孫玉琴，何藝，劉佩，周文慶

醫(yī)院品牌直接影響著患者的擇醫(yī)行為，但長期以來，人們對名醫(yī)效應(yīng)的追求，導(dǎo)致有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院在區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)中壓力不斷加大。許多公立醫(yī)院在人滿為患、一號難求的情況下多采取多院區(qū)發(fā)展，滿足患者醫(yī)療需求，解決現(xiàn)實問題。在多院區(qū)建設(shè)中多采取改建、合并、托管等方式擴大醫(yī)院規(guī)模，組織新的醫(yī)院集團，形成規(guī)模效益[1]。根據(jù)多院區(qū)的組建和經(jīng)營模式不同分為緊密型、松散型和混合型[2]。無論哪種模式都要求醫(yī)療質(zhì)量同品質(zhì)，要求患者就醫(yī)感受相同，才能多院區(qū)共同持續(xù)發(fā)展。多院區(qū)一體化管理借鑒企業(yè)一體化管理經(jīng)驗，可以表述為“一個中心，兩條主線”，就是以組織的核心價值觀、文化、戰(zhàn)略為中心，形成橫向一體化、縱向一體化兩條主線。橫向一體化是指組織內(nèi)同一級別的單位之間相互協(xié)同，尤其是主院區(qū)職能部門與業(yè)務(wù)單元的協(xié)同；縱向一體化是指上下級別單位之間的一致性和協(xié)調(diào)分工[3]。本研究所選取的武漢某綜合性三甲醫(yī)院在同品質(zhì)理念下，在武漢三鎮(zhèn)分別建立兩所新的醫(yī)療實體，目前已形成一體兩翼緊密型三個院區(qū)醫(yī)療模式，其運行模式由醫(yī)院核心院區(qū)向其他院區(qū)輸出人力、技術(shù)、管理等各類要素，發(fā)起并開展各類醫(yī)療服務(wù)活動[2]?？傇簠^(qū)實行一體化垂直管理，統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一財務(wù)、統(tǒng)一后勤保障、統(tǒng)一信息技術(shù)平臺，達到一體化管理，同品質(zhì)醫(yī)療。該院病案科在一體兩翼中，實行統(tǒng)一科主任管理，在同一信息平臺下以總院區(qū)為中心，發(fā)揮管理職能，相關(guān)資源統(tǒng)一調(diào)配，分院區(qū)人員配置實行輪轉(zhuǎn)制，做到統(tǒng)一人力資源、管理水平、服務(wù)模式、質(zhì)量和效率?；颊吆歪t(yī)護人員在三個院區(qū)有統(tǒng)一的體驗，保證同品質(zhì)服務(wù)。多院區(qū)一體化管理實踐是為了保證其外延與內(nèi)涵發(fā)展的一致性[4]。

1 案例醫(yī)院病案管理實踐

1.1 編碼組工作任務(wù)

目前該醫(yī)院主院區(qū)床位4 000張，其他兩院區(qū)床位近1 000張和1 200張，全年三個院區(qū)總出院人數(shù)超過272 000人次。依托三個院區(qū)統(tǒng)一的信息平臺，編碼組目前能夠完全在電腦上錄入每一份病歷。病歷回收后，編碼組工作人員即可編碼工作，先打開HIS系統(tǒng)錄入界面，點擊住院號進入醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)仔細閱讀病歷詳情，然后具體編碼。編碼組人員在任一院區(qū)可以完成三個院區(qū)所有出院病歷的編碼工作，更便于學習、討論ICD-10編碼要求和適應(yīng)DRGs分組，作到更準確、更一致。

1.2 質(zhì)控組工作任務(wù)

目前該醫(yī)院還未實行病歷無紙化，各院區(qū)的出院病歷質(zhì)控人員必須在各院區(qū)完成質(zhì)控工作，質(zhì)控結(jié)果是三個院區(qū)互通，方便管理人員隨時了解三個院區(qū)的病歷書寫情況，以便進行分析管理。醫(yī)院病歷歸檔均由支助中心人員從病區(qū)送到病案科，質(zhì)控人員電腦掃描條形碼回收登記，同時打印封面后進行閱覽質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果仍通過電腦掃描，不合格的具體問題會通過點對點短信通知各級管床醫(yī)生。由于具有統(tǒng)一共享的信息平臺，目前已實現(xiàn)了在任一院區(qū)調(diào)閱三個院區(qū)所有出院病歷資料。

1.3 復(fù)印組工作任務(wù)

三個院區(qū)住院病人對復(fù)印要求最強烈，2017年對外復(fù)印組接待出院病人復(fù)印要求和郵寄的需求近3萬人次。復(fù)印組每天接待郵寄病人提供的身份證審核、復(fù)印，郵寄單復(fù)核、收費；復(fù)印病人的即時復(fù)印件提供；抽空完成郵寄病歷的打印，快遞取件的交接。目前任一院區(qū)病人可以要求復(fù)印其他院區(qū)的病歷，2016年10月1日—2017年12月31日，共復(fù)印32 370人次，其中4 236 人次為其他院區(qū)病歷，占13%。

1.4 病歷數(shù)字化處理

病歷回收、質(zhì)控后就進入數(shù)字化翻拍流程，后期的運用均使用數(shù)字化影像病案。病案數(shù)字化翻拍和紙質(zhì)病歷裝箱式存儲均采用外包式管理。外包式管理能使病案管理機構(gòu)相對精簡，核心功能更為突出[5]。外包公司專門在分院區(qū)派駐一人翻拍并裝箱。存儲公司定期收病案箱送至存儲倉庫，專人看管和派送服務(wù)。目前病案科已無病案架，因此大大節(jié)省了空間和上架管理的人力成本。

1.5 各組分工合作

編碼組、質(zhì)控組及復(fù)印組3個崗位職責分工不同，并在分院區(qū)各司其職，但又有交叉合作。編碼組成員可以在總院區(qū)完成工作，但仍派駐一人完成分院區(qū)醫(yī)生咨詢，幫助復(fù)印組費用管理：上交財務(wù)和發(fā)票領(lǐng)取。復(fù)印組與質(zhì)控組或編碼組成員完成裝箱病案號核對。病案科紙質(zhì)病案均無序裝箱，裝箱后病歷需要最后審核病案與箱號是否一致，然后外包倉庫存放。

1.6 醫(yī)療質(zhì)量管理

病案科依托醫(yī)院統(tǒng)一的人力資源和信息系統(tǒng)，組建自己的一體化管理模式。首先為保證三個院區(qū)人員素質(zhì)和能力相對均衡，醫(yī)院統(tǒng)一招聘和培訓(xùn)，進入病案科后再進行病歷的回收、質(zhì)控、編碼、復(fù)印各崗位輪轉(zhuǎn)，熟練適應(yīng)各崗位工作后病案科統(tǒng)一安排，進行院區(qū)輪轉(zhuǎn)。病案科人員通過系統(tǒng)的多層次輪崗培訓(xùn)，提升個人多崗位勝任力，為精簡崗位設(shè)置奠定基礎(chǔ)[6]。其次所有信息系統(tǒng)主院區(qū)統(tǒng)一開發(fā)，三個院區(qū)人員共同應(yīng)用，實現(xiàn)不同院區(qū)信息共享，互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)同步。

2 存在的問題

2.1 人員配置不足

2017年1月，該醫(yī)院兩個區(qū)分院區(qū)分別出院近2 600人次和2 400 人次；2017年12月則達到近3 400人次和4 200人次。隨著分院區(qū)病人數(shù)上升，質(zhì)控組閱覽工作量不斷增加，在這個發(fā)展階段人員合理的配置有供需矛盾。

2.2 醫(yī)生輪轉(zhuǎn)溝通不及時

醫(yī)生分組在三個院區(qū)輪轉(zhuǎn)安排，三個院區(qū)三級醫(yī)生各有輪轉(zhuǎn)時間，兩年、一年、半年均有，會診或手術(shù)也會邀請其他院區(qū)教授參與，質(zhì)控病歷人員溝通會因醫(yī)生輪轉(zhuǎn)院區(qū)而拖延下來，無法及時處理。管床醫(yī)生在接收到點對點通知病歷問題的短信后，會委托其他醫(yī)生處理或延后處理時間，耽誤整個病案管理流程。

2.3 病例調(diào)取數(shù)據(jù)時間過長

病案管理需要大量快速調(diào)整后臺數(shù)據(jù)，三院聯(lián)網(wǎng)沒有強大的硬、軟件支持，無法快速切換操作系統(tǒng)。目前醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)、臨床信息CIS系統(tǒng)、醫(yī)學影像PACS系統(tǒng)、實驗室信息LIS 系統(tǒng)、電子病歷整合、PDF報告中心等信息的調(diào)閱等待時間較長。錄入病案首頁從打開一份病歷的HIS系統(tǒng)到電子病歷調(diào)閱需要30秒。計算機中心從服務(wù)器、帶寬、終端電腦更新?lián)Q代、軟件功能優(yōu)化各方面提高讀取速度，目前此操作仍需15秒。隨著醫(yī)院的發(fā)展，數(shù)據(jù)量會越來越大，同時使用者越來越多，還需要繼續(xù)優(yōu)化。

2.4 工作人員統(tǒng)一培訓(xùn)學習時間難以協(xié)調(diào)

該院病案科人員編制20多人，常年在三個院區(qū)輪轉(zhuǎn)，工作日難以同時學習，目前周會的傳達、科室內(nèi)部各組間學習，均采取微信視頻通話手段統(tǒng)一進行聯(lián)絡(luò)、溝通。對長時間的全科業(yè)務(wù)學習則采用遠程會診系統(tǒng)，共同參與討論和視頻觀看。分院區(qū)人員統(tǒng)一專題學習和培訓(xùn)需要協(xié)調(diào)各方面時間，大家利用休息時間參與科室或院區(qū)活動，加強科室凝聚力，建立科室文化氛圍。

3 對策及建議

精簡扁平化的管理結(jié)構(gòu)是實施高效垂直一體化管理的新趨勢。病案科只有依托前期電子化、數(shù)字化、信息化服務(wù)才能夠在分院區(qū)派駐精簡后的人員完成工作。目前三個院區(qū)所有電子病歷統(tǒng)一中控系統(tǒng)管理，數(shù)字化病歷統(tǒng)一使用聯(lián)眾系統(tǒng)翻拍利用，紙質(zhì)病歷統(tǒng)一在德安倉庫存放，所以在任一院區(qū)均可快捷調(diào)用。例如，醫(yī)生科研或病人再次入院需要調(diào)取歷次住院病案在任一院區(qū)即可申請，病案科審核后醫(yī)生即可在醫(yī)生工作站上閱覽。同樣病人也可以在最方便的任一病區(qū)提出復(fù)印申請，病案科審核后就可跨院區(qū)復(fù)印。在多元化發(fā)展格局下，針對目前一體化管理實踐中存在的問題，仍需從以下幾個方面改善、優(yōu)化，進行更精細管理。

3.1 整體規(guī)劃

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)每年的發(fā)展，整體調(diào)研增長的床位、出院人次和對內(nèi)對外需要服務(wù)的總量，提前人員調(diào)配，崗位設(shè)計，做到早安排、早準備。

3.2 樹立動態(tài)管理理念

由于醫(yī)生、病人、醫(yī)務(wù)工作人員在各院區(qū)的流動性，只要管理標準一致，信息獲得渠道通暢，新技術(shù)，甚至互聯(lián)網(wǎng)+的植入應(yīng)用不斷開展，無論在哪個院區(qū)，相應(yīng)授權(quán)下均能快捷獲得同質(zhì)服務(wù)，提供連續(xù)的就診信息。

3.2.1 病歷無紙化對質(zhì)控管理的影響通過建設(shè)臨床數(shù)據(jù)中心、患者電子簽名系統(tǒng)及電子病歷文檔庫系統(tǒng)，實現(xiàn)各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中病歷的電子化歸檔及存儲[7]。病歷無紙質(zhì)化將實現(xiàn)大部分質(zhì)控內(nèi)容電腦控制，比如各類缺項、24小時必須完成的記錄、醫(yī)囑與檢查是否對應(yīng)等，質(zhì)控組人員可在任何地方通過電腦調(diào)用電子病歷進行內(nèi)容質(zhì)控，醫(yī)生也可在任何院區(qū)及時處理問題。

3.2.2 微信和自助打印平臺對復(fù)印管理思路的改變利用微信這一新型移動互聯(lián)網(wǎng)工具，實現(xiàn)圖文申請材料上傳、靈活在線審核、即時免費溝通、便捷支付，不受時間、空間的限制，使更合理、高效的病案復(fù)印工作成為可能[8]。復(fù)印組依托微信平臺或自助打印機平臺在任何地方審核是否符合復(fù)印要求，即可開放復(fù)印內(nèi)容，病人自助取件。

3.2.3 云數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)展對病歷使用時間、地點的擴展隨著現(xiàn)代云計算與云數(shù)據(jù)管理技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，數(shù)據(jù)集成、分析、整合、分配等數(shù)據(jù)管理應(yīng)用具有快速查詢、精準計算等功能。云數(shù)據(jù)管理技術(shù)的發(fā)展為患者和醫(yī)護人員便捷、自助獲取病案信息資料提供了可能[8]。在保證安全、保密前提下，使用者在任一終端隨時隨地查閱或打印病案成為可能。

3.3 局域網(wǎng)內(nèi)數(shù)據(jù)傳遞對計算機硬件及軟件的要求

隨著多院區(qū)大數(shù)據(jù)量的傳遞，對計算機中心存儲量、帶寬等要求更高。醫(yī)院的信息平臺需要采集三個院區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，采用采集與存儲的分布式部署，即在每個分院通過前置服務(wù)器進行數(shù)據(jù)分級集成，分布式存儲、向上匯總備份，有利于減輕單個服務(wù)器節(jié)點的運算和存儲壓力，既可靠又具備較高性價比[10]。近幾年，該醫(yī)院服務(wù)器容量達到1.2 PB，跟病案有關(guān)的影像服務(wù)器容量超過50T，存儲、硬盤速度更快，局域網(wǎng)1萬兆目前沒有瓶頸，但程序升級的內(nèi)部流程、數(shù)據(jù)攥取上需要優(yōu)化，比如緩存、空間逐步下載等問題。

3.4 嚴格標準化規(guī)范的執(zhí)行

多院區(qū)病歷管理要嚴格按照衛(wèi)生部要求的《病歷書寫基本規(guī)范》予以執(zhí)行[10]，對新入職醫(yī)生進行病歷書寫規(guī)范崗前培訓(xùn)。病案科各崗位職能也做到按《病案科各崗位職責》《病案資料調(diào)閱流程》《病案借閱管理制度》《病案工作流程》等規(guī)范操作。定時按照相同的管理質(zhì)量標準對各院區(qū)員工進行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。

3.5 平衡多院區(qū)規(guī)模日益擴大中的各項量化指標

該院病案科多院區(qū)一體化管理通過主院區(qū)向其他院區(qū)進行技術(shù)設(shè)備支持、人員統(tǒng)一管理，隨著醫(yī)院規(guī)模進一步擴大，建議建立動態(tài)考核體系，如院區(qū)間業(yè)務(wù)量、運營成本、一崗多責量化標準等考核標準，以保證各院區(qū)績效的公平性[11]。

緊密型多院區(qū)醫(yī)院的出現(xiàn)符合政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的需要，順應(yīng)城市發(fā)展政策及國家衛(wèi)生政策引導(dǎo)，大大滿足了廣大人民群眾不斷增加的同品質(zhì)健康需求。病案科在各分院區(qū)之間工作模式需要在不斷的探索和實踐中克服困難，通過優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)管理效果的提升，并建立起有效的管理方案，提高工作效率，促進專科發(fā)展，達到多院區(qū)同品質(zhì)管理。現(xiàn)代社會發(fā)展永遠在進行中，病案科也應(yīng)結(jié)合內(nèi)部發(fā)展和外部環(huán)境，探索符合自身發(fā)展的組織架構(gòu)和管理模式，做好控制成本、服務(wù)醫(yī)療，以保證其運行效能達到最大化，達到高質(zhì)量管理，這也是管理者追求的長遠目標，因此，今后仍需進行探索。