任菁鈺，牟秋杰，王 順，田會(huì)玲，楊佳一，汪子棟，劉 浩，李志剛

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

穴位敏化的概念自提出以來(lái)，引起了針灸界乃至中醫(yī)界的高度重視，熱敏灸的普及掀起了“穴位熱敏化”研究的熱潮，2015年立項(xiàng)的由梁繁榮教授主持的國(guó)家自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目“穴位的敏化研究”更是將穴位敏化的研究推向了高潮。穴位敏化研究是繼經(jīng)絡(luò)研究之后針灸領(lǐng)域的又一原創(chuàng)性重大科學(xué)命題，是對(duì)腧穴研究的進(jìn)一步拓展和延伸，強(qiáng)化了腧穴的動(dòng)態(tài)性、功能性特征，為腧穴研究開(kāi)辟了新途徑、提供了新思路，對(duì)穴位本態(tài)的認(rèn)識(shí)、針灸作用機(jī)理的探析、針灸臨床療效的提高等均有重要意義。

1 穴位敏化的概念及特性

穴位是“活”的，具有“開(kāi)/合”的功能[1]，當(dāng)機(jī)體功能正常時(shí)，穴位處于“閉合”的“沉寂態(tài)”，當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，穴位則逐漸轉(zhuǎn)化為“開(kāi)啟”的“激活態(tài)”，穴位的這種隨著機(jī)體功能狀態(tài)的變化而由“沉寂態(tài)”向“激活態(tài)”的轉(zhuǎn)化過(guò)程即為穴位敏化。穴位敏化是對(duì)臟腑氣血陰陽(yáng)變化的本能反映，有其自身的特性：①動(dòng)態(tài)性:腧穴是“脈氣所發(fā)”“神氣之所游行出入”之處，與經(jīng)氣相通，而經(jīng)脈“內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”，當(dāng)臟腑功能狀態(tài)發(fā)生變化時(shí)，經(jīng)脈“行氣血，營(yíng)陰陽(yáng)”的功能就會(huì)受到相應(yīng)的影響，從而導(dǎo)致腧穴的形態(tài)結(jié)構(gòu)、面積大小、穴位深淺、功能強(qiáng)弱、生物物理特性、組織細(xì)胞化學(xué)成分等的變化，呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)性特征，如陳日新教授對(duì)頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎等20種疾病進(jìn)行探查發(fā)現(xiàn)，病理狀態(tài)下腧穴的平均熱敏化率達(dá)到70%，而當(dāng)疾病痊愈后，其熱敏化率則下降至10%[2]，由此看出，穴位敏化是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，與機(jī)體的生理病理狀態(tài)密切相關(guān)；②多樣性:《靈樞·經(jīng)筋》篇中的“以痛為腧”是腧穴發(fā)展的最初階段，是腧穴最原始的含義，與穴位敏化的痛敏化如出一轍，除此之外，穴位敏化還包括熱敏化、電敏化、光敏化、聲敏化、形態(tài)敏化及微循環(huán)敏化等，具有多樣性特征；③普遍性:出現(xiàn)穴位敏化的疾病具有普遍性，如上文提到，陳日新教授對(duì)20種疾病的研究發(fā)現(xiàn)，病理狀態(tài)下腧穴的平均熱敏化率高達(dá)70%，另外，同一疾病會(huì)出現(xiàn)多條經(jīng)脈或者多個(gè)穴位的敏化，如李春日等[3]研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者的手三陰經(jīng)，肺經(jīng)的尺澤、孔最、經(jīng)渠、太淵，心經(jīng)的內(nèi)關(guān)等均出現(xiàn)了熱敏化。漆學(xué)智等[4]研究發(fā)現(xiàn),腸癌患者的足三里、上巨虛、下巨虛、陰陵泉、大腸俞及曲池等穴出現(xiàn)了痛敏化；④特異性:穴位敏化具有相對(duì)特異性，如面癱出現(xiàn)翳風(fēng)穴的熱敏化、便秘出現(xiàn)次髎穴的熱敏化、感冒出現(xiàn)風(fēng)府穴和上印堂穴的熱敏化[5]、急性胰腺炎出現(xiàn)胰腺穴的痛敏化等[6]；⑤功能性:腧穴與臟腑功能關(guān)系密切，穴位敏化是對(duì)機(jī)體生理病理狀態(tài)及臟腑氣血陰陽(yáng)的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反應(yīng)，同時(shí)刺激敏化腧穴對(duì)疾病的治療具有很好的療效，穴位敏化具有診斷和治療的雙重功效。

2 穴位敏化的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

對(duì)穴位物質(zhì)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了不同的階段。最初的研究發(fā)現(xiàn)穴位大多位于神經(jīng)干及其周?chē)?，提出了穴位神?jīng)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為針灸效應(yīng)的發(fā)揮與興奮神經(jīng)末梢有關(guān)；后來(lái)又發(fā)現(xiàn)穴位所在部位具有大血管、肌肉、筋膜、結(jié)締組織等，分別提出了穴位脈管學(xué)說(shuō)、穴位肌肉筋膜學(xué)說(shuō)、穴位結(jié)締組織學(xué)說(shuō)等假說(shuō)[7]，這些假說(shuō)用單一組織結(jié)構(gòu)來(lái)解釋穴位的本態(tài)，缺乏說(shuō)服力。當(dāng)單一組織學(xué)說(shuō)不能闡釋腧穴的物質(zhì)結(jié)構(gòu)時(shí)，人們開(kāi)始從綜合性、整體性等方面考慮，試圖采用立體構(gòu)筑對(duì)其進(jìn)行解釋?zhuān)岢鲅ㄎ皇巧窠?jīng)血管束或含有神經(jīng)、血管的筋膜結(jié)締組織圍成的孔道[8]，與含有血管神經(jīng)終末的結(jié)締組織關(guān)系密切[9]，該結(jié)論是通過(guò)人體穴位解剖得來(lái)的，具有一定的客觀性，但忽略了穴位的動(dòng)態(tài)性、功能性特征，尚不能反映腧穴的本質(zhì)。劉克等[10]對(duì)大鼠進(jìn)行電生理學(xué)研究，認(rèn)為穴位是傳入神經(jīng)末梢集中的區(qū)域，是皮膚/肌肉-神經(jīng)復(fù)合體，并未擺脫“神經(jīng)、血管、結(jié)締組織”的牢籠；袁其倫[11]將穴位分為皮神經(jīng)穴、血管神經(jīng)穴、淋巴管(結(jié))神經(jīng)穴、混合神經(jīng)穴、壓敏穴、痛敏穴及一般穴(無(wú)突出結(jié)構(gòu)者)7種，雖然已經(jīng)意識(shí)到了穴位敏化現(xiàn)象，單獨(dú)列出了壓敏穴和痛敏穴，但對(duì)穴位敏化的認(rèn)識(shí)還不夠深入，其分類(lèi)的理論基礎(chǔ)仍是“穴位神經(jīng)學(xué)說(shuō)”。后來(lái)，隨著研究的深入和認(rèn)識(shí)的加深，人們發(fā)現(xiàn)穴位的本態(tài)不是單一的、靜態(tài)的點(diǎn)或者面，而是具有生物物理特性、組織細(xì)胞化學(xué)變化的三維構(gòu)筑體，具有隨著機(jī)體生理病理狀態(tài)的變化而變化的動(dòng)態(tài)性、功能性特征。將穴位的研究與人體的機(jī)能活動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，把穴位當(dāng)作一個(gè)“活的”、具有動(dòng)態(tài)生理功能的物質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，這一思路的轉(zhuǎn)變，為穴位本態(tài)的研究帶來(lái)了新的突破。何偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在正常穴位處有P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)和肥大細(xì)胞等物質(zhì)，這些物質(zhì)在不同穴位處的含量雖不同，但成分都是一致的，當(dāng)大鼠急性胃黏膜損傷后導(dǎo)致神經(jīng)元炎性反應(yīng)時(shí)，會(huì)在體表相對(duì)集中的區(qū)域出現(xiàn)較多的敏化點(diǎn)/帶，這些敏化點(diǎn)/帶與穴位具有較大的關(guān)聯(lián)性，且隨著時(shí)間的推移而逐漸減少，呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)性特征，同時(shí)在敏化穴區(qū)會(huì)出現(xiàn)SP、CGRP的增高和肥大細(xì)胞脫顆粒，并釋放組織胺(HA)、五羥色胺(5-HT)等物質(zhì)，這些致敏物質(zhì)從敏化穴區(qū)中心向邊緣遞減。朱兵教授認(rèn)為穴位是機(jī)體在疾病過(guò)程中出現(xiàn)的一種神經(jīng)源性炎性反應(yīng)為主的生理病理學(xué)改變?cè)隗w表的具體反應(yīng)點(diǎn)，其本質(zhì)是一種敏化態(tài)，而不是部位，并提出“穴位敏化池”和“炎性湯”的概念[13]，這可能是穴位敏化的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

3 穴位敏化的可能機(jī)制

穴位敏化的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚不十分清楚，隨著科技的進(jìn)步和研究的深入，對(duì)其有了一定的認(rèn)識(shí)，其可能機(jī)制主要包括中樞機(jī)制和外周機(jī)制。

Woolf在1983年通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究首次發(fā)現(xiàn)了中樞敏化現(xiàn)象[14]，隨后人們逐漸認(rèn)識(shí)到脊髓及脊髓以上水平(丘腦、大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)、中腦灰質(zhì)的神經(jīng)元)[15]在中樞敏化中具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，給予大鼠持續(xù)60 s、80 mmHg的直結(jié)腸擴(kuò)張(Colorectal distension，CRD)刺激作為內(nèi)臟傷害性刺激，比較CRD刺激前后L1～3節(jié)段脊髓背角廣動(dòng)力型神經(jīng)元(Wide dynamic range neuron，WDR)對(duì)1 mA、4 mA、7 mA、10 mA強(qiáng)度電針激活反應(yīng)的差異，結(jié)果顯示在CRD刺激后，不同強(qiáng)度的電針對(duì)WDR的激活率較刺激前增加(P<0.01)，且與電針強(qiáng)度呈正相關(guān)，這說(shuō)明脊髓背角WDR在內(nèi)臟傷害性刺激后出現(xiàn)功能易化導(dǎo)致穴位敏化[16]；在CRD刺激前，采用1.5 mA強(qiáng)度的電針刺激大鼠足三里穴，對(duì)延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核(Subnucleus reticularis dorsalis,SRD)神經(jīng)元放電活動(dòng)影響不明顯，CRD刺激后，同強(qiáng)度的電針刺激使其活動(dòng)峰電位個(gè)數(shù)較背景活動(dòng)增加了(55.89±6.19)%，CRD刺激后采用5～6 mA強(qiáng)度的電針刺激，其活動(dòng)峰電位個(gè)數(shù)較背景活動(dòng)增加了(381.04±59.68)%，說(shuō)明內(nèi)臟傷害性刺激能夠引起SRD神經(jīng)元功能異化導(dǎo)致穴位敏化，且穴位敏化程度與電針刺激強(qiáng)度有關(guān)；在給予成年雄性SD大鼠不同程度的CRD刺激前后，電針刺激其同側(cè)“足三里-上巨虛”穴區(qū)，觀察到延髓背柱核(Dorsal column nuclei，DCN)對(duì)體表電針刺激的反應(yīng)不同，在20 mmHg強(qiáng)度的CRD刺激前，DCN神經(jīng)元對(duì)電針的激活反應(yīng)較背景活動(dòng)增加了(119.74±14.57)%，CRD刺激后DCN神經(jīng)元對(duì)電針的激活反應(yīng)為刺激前的(119.45±12.84)%，在40 mmHg、60 mmHg、80 mmHg強(qiáng)度的CRD刺激前后DCN神經(jīng)元對(duì)電針的激活反應(yīng)分別相差(21.52±4.89)%、(29.52±5.78)%和(32.07±6.32)%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)[17]，由此可知，DCN神經(jīng)元對(duì)電針的激活反應(yīng)是隨著內(nèi)臟傷害性刺激的增大而增加的，內(nèi)臟傷害性刺激引起DCN神經(jīng)元功能易化導(dǎo)致穴位敏化，具有一定的量-效敏化關(guān)系，此外，給予大鼠20～80 mmHg不同強(qiáng)度的CRD刺激，電針“足三里-上巨虛”穴區(qū)發(fā)現(xiàn)丘腦腹后外側(cè)核(Nucleus ventralis posterior lateral，VPL)神經(jīng)元對(duì)其激活反應(yīng)也呈現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的趨勢(shì)，也具有明顯的量-效敏化關(guān)系[18]。

穴位敏化的外周機(jī)制主要是通過(guò)背根反射(Dorsal root reflex，DRR)和軸突反射(axon reflex)引起外周神經(jīng)源性炎性反應(yīng)實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)內(nèi)臟受到傷害性刺激時(shí)，傷害性信息就會(huì)經(jīng)過(guò)背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞順向傳遞至脊髓背角細(xì)胞，同時(shí)通過(guò)中間神經(jīng)元激活另一個(gè)背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，經(jīng)背根反射將沖動(dòng)逆向傳遞至外周；另外，背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在進(jìn)入脊髓中樞前存在分支現(xiàn)象，內(nèi)臟的傷害性信息既能順向傳遞至中樞，又能經(jīng)軸突反射逆向傳遞至外周；這兩種逆向傳遞至外周的沖動(dòng)會(huì)引起神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，釋放SP、CGRP、HA、5-HT等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致穴位敏化。研究證實(shí)，給口服稀鹽酸造成急性胃粘膜損傷的大鼠尾靜脈注射伊文思藍(lán)(EB)后，體表相關(guān)部位會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性炎性反應(yīng)點(diǎn)，且這些反應(yīng)點(diǎn)與治療本病的常用腧穴具有較高的相關(guān)性和重合度，從其相關(guān)百分比可知：脾俞為88.23%、胃俞為 82.35%、脊中為58.82%、膈俞為47.5%、中脘為17.64%、上脘為5.88%[19]；給皮下注射異丙腎上腺素造成急性心肌缺血大鼠尾靜脈注射EB后，體表的脾俞、胃俞、心俞、肝俞及腎俞等穴位也出現(xiàn)了神經(jīng)源性炎性反應(yīng)點(diǎn)[20]。

4 穴位敏化的臨床應(yīng)用

穴位敏化研究的重要意義之一便是指導(dǎo)臨床，用于疾病的診斷和治療，提高針灸的臨床療效?！鹅`樞·經(jīng)筋》中有“以痛為腧”的記載，指出體表所出現(xiàn)的“痛點(diǎn)”便是穴位所在之處，是機(jī)體病變?cè)隗w表的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，說(shuō)明穴位具有診斷疾病的功效；《靈樞·背腧》中有“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也”的描述，指出驗(yàn)證穴位的方法就是“按其處，應(yīng)在中而痛解”，即按壓體表的“痛點(diǎn)”能夠解除機(jī)體的疼痛不適，說(shuō)明穴位具有治療疾病的功效；另外，《靈樞·九針十二原》中也有對(duì)穴位功能的相關(guān)描述，如“五臟有疾也，應(yīng)出十二原”“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”等，可知穴位具有診斷和治療的雙重功效，體現(xiàn)出穴位的動(dòng)態(tài)性和功能性的特征，這與現(xiàn)代的“穴位敏化”如出一轍。

當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，體表特定腧穴會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常、形態(tài)變化等敏化現(xiàn)象，這些敏化腧穴往往是醫(yī)生臨床診斷的重要依據(jù)，如心前區(qū)、左肩部或左上臂疼痛可以考慮心絞痛、左上腹或兩肩胛之間疼痛可以考慮胃潰瘍或胰腺炎、右上腹或右肩部疼痛可以考慮膽結(jié)石或膽囊炎、臍周或上腹部疼痛可以考慮闌尾炎、腹股溝疼痛可以考慮泌尿系結(jié)石等。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，腸易激綜合征患者容易出現(xiàn)肌纖維痛[21]，功能性腸病和腸癌患者的足三里、上巨虛和下巨虛等穴容易出現(xiàn)痛敏化[22]，耳鳴患者膽經(jīng)上的翳風(fēng)、完骨等穴容易出現(xiàn)壓力敏化等[23]。

臨床上選取敏化腧穴治療疾病具有很好的療效，穴位敏化是提高針灸臨床療效的重要支點(diǎn)和保障。采用溫和灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱敏化腧穴組的總有效率為94.6%，優(yōu)于對(duì)照組的77.1%(P<0.05)，說(shuō)明臨床上選用熱敏化腧穴治療原發(fā)性痛經(jīng)具有很好的療效[24]；對(duì)接受常規(guī)藥物治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者分別采用熱敏灸和常規(guī)艾灸治療，所選穴位為鶴頂、犢鼻和陽(yáng)陵泉，結(jié)果顯示熱敏灸組的總有效率為86.7%，優(yōu)于常規(guī)艾灸組的66.7%(P<0.01)，且熱敏灸組在改善患者臨床癥狀、抑制炎性因子釋放、減少不良反應(yīng)等方面較常規(guī)艾灸組更優(yōu)(P<0.05)[25]；對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用熱敏灸和傳統(tǒng)艾灸治療，熱敏灸組選用腰背部和下肢部的熱敏穴，傳統(tǒng)艾灸組選取夾脊、次髎、秩邊等常規(guī)腧穴，治療1個(gè)療程(7天)后結(jié)果顯示，熱敏灸組的有效率為65.0%,優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸組的50.0%(P<0.05)，半年后隨訪發(fā)現(xiàn)，熱敏灸組的有效率和復(fù)發(fā)率分別為62.3%、26.4%，優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸組的34.2%、46.3%(P<0.05)，說(shuō)明熱敏灸是治療腰椎間盤(pán)突出癥的可靠方法，其療效穩(wěn)定、有效率高、復(fù)發(fā)率低[26]；此外，李志剛教授在臨床上把“穴位敏化”應(yīng)用到放血療法[27]及痙攣性斜頸的治療中也取得了很好的療效[28]。刺激敏化腧穴能夠提高臨床療效的機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為，穴位敏化是機(jī)體疾病過(guò)程中在體表出現(xiàn)一種以神經(jīng)源性炎性反應(yīng)為主的病理生理學(xué)改變，敏化腧穴是與靶器官發(fā)生交互作用的體表位域，是生物進(jìn)化過(guò)程中形成“自愈力”或“穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)”的“觸發(fā)器”，當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)時(shí)，這個(gè)“觸發(fā)器”即被激活，通過(guò)皮-腦軸、內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)控通路、軀體-內(nèi)臟聯(lián)系、交感-感覺(jué)偶聯(lián)、神經(jīng)元炎性調(diào)控等發(fā)揮穩(wěn)態(tài)調(diào)控作用，促進(jìn)機(jī)體的自愈，從而提高臨床療效[29]。

5 結(jié)語(yǔ)

《靈樞·經(jīng)筋》中的“以痛為腧”、《備急千金要方》中的“阿是穴”及《針灸資生經(jīng)》中的“受病處”等均具有動(dòng)態(tài)性、功能性特征，但此三者僅屬于穴位敏化的“痛敏化”范疇。研究發(fā)現(xiàn)，敏化腧穴與傳統(tǒng)穴位的分布并不完全一致，如痛敏穴與傳統(tǒng)腧穴的重合率為76%、熱敏穴為48.76%等[30]，但這不是對(duì)傳統(tǒng)腧穴的否定，而是在繼承基礎(chǔ)上的發(fā)展、創(chuàng)新和補(bǔ)充，擴(kuò)大了腧穴的分布范圍，強(qiáng)化了腧穴的功能性、動(dòng)態(tài)性等特征，對(duì)腧穴的定位和本態(tài)有了新的認(rèn)識(shí)。敏化腧穴可能是針灸治療疾病的潛在靶點(diǎn)，為中醫(yī)“靶向治療”提供了新的契機(jī)，是提高針灸療效的重要保障。穴位敏化既是機(jī)體在疾病狀態(tài)下呈現(xiàn)出來(lái)的陽(yáng)性體征，也是穴位本身的病理學(xué)改變，與靶器官之間存在著特異性聯(lián)系，這種特異性聯(lián)系可能是提高針灸臨床療效的關(guān)鍵，但其具體內(nèi)涵還有待于進(jìn)一步發(fā)掘。臨床上不同的病癥會(huì)在體表出現(xiàn)不同的穴位敏化，具有相對(duì)特異性，敏化穴位既可以是傳統(tǒng)經(jīng)穴，如盆腔疾病在三陰交出現(xiàn)熱敏化，也可以是非經(jīng)非穴，如眼科疾病在耳垂區(qū)出現(xiàn)熱敏化，但無(wú)一例外這些敏化腧穴對(duì)疾病都有較好的療效，同時(shí)穴位敏化的動(dòng)態(tài)性特征對(duì)觀察疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后也有一定的參考意義。目前，穴位敏化的研究雖然取得了一些進(jìn)展，但還不夠深入，需加大研究力度，探析不同疾病狀態(tài)下穴位敏化的分布規(guī)律，了解不同敏化態(tài)腧穴的特性及主治功效，為針灸的臨床診斷、選穴和治療提供科學(xué)合理的指導(dǎo)。穴位敏化研究是在中醫(yī)背景和中醫(yī)視角下，基于針灸學(xué)理論對(duì)穴位本態(tài)進(jìn)行的全方位、多層次、多維度的研究，其總的指導(dǎo)思想仍是中醫(yī)基礎(chǔ)理論，穴位敏化的本質(zhì)仍屬腧穴范疇，仍具有腧穴的一般特性。穴位敏化是對(duì)腧穴本態(tài)的新發(fā)現(xiàn)、新認(rèn)識(shí)，是對(duì)腧穴理論的繼承、發(fā)展和創(chuàng)新，同時(shí)也給針灸臨床提供了新的思路和方法，對(duì)針灸學(xué)的發(fā)展具有重要意義。