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        肺段切除術(shù)中段間平面處理方式的研究進(jìn)展

        2019-01-06 20:06:50陳醒獅金潤森綜述李鶴成審校
        中國微創(chuàng)外科雜志 2019年2期
        關(guān)鍵詞:肺段電刀漏氣

        陳醒獅 金潤森 綜述 李鶴成 審校

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胸外科,上海 200025)

        由于低劑量CT等檢查手段的普及,越來越多的早期肺癌被檢出[1,2]。針對這一類在CT上表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)或磨玻璃影(ground glass opacity,GGO)、臨床上高度懷疑或穿刺證實(shí)為早期肺癌的病變,肺葉切除術(shù)一直是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。然而,肺葉切除術(shù)切除范圍較大,肺功能受到巨大損失。多項(xiàng)研究表明[4~8],在早期肺癌中,解剖性肺段切除能獲得與肺葉切除相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效,且有利于術(shù)后肺功能保留。美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南已將肺段切除術(shù)列為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一,其指征包括:(1)肺功能差或伴有其他合并癥而不適合行肺葉切除者。(2)腫瘤直徑≤2 cm,并且符合以下條件之一:①原位腺癌;②CT檢查示磨玻璃樣變≥50%;③CT隨訪示腫瘤倍增時間≥400 d。但由于肺段解剖復(fù)雜,變異較大,且段與段之間沒有明確界限,用何種方式分離段間平面是肺段切除術(shù)的難點(diǎn)。目前報道的段間平面處理方式主要有三種:機(jī)械切割、能量器械分離和銳性分離。本文就這三種方式的效果、對比等研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

        1 機(jī)械切割分離段間平面

        這是臨床上處理段間平面最常用的方式,即在妥善處理血管、支氣管并確定肺段邊界后,采用切割縫合器沿確定好的邊界將目標(biāo)肺段切下。此方法較為簡單易行,在對段間平面進(jìn)行分離的同時完成肺殘面的閉合,理論上術(shù)后出血、漏氣等風(fēng)險較小,但花費(fèi)較高,且由于切割時對周邊需保留的肺組織存在壓迫導(dǎo)致其皺縮,可能對患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)不利;另一方面,臨床上使用的多為直線型切割縫合器,切緣的安全距離可能得不到保障。專門針對這一方式的研究并不多,但在有關(guān)肺段切除術(shù)的研究中大都采用這種方式處理段間平面。

        Ojanguren等[9]分析175例切割縫合器處理段間平面者,術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為17%(28/165),嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%(1/165),術(shù)后平均胸腔引流時間3 d,平均住院時間5.7 d。出院時及術(shù)后1個月復(fù)查胸片,肺復(fù)張不全的發(fā)生率分別為7.3%(12/165)和2.5%(4/162),其中上葉手術(shù)的復(fù)張不全發(fā)生率與下葉相比明顯較高,但所有復(fù)張不全病例均無需特殊治療,因此作者對比以往文獻(xiàn)后認(rèn)為切割縫合器對肺復(fù)張的影響不大。Endoh等[10]報道20例后基底段或后外基底段切除術(shù),均使用切割縫合器處理段間平面,其中15例肺癌,3例轉(zhuǎn)移瘤,2例良性結(jié)節(jié),中位手術(shù)時間165 min,中位胸腔引流時間1 d,中位住院時間6 d,僅1例出現(xiàn)肺不張。以上2項(xiàng)研究關(guān)注點(diǎn)均為術(shù)后肺不張或復(fù)張不全,即對切割縫合器對肺組織的壓榨效應(yīng)進(jìn)行探討。從結(jié)果來看,單純采用切割縫合器分離段間平面,術(shù)后肺不張或復(fù)張不全的發(fā)生率并不高。

        對于采用切割縫合器分離段間平面的圍手術(shù)期安全性也有報道。Pardolesi等[11]報道17例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助肺段切除術(shù),均使用切割縫合器處理段間平面,平均手術(shù)時間189 min,術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%(3/17,其中肺炎1例,漏氣2例),術(shù)后中位住院時間5 d。

        Zhao等[12]在對比肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)安全性和療效的研究中,亦采用切割縫合器處理段間平面。結(jié)果顯示在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、置管時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等圍手術(shù)期指標(biāo)上,用切割縫合器處理段間平面的肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)無明顯差異。由于肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期安全性已有定論,故此研究間接證實(shí)在肺段切除術(shù)采用切割縫合器處理段間平面的安全性。

        2 采用能量器械分離段間平面

        肺段切除術(shù)中用來分離段間平面的能量器械包括電刀、超聲刀、LigaSure等。由于能量器械的靈活性,切除的范圍更大程度上由術(shù)者決定,有利于保證切緣的可靠性,尤其在靠近段間平面的腫瘤處理上具有一定優(yōu)勢。目前已有幾項(xiàng)研究證實(shí)其可行性和安全性。

        Oizumi等[13]報道28例全腔鏡肺段切除術(shù),均采用電刀分離段間平面。中位手術(shù)時間216 min,中位置管時間1 d,僅1例出現(xiàn)皮下氣腫(自行恢復(fù))。Okada等[14]用纖維支氣管鏡注入氣體使肺段選擇性膨脹,以確定段間平面,隨后采用電刀分離,研究共納入52例連續(xù)病例,中位手術(shù)時間155 min,中位出血量60 ml;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.5%(7/52),其中最常見的是漏氣(4例),中位漏氣時間1 d。這2項(xiàng)研究均證明電刀分離段間平面的可行性和安全性。

        除電刀外,另一常見的能量器械是超聲刀。Takagi等[15]報道28例肺段切除術(shù),其中17例使用電刀,11例使用超聲刀分離段間平面,術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥,但有8例(電刀組3例,超聲刀組5例)在術(shù)后1~3個月發(fā)生肺瘺,且組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)使用超聲刀處理的切面有2 mm的凝固壞死,這一厚度超過電刀組。因此作者認(rèn)為遲發(fā)型肺瘺的發(fā)生是因?yàn)槟虊乃缹友泳徚诵≈夤軘喽擞?,建議在使用電刀或超聲刀處理段間平面時應(yīng)結(jié)扎以加固支氣管殘面。該研究雖亦證實(shí)電刀及超聲刀分離段間平面的可行性,但遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率接近30%,這對于術(shù)者對殘面及術(shù)后并發(fā)癥的處理也提出了更高的要求。

        LigaSure近年來在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。Kuroda等[16]對比13例LigaSure和38例切割縫合器的肺段切除術(shù)。2組分離段間平面的平均時間分別為22.8 min和16.2 min。LigaSure組3例早期輕度漏氣,1例遲發(fā)輕度漏氣;而切割縫合器組1例術(shù)后長時間漏氣,1例早期輕度漏氣,1例遲發(fā)輕度漏氣。作者認(rèn)為LigaSure在術(shù)后漏氣發(fā)生率方面并無劣勢。在這項(xiàng)研究中,兩種方式處理段間平面均安全可行,但由于病例總數(shù)的差異,LigaSure組確有增加術(shù)后漏氣發(fā)生率的傾向。

        3 銳性分離段間平面

        這種方式目前僅有動物實(shí)驗(yàn)報道。Asakura等[17]分別使用剪刀、切割縫合器以及剪刀與切割縫合器結(jié)合的方法切除離體的豬左肺后段(L2),每組各8例,并用聚乙醇酸網(wǎng)和纖維蛋白膠覆蓋切面。30 cm H2O通氣后3組均未發(fā)生漏氣,測量切下L2的體積顯示剪刀組和結(jié)合組明顯大于切割縫合器組。作者認(rèn)為銳性分離有利于肺復(fù)張。但是銳性分離存在止血、漏氣等問題難以解決,距離臨床應(yīng)用還有很長一段距離。

        4 機(jī)械切割和能量器械處理段間平面的對比研究

        目前臨床應(yīng)用的段間平面處理方式有機(jī)械切割和能量器械兩種,也可將兩種方式結(jié)合使用。但對比這兩種方式優(yōu)劣的研究并不多,且都是回顧性研究,病例數(shù)也不多,故尚未得出明確結(jié)論。因此,臨床上兩種方式的選擇仍依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和喜好。

        從理論上推測,能量器械由于其對殘面相對較弱的閉合作用,可能引起術(shù)后漏氣等并發(fā)癥發(fā)生率增高,但可降低醫(yī)療材料花費(fèi)。因此目前的相關(guān)研究大多關(guān)注圍手術(shù)期效果,研究結(jié)論也有所差異。Miyasaka等[18]回顧了49例肺段切除術(shù),其中18例采用切割縫合器分離段間平面,31例使用電刀。研究并未觀察到2組在術(shù)后第一秒用力呼氣量(FEV1)降低、并發(fā)癥發(fā)生率等圍手術(shù)期指標(biāo)方面有顯著差異,多因素分析顯示術(shù)后并發(fā)癥僅與肺段位置和術(shù)中出血量有關(guān),而與段間平面處理方式無關(guān),由此認(rèn)為兩種方法均安全可行。Ohtsuka等[19]回顧47例肺段切除術(shù),其中22例使用電刀分離段間平面,25例采用電刀與切割縫合器結(jié)合的方式。研究顯示2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間、FEV1下降等方面無顯著差異,但電刀組持續(xù)漏氣的比例明顯較高(3/22 vs. 1/25,P=0.025),而材料花費(fèi)則明顯較低(964 vs. 1594歐元,P<0.01)。

        另一方面,由于能量器械分離段間平面的靈活性以及切割縫合器對肺實(shí)質(zhì)的壓榨作用,故認(rèn)為能量器械有利于術(shù)后肺功能的保留,但目前尚無支持該推測的研究。Tao等[20]的研究中22例使用電刀或電刀與切割縫合器結(jié)合分離段間平面,19例單獨(dú)使用切割縫合器。通過術(shù)前和術(shù)后CT計(jì)算肺容積,并用肺容積的改變來預(yù)測術(shù)后FEV1和用力肺活量(FVC),與實(shí)測數(shù)據(jù)比較。通過一系列計(jì)算,作者認(rèn)為與電刀相比,使用切割縫合器處理段間平面并不會降低殘留的肺容積和肺功能。

        劉海波等[21]回顧性分析連續(xù)的58例肺段切除術(shù),其中電刀切割組28例,機(jī)械切割組30例。結(jié)果顯示除了手術(shù)時間電刀組明顯較長外,2組在術(shù)中出血量、術(shù)后胸引量、胸引管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

        現(xiàn)有的關(guān)于段間平面處理方式的對比研究樣本量均較小,無法得出說服力較強(qiáng)的明確結(jié)論,對臨床決策的參考意義不大。

        5 需要注意的問題

        目前的研究已證實(shí)機(jī)械切割和能量器械分離段間平面均是安全、可行的,并且已在包括我國在內(nèi)的很多國家開展,而銳性分離仍處于動物實(shí)驗(yàn)階段,尚未進(jìn)入臨床實(shí)踐。但仍有一些問題值得注意:①兩種方式的選擇。雖然已有多個團(tuán)隊(duì)對前兩種方式進(jìn)行了對比,但均為小樣本、回顧性研究,得出的結(jié)論可靠性并不高。因此,當(dāng)前仍然只能根據(jù)患者具體情況、自身掌握程度以及手術(shù)條件做出適當(dāng)選擇。②學(xué)習(xí)曲線。肺段切除術(shù)是較為復(fù)雜的胸外科手術(shù),段間平面分離是難點(diǎn)之一,目前尚無研究說明掌握一種處理方式需要多少例手術(shù)積累。③對中遠(yuǎn)期療效的影響。使用能量器械分離段間平面可獲得更大的切緣,從而有利于早期肺癌患者的預(yù)后,但目前尚無具體病理及中遠(yuǎn)期生存數(shù)據(jù)來證實(shí)。

        6 小結(jié)

        根據(jù)現(xiàn)有的臨床報道,我們認(rèn)為在肺段切除術(shù)中,機(jī)械切割和能量器械是最常用的處理段間平面的方式,二者均安全、可行。但目前針對這兩者的對比研究都是回顧性研究,且病例數(shù)很少,得出的結(jié)論并不十分可靠,對臨床上手術(shù)方式的選擇參考價值有限。因此,要探討這兩種段間平面處理方式在圍手術(shù)期效果以及肺癌患者長期療效方面的差異,仍需要大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。

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