肝氣條達(dá),氣血順暢而病自向愈。