程婭楠 吳紅霞 弓巧巧 裴嘉宇

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD）是最常見的慢性肺病，預計到2020年將成為全球第三大死因[1]。盡管采用了最佳的治療，COPD患者仍會出現(xiàn)1次～3次/年的病情惡化[2]，其治療不僅僅是發(fā)病后癥狀的控制，更重要的是采取主動的措施提高患者自身功能水平。COPD全球倡議已經(jīng)提出肺康復（Pulmonary Rehabilitation,PR）是改善穩(wěn)定期患者呼吸困難、健康狀況和運動耐力的A類證據(jù)，降低近期急性加重（距前一次住院≤4周）患者再入院率的B類證據(jù)[3]。盡管PR的好處眾所周知，但依從性很低。調(diào)查顯示，參與PR項目的COPD患者脫落率很高，拒絕參加或者未能完成整個方案的患者達到了50%～75%，因此，提高PR依從性已經(jīng)是一個亟待解決的問題[4-5]。本研究對COPD患者PR依從性現(xiàn)狀、影響因素及主要干預措施進行綜述并提出建議，以期為提高我國COPD患者PR依從性提供依據(jù)。

1 肺康復的概念及主要內(nèi)容

肺康復是一種基于徹底的患者評估和為患者量身定制治療的綜合干預措施，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進其長期堅持促進健康的行為[3]。

盡管過去40年中，PR的定義隨證據(jù)基礎的增加不斷改變，但本質上它一直被定義為一種個性化的多學科治療。PR適合大多數(shù)的COPD患者，一般持續(xù)6～8周，每周2次進行指導下的運動訓練，包括耐力訓練、間歇訓練、抗阻/力量訓練，理想狀態(tài)下，吸氣肌訓練和神經(jīng)肌肉的電刺激也應該包括在內(nèi)。

2 COPD患者PR依從性現(xiàn)狀

盡管大量的研究證實了PR的益處，但COPD患者的PR依從情況并不樂觀。國外調(diào)查[6]顯示，PR總轉診率很低，而住院后的轉診率僅有10%，相當大比例的患者未能完成整個PR計劃。在英國和美國被推薦參與PR項目的COPD患者脫落率很高，拒絕參加或者未能完成整個方案的患者達到了50%～75%[4-5]。約50%的嚴重和非常嚴重的COPD患者拒絕參與PR，30%～50%的患者在方案完成前退出[7]。為保證醫(yī)療資源的有效利用，西班牙盡可能仔細的篩選參與者且對不依從采取多種形式的懲戒辦法，但PR的未完成率仍達到了10%～32%[8]。我國學者調(diào)查顯示，COPD患者PR依從性約為44.2%，急性期比穩(wěn)定期更差[9]。醫(yī)療資源存在很大程度的浪費，有必要對影響PR依從性的因素進行探討。

3 COPD患者肺康復依從性影響因素

3.1 患者因素

3.1.1 認知情況

對PR的認知不足可能會降低參與率。Cox等[10]審查了48篇相關研究，將提取的數(shù)據(jù)項映射到理論域框架，發(fā)現(xiàn)缺乏對PR益處的認識，擔心運動會加劇其他健康狀況、對運動的作用和安全的信念不足是患者對PR的集中認知。Gijsen等[11]對311例COPD患者進行調(diào)查顯示：1/3的患者不知道“COPD”的縮寫代表的是什么，少數(shù)人知道“加重期”的含義，大多數(shù)人不知道PR對肺功能有積極影響，1/3的患者認為過多的體育鍛煉會使肺超負荷。而李丹等[12]對依從性差的COPD患者進行半結構訪談，發(fā)現(xiàn)不少患者對PR帶來的收益持懷疑態(tài)度或對PR的效果預期過高。因此，患者知識水平的異質性是影響PR參與率的重要因素。

3.1.2 心理因素

近1/2的COPD患者符合抑郁標準，其中1/3有較高的焦慮感，除了自身痛苦之外，這些心理癥狀還會影響疾病的進程及治療的整體依從性。Doyle等[13]提出，與非抑郁患者相比，抑郁患者不遵守醫(yī)療建議的可能性高出3倍。Tselebis等[14]對141例患者的研究顯示，相比于全部完成的患者，中途退出者有更高的抑郁及軀體化率（精神經(jīng)驗及狀態(tài)變?yōu)檐|體癥狀），且部分患者可能有更高的病態(tài)精神病特征，可能與早期的器質性腦綜合征有關（比如老年癡呆），從而影響其對肺康復計劃的依從性。

此外，肺康復項目的運行方式類似于其他團體項目，它使參與者有機會進行互動，了解他人的經(jīng)驗，獲得他人的認同及通過與治療師的情感接觸而增強群體歸屬感，為大多數(shù)的COPD患者提供幫助，但同時這種治療方式的屬性可能會無形中“驅逐”了存在精神心理問題的患者[15]。因此，抑郁作為一種負性情緒，對PR的依從性具有阻礙作用。

3.1.3 其他

不愿意接受PR的“難以接觸”群體往往具有吸煙、獨居、多病共存、經(jīng)濟狀況差的特點。有調(diào)查[16]顯示，吸煙者和獨居者更不愿意接受PR建議，臨床醫(yī)生不太可能與獨居且有不止一種慢性疾病的患者討論PR。雖然大多數(shù)參與PR的患者都存在一種或多種疾病，但常常會限制部分患者參與康復計劃，即使是完成全部計劃的患者也會因為共病降低從PR中獲得的收益。

3.2 醫(yī)療系統(tǒng)因素

3.2.1 轉診情況

除了康復資源有限外，轉診率低是PR參與率不高的一個重要原因。一項系統(tǒng)評價[17]顯示：8項觀察性研究報告的PR轉診率從0%～85%不等；7項旨在改善COPD治療的不同干預效果的研究報告顯示，干預前PR轉診率為2%～56%，干預后提高到了8%～71%。

PR轉診最常見的障礙是不了解PR的好處及不了解轉診過程，無法近距離就醫(yī)和缺乏系統(tǒng)的轉診患者的方式等。有研究[17]表明，具有良好COPD照護方案的醫(yī)院PR轉診率遠遠高于沒有的醫(yī)院，因此，各醫(yī)療機構首先應建立規(guī)范完善的COPD照護方案，再培訓醫(yī)護人員將轉診納入日常工作，必要時設立專人管理監(jiān)督，盡可能地為符合條件的患者提供轉診機會。

3.2.2 康復模式

PR最早以門診形式出現(xiàn)，隨后出現(xiàn)住院模式、社區(qū)及家庭模式，但目前主要在住院及門診環(huán)境中開展，因而距離較遠、交通不便、時間沖突、費用問題均在不同程度上降低了PR的依從性[18]。

Neves等[19]對基于家庭和社區(qū)的PR研究進行審查，發(fā)現(xiàn)家庭和社區(qū)PR項目具有強大潛力，與標準門診項目相比，這些項目使用的設備和資源更少，患者功能能力也得到了與門診PR項目相同程度的提高。這些靈活的康復模式的推廣為農(nóng)村、少數(shù)民族的患者創(chuàng)造了更多參與PR的機會，但不同康復模式需要基層或社區(qū)醫(yī)務人員掌握標準的指南及操作規(guī)范，仔細全面地對參與患者進行評估和指導。

3.2.3 醫(yī)務人員

既往調(diào)查醫(yī)務人員對COPD及PR的認識水平的結果[20]顯示：65.5%的醫(yī)護人員對調(diào)查作出回應，對4項中至少1項的正確知曉率為97.2%，沒有應答者正確地知道所有的項目。部分醫(yī)務人員不清楚PR的性質，不知道如何轉診患者，也不確定PR對他們照顧的患者有何益處，從而減少了PR參與率。Faye等[16]對22名臨床醫(yī)生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生尤其是全科醫(yī)生對PR的認識不足，而對醫(yī)務人員進行內(nèi)部培訓、在醫(yī)生和患者談話時發(fā)放介紹手冊、利用DVD和網(wǎng)絡鏈接等資源可以提高其談話質量，患者的轉診率隨之提高。

4 提高COPD患者PR依從性的措施

4.1 有效轉診配合適宜康復方案

轉診的力度是患者參與康復最有力的決定因素之一，若患者不認識醫(yī)生或醫(yī)生似乎不清楚PR對患者的好處，患者接受轉診的可能性較小[21]。

首先，醫(yī)務人員應強化肺康復轉診意識，盡可能的將符合條件的患者轉診至最適宜的康復場所。

第二，醫(yī)院與康復場所之間應建立暢通的合作流程，采用并共享一致的評估系統(tǒng)，減少帶給患者的復雜流程。

第三，康復場所記錄未參與康復計劃的患者并及時反饋給轉診醫(yī)生，尋找原因并盡可能的幫助患者解決阻礙其參與的障礙。

Sciriha等[22]為COPD患者制定為期12周的多學科肺康復方案，發(fā)現(xiàn)輕度患者在康復前4周肺功能、CAT評分及生活質量變化最大，第4周時運動耐受性已經(jīng)產(chǎn)生，而此后休息及運動評分基本不變，但越嚴重的患者則需要更多的時間來獲得改善。因此，PR過程需要協(xié)調(diào)一致、可靠的醫(yī)療干預，有效轉診應配合適宜康復計劃，根據(jù)個人基線水平制定個性化的方案。除疾病嚴重程度外，吸煙、營養(yǎng)狀況、自我管理能力、文化程度及經(jīng)濟狀況均應納入考慮。

4.2 提高醫(yī)務人員認知水平

醫(yī)務人員為患者提供易于理解的專業(yè)知識以及患者對醫(yī)護人員的熟悉、信任程度對患者積極參與PR有直接的影響[10]?？梢詫︶t(yī)護人員進行培訓，利用每周的業(yè)務學習、每日的晨會學習PR的適應癥、原理、操作標準，并不斷重復、適當考核，以加深醫(yī)護人員對PR的理解及重視。

此外，提高基層醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的重視是普及PR的重要環(huán)節(jié)。可以依托于繼續(xù)教育課程及層級培訓體系，開展PR專題講座，以工作坊等形式對PR具體實施指南和標準進行培訓，定期開展研討會交流特殊患者的康復效果及有效提高患者依從性等。

4.3 加強患者及家屬健康教育

動力缺乏是很多患者拒絕參與或中途退出PR計劃的重要因素[23]。通過社會媒體和患者倡導機構進行宣傳，可以提高患者對PR的益處、過程和結果的認識。護理人員可以將PR的作用、原理、過程以各找形式詳細地呈現(xiàn)給患者，使患者充分認識到肺康復的重要性及可能獲得的收益，讓患者對PR產(chǎn)生積極的期望?？祻妥o士也可以在康復計劃開始之前對COPD患者的自我效能進行評估，找出其高信心和低信心的領域，通過鼓勵、情緒控制和身體喚醒法提高患者參與康復計劃的信心，利用提供他人經(jīng)驗等群體動力提高患者的依從性[24]。

此外，自我管理應是PR的一個組成部分，并在康復完成后的長時間內(nèi)保持不變，這意味著需要患者自身行為的改變[25]。護理人員應教會患者如何進行自我管理，并發(fā)動其社會支持進行鼓勵和監(jiān)督，維持PR帶來的收益。

4.4 豐富PR模式

門診及住院PR模式一般都是小組活動，團隊環(huán)境是否能夠帶來舒適感是影響PR依從性的重要因素，對于群體環(huán)境不舒適的患者可以受益于其他的康復模式。

Graves等[26]在400例患者的PR計劃中引入了團體選擇會議（the Group Opt in Session,GOIS），治療師與患者討論個人不適合小組活動的原因，如交通困難、動力不足和運動障礙等，再為其制定替代方案，如量身定制的家庭鍛煉計劃或轉介到一個更就近的社區(qū)為基礎的計劃，對選擇退出的人被給予為期1周的冷卻期來改變他們的想法，從而最終降低了患者非因病退出率。

Debeaumont等[27]對56例門診PR患者和家庭PR患者進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組PR后在活動及生活質量方面均有明顯改善。

Cesins等[28]采取嚴格的PR納入標準和評估指南對251例患者在社區(qū)（非醫(yī)療機構）實行PR計劃，發(fā)現(xiàn)康復后其6分鐘步行距離及健康相關生活質量均有改善，且完成后12個月內(nèi)因呼吸相關入院的人數(shù)減少，與其他同類研究結果基本一致。

因此，醫(yī)務人員可以根據(jù)不同患者的具體情況為其選擇適宜、安全的場所及有效方式，并為參與PR的患者提供跟進指導及健康教育，詳細記錄康復歷程，定期評估康復效果，遇到困難及時溝通或者調(diào)整康復計劃，以盡可能提高康復收益，減少退出率。

5 建議

大多數(shù)研究過PR這種有效干預措施的國家，資源有限及機會不足都是推廣PR普及的一個障礙，而遠程醫(yī)療為PR的普及提供了重要的機會。如在線干預平臺“my copd”[29]，患者可以跟上屏幕中的實時視頻同步練習康復項目，在方便的時間和地點與指導人員進行在線面對面交流以確保練習的標準化，每周可以根據(jù)自己的時間選擇觀看3種不同的健康教育視頻，如了解COPD、戒煙咨詢、呼吸藥物使用、營養(yǎng)、壓力管理和氧氣治療等，而指導人員在定期監(jiān)測患者Borg分數(shù)后可以有針對性地為其制定至少6周的程度逐漸增強的練習課程。在我國，隨著物聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展和智能手機的普及，將COPD醫(yī)療設備與互聯(lián)網(wǎng)相連，患者的實時數(shù)據(jù)可以及時準確地呈現(xiàn)給醫(yī)務人員，為延續(xù)醫(yī)護服務的開展提供更可靠的依據(jù)。遠程醫(yī)療以各種APP為載體，不僅對醫(yī)務人員來說易于管理、操作簡單、成本便宜，更避免了交通、經(jīng)濟和時間給患者帶來的障礙，有利于提高患者的康復依從性，也是PR發(fā)展的趨勢。