時(shí) 樂(lè),吳祝平,張梅勇,指導(dǎo)老師：?jiǎn)握讉?/p>

(1.江蘇省儀征市中醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州211400;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京210029)

單兆偉教授系首批全國(guó)名中醫(yī),第4、5、6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,臨證50余載,善治脾胃系統(tǒng)疾病。現(xiàn)將單兆偉教授治療賁門失弛緩癥的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

賁門失弛緩癥是由于食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病,主要特征是食管缺乏蠕動(dòng),食管下端括約肌高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱,臨床表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛。本病屬于神經(jīng)源性疾病,病變可見(jiàn)食管壁內(nèi)迷走神經(jīng)及其背核和食管壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少,甚至完全缺如,治療頗為棘手。

單兆偉教授認(rèn)為,本病從癥狀上看屬于中醫(yī)“噎膈”范疇。明·張景岳《景岳全書》曰：“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積郁,或酒色過(guò)度損傷而成。蓋憂思過(guò)度則氣結(jié),氣結(jié)則施化不行,酒色過(guò)度傷陰,陰傷則精血枯涸。”清·李用粹《證治匯補(bǔ)》云：“有氣滯者,有血瘀者,有火炎者,有痰凝者,有食積者,雖有五種,總歸七情之變,由氣郁化火,火旺血枯,津液成痰,痰壅而食不化也。”單兆偉教授運(yùn)用辨證與辨病相結(jié)合的方法,認(rèn)為其病本在陰虛,標(biāo)為氣滯、血瘀、痰凝。此外,單兆偉教授認(rèn)為本病的失弛緩癥狀與“痙病”類似,或拘急,間有緩時(shí),其病因亦可與“風(fēng)”相關(guān),風(fēng)為內(nèi)風(fēng),陰虛而生風(fēng),氣結(jié)郁而化火亦可生風(fēng),風(fēng)與痰合,相擾賁門,與氣滯、血瘀同為致病因素。

2 辨證論治

單兆偉教授認(rèn)為,本病治療須辨明虛實(shí),清·尤怡《金匱翼》云：“噎膈之病,有虛有實(shí)。實(shí)者,或痰或血,附著胃脘,與氣相搏,翳膜外裹,或復(fù)吐出,膈氣暫寬,旋復(fù)如初。虛者,津枯不澤,氣少不充……虛則潤(rùn)養(yǎng),實(shí)則疏瀹,不可不辨也?！贝税Y本在陰虛,但臨床表現(xiàn)多為氣滯、痰凝、血瘀之實(shí)證,故多為虛實(shí)夾雜之證。治療上需攻補(bǔ)兼施,扶正益氣養(yǎng)陰,并根據(jù)邪實(shí)的多少運(yùn)用理氣、化痰、和血、通膈之法。此外,針對(duì)賁門拘急不開(kāi)之痙攣,酌加祛風(fēng)和絡(luò)之法。

臨證選方上,單兆偉教授多用啟膈散化裁治之。該方出自清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》,其組成為：沙參、川貝母、茯苓、郁金、丹參、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠。主治抑郁日久、氣結(jié)津枯而致咽下梗塞,食入即吐或朝食暮吐,胃脘脹痛,舌絳少津,大便干結(jié)者。程鐘齡曰：“噎膈,燥癥也,宜潤(rùn)……凡噎膈癥,不出胃脘干槁四字。槁在上脘者,水飲可行,食物難入。槁在下脘者,食雖可入,久而復(fù)出。”單兆偉教授認(rèn)為,本方用沙參清胃潤(rùn)燥而不膩;川貝母解郁化痰而不燥;茯苓健脾和中,以杜絕生痰之源;郁金開(kāi)郁散結(jié),清氣化痰;丹參養(yǎng)血活血,有宣通運(yùn)行之功;砂仁殼功同砂仁而更為平和,善行氣調(diào)中,和胃醒脾;杵頭糠化濁和胃降逆;荷葉蒂宣通胃氣,健脾清熱,化濕和胃。全方氣血同調(diào),潤(rùn)燥相宜,具有潤(rùn)燥解郁、化痰降逆之功。

3 病案舉例

患者,男,47歲。2006年5月10日就診。主訴：反復(fù)發(fā)作性進(jìn)食困難,胸骨后疼痛1年余?；颊咂鸪跹氏吕щy間斷出現(xiàn),時(shí)輕時(shí)重,未予重視,其后進(jìn)食過(guò)快或食用刺激性食物后或情緒不佳時(shí)易發(fā),伴有胸骨后疼痛,進(jìn)食后胸骨后梗阻感明顯,甚至嘔吐所食之物,嘔吐后則感輕松。后至某省級(jí)醫(yī)院診為賁門失弛緩癥。予硝酸甘油、硝苯地平、654-2、促胃動(dòng)力藥等治療后,病情仍反復(fù)發(fā)作,內(nèi)科醫(yī)生建議行內(nèi)鏡擴(kuò)張治療,外科醫(yī)生建議行手術(shù)治療,患者思想負(fù)擔(dān)較重,遂至單兆偉教授處求治。刻診見(jiàn)：形體消瘦,嘆息不止,吞咽困難,進(jìn)食遲緩,胸脘不適,痞悶隱痛,時(shí)輕時(shí)重,口干口苦,舌苔薄黃而少,脈細(xì)弦。單兆偉教授分析,患者反復(fù)發(fā)作進(jìn)食困難,惡心嘔吐,久則胃之陰津耗損,氣機(jī)升降失常,氣郁、痰結(jié)、血瘀阻于食管胃口(賁門),故發(fā)為本病,正合啟膈散證治,遂以本方化裁。處方：北沙參、麥冬、石斛、生白芍、丹參、杵頭糠、鉤藤(后下)各15 g,茯苓12 g,郁金、僵蠶、黃芩片各10 g,姜半夏、炙甘草各6 g,降香5 g(后下),荷葉蒂2枚。7劑,每日1劑,并囑患者怡情悅志,忌生冷、辛辣、煙酒等。服藥7劑后,病情明顯好轉(zhuǎn),吞咽困難明顯減輕,嘔吐次數(shù)亦減少。復(fù)診時(shí),原方白芍、鉤藤增至30 g,繼續(xù)調(diào)治2個(gè)月余,諸癥皆愈。

按語(yǔ)：本案取啟膈散化裁養(yǎng)陰除積,用沙參配麥冬取沙參麥冬湯養(yǎng)陰潤(rùn)燥之意,加石斛一味益氣養(yǎng)陰,使脾胃氣陰充復(fù),則健運(yùn)為常,而杜絕生痰之源;荷葉蒂、杵頭糠升清降濁;姜半夏、茯苓、郁金、僵蠶祛濕化痰散結(jié)而通賁門;丹參活血消瘀而除梗阻。啟膈散原方中使用砂仁殼意在行氣調(diào)中,和胃醒脾,此案中換為降香意在下氣降逆,配丹參又有活血之用,輕清降逆,單兆偉教授謂：“此時(shí)不可強(qiáng)抑,否則更逆。”本例病案用藥值得一提的是,白芍配鉤藤、僵蠶可養(yǎng)陰息風(fēng),而除賁門痙攣,白芍合炙甘草酸甘化陰而緩急,平素臨床凡遇此類病例屢用屢效。方中少佐黃芩,以防日久邪郁化熱。單兆偉教授指出,噎膈之癥現(xiàn)今大多為食管癌、賁門癌、胃癌等,賁門失弛緩癥雖是食管胃動(dòng)力障礙性疾病,非腫瘤病變,但臨證亦為難治。故在本病確診后,一方面可以積極治療,另一方面更需配合心理疏導(dǎo)。隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開(kāi)術(shù)也是治療該病較新的一種方法,若中醫(yī)藥治療效果不佳,亦可推薦中西醫(yī)結(jié)合治療,術(shù)后再行中醫(yī)調(diào)理未嘗不可。