張 瑩，宋瑛世，趙宏偉，張文銳

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長春 130021）

1 臨床資料

患者，男，88歲，因“間斷咳嗽、咳痰10余年，加重2周”入院，診斷為“慢性支氣管炎”。病程中無發(fā)熱，頭痛、頭暈；咳嗽后偶有胸悶，無胸痛、惡心、嘔吐；無尿急、尿痛；飲食、睡眠欠佳，大便尚可。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史20余年，心律失常（竇性心動過速、穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅲ級）；高血壓史20余年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片；腦梗死病史20余年，遺留右側(cè)肢體活動不靈；前列腺增生病史5年，口服“鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊”；2年前曾因胸腔積液就診，診斷為肺結(jié)核，服用吡嗪酰胺等藥物進行抗結(jié)核治療，18個月后治愈。否認食物、藥物過敏史及遺傳性疾病家族史。體格檢查示體溫 36.6℃，呼吸頻率 18次 ／分，脈搏 108次 ／分，血壓 114 ／66 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，Murphy征陰性，余無異常。

入院當天應(yīng)用注射用核糖核酸Ⅱ(吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司，批號為B171104）300 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，用藥5 min后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、氣促、煩躁不安、不能平躺、心區(qū)疼痛。心電監(jiān)測顯示體溫36.6℃，呼吸頻率30次／分，心率120次 ／分，血壓 100／60 mmHg，血氧飽和度 98%，ST段壓低。立即暫停用藥，喘息平穩(wěn)，含服速效救心丸1 mg后口服丹參滴丸1 mg，丹參多酚酸鹽200 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，給藥2 min后癥狀緩解，15 min后恢復(fù)正常。第2天，同法給予注射用核糖核酸Ⅱ，靜脈滴注2 min時患者又出現(xiàn)相同癥狀，暫停用藥，癥狀緩解。

2 討論

患者入院前規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，入院當天給予注射用核糖核酸Ⅱ，排除其他藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)。注射用核糖核酸Ⅱ的使用與不良反應(yīng)明確相關(guān)，患者靜脈滴注注射用核糖核酸Ⅱ與發(fā)生的不良反應(yīng)之間有合理的時間相關(guān)性，藥物與不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價為“很可能”。因此可排除為疾病進展引起。考慮為過敏反應(yīng)導(dǎo)致患者心率和呼吸加快，需氧量增加，進而導(dǎo)致心肌短暫性缺血，誘發(fā)心絞痛。且因停藥及時，缺血部位在微循環(huán)，冠狀動脈主支未受損，故心肌損傷標志物檢測值均在正常范圍內(nèi)，未導(dǎo)致心力衰竭；心肌酶譜各指標均正常，未誘發(fā)急性心肌梗死。

核糖核酸Ⅱ是從健康牛胰腺中提取的生物制劑，在臨床主要作為免疫調(diào)節(jié)藥，用于癌癥和乙型肝炎的輔助治療。其主要通過提高患者的免疫功能和抑制多種腫瘤細胞的增殖而發(fā)揮抗腫瘤作用[1]。大量臨床試驗證實了其安全性和有效性，最近5年被廣泛應(yīng)用，但其不良反應(yīng)報道也隨之增多。原因可能為在加工過程中混入了大分子物質(zhì)，作為抗原進入機體，刺激機體產(chǎn)生抗體，形成抗原抗體反應(yīng)，進而產(chǎn)生速發(fā)型過敏反應(yīng)[2]。查閱文獻，核糖核酸Ⅱ不良反應(yīng)個案報道有28篇(34例)，無誘發(fā)冠心病心絞痛的報道。

說明書上注明，過敏體質(zhì)患者慎用。而陶天偉等[3]的研究中有過敏史患者3例并未做皮膚過敏試驗（簡稱皮試）[3]，應(yīng)用核糖核酸Ⅱ發(fā)生過敏反應(yīng)。謝芳等[4]研究發(fā)現(xiàn)，該藥不良反應(yīng)大多發(fā)生在首次用藥，26例（77%）在用藥后0～15 min，為速發(fā)型過敏反應(yīng)；5例（15%）發(fā)生在用藥后16～30 min；3例（8%）發(fā)生在用藥后1～3 h，其中2例發(fā)生在滴注之后。有2例患者在首次使用核糖核酸Ⅱ后發(fā)生皮膚瘙癢、發(fā)熱癥狀，但未在意，第2次使用時發(fā)生過敏性休克[5-6]。34例不良反應(yīng)中，32例（94%）為靜脈滴注，2例（6%）為肌肉注射[7]，改變給藥方式無法避免不良反應(yīng)。8例（23%）為超說明書用藥，用藥并未針對癌癥的治療及輔助治療乙型肝炎。

綜上所述，使用核糖核酸Ⅱ前醫(yī)護人員應(yīng)詢問藥物過敏史，建議用藥前進行皮試。對無藥物過敏史者，用藥過程中仍需觀察患者。臨床使用前應(yīng)充分評估利弊，尤其對于免疫力低下的老年患者，藥源性過敏會加重病情，若患者伴慢性支氣管炎、心律失常（竇性心動過速、穩(wěn)定型心絞痛）等自身基礎(chǔ)性疾病，應(yīng)在病情相對穩(wěn)定的情況下再行輔助治療。首次使用滴速控制在30滴／分以內(nèi)[8]，并需嚴密觀察至少30 min，注意過敏性休克的早期表現(xiàn)，觀察患者有無皮膚瘙癢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。注射用核糖核酸Ⅱ不良反應(yīng)多為速發(fā)型，一旦發(fā)生，應(yīng)及時停藥，更換輸液路徑，保持呼吸道通暢，予以呼吸機吸氧、心電監(jiān)測，準備好搶救藥品（如地塞米松、腎上腺素、多巴胺等）。醫(yī)院應(yīng)加強對此類免疫系統(tǒng)類藥品的監(jiān)管，減少其超說明書使用。其作為免疫調(diào)節(jié)劑雖可刺激B淋巴細胞和T淋巴細胞，增強人體免疫功能，但其在適應(yīng)證以外的分子生物學(xué)機制、在不同臨床領(lǐng)域的用量、安全性及其對某些疾病的預(yù)測價值等方面尚未得到進一步證實，超說明書用藥存在風(fēng)險。臨床用藥中應(yīng)嚴格掌握藥品適應(yīng)證，密切關(guān)注用藥反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)的早期癥狀，及時處理，避免嚴重不良事件發(fā)生。