楊知帆 鄭元波

(溫州市人民醫(yī)院骨科，溫州 325000)

脛骨骨折是臨床常見的骨折類型，常見術(shù)式為傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定得到廣泛開展[1，2]。拆除內(nèi)固定對原來的骨折端暴露要求不高，能暴露螺釘并順利將鋼板從骨組織上剝離即可。為探究小切口下取脛骨鋼板術(shù)式的可行性及療效，我院2018年1月～2019年1月行9例脛骨中段骨折傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后小切口脛骨鋼板拆除術(shù)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡 24～65歲，平均42.1歲。均為車禍等暴力外傷引起的脛骨中段骨折(按照AO分型，A 型7例，B型2例)，3例左側(cè)，6例右側(cè)。均接受傳統(tǒng)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[2]。術(shù)后時間11～17個月，平均 13.4月。2例需要同時拆除同側(cè)腓骨鋼板。

病例選擇標準：①脛骨中段骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后需要拆除鋼板，可伴有同側(cè)腓骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后需要一并拆除鋼板；②術(shù)前復(fù)查X線顯示骨折愈合良好，達到骨性愈合的標準；③脛骨鋼板位于皮下可觸及，且螺釘釘帽與原手術(shù)瘢痕距離<1 cm。排除標準：①出現(xiàn)原手術(shù)切口周圍感染；②鋼板及螺釘斷裂；③術(shù)前出現(xiàn)血糖控制不佳、心律失常等。

1.2 方法

9例鋼板拆除術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成。平臥位，椎管內(nèi)麻醉。術(shù)前定位螺釘釘帽：①結(jié)合近期復(fù)查的X線片及局部解剖特點；②在原手術(shù)切口下放置一塊相同的鋼板作參照；③使用1枚注射針頭定位后拍攝X線片。在確定每個螺釘釘帽位置后，可在皮膚上用記號筆作標記。術(shù)中在每2或3枚螺釘釘帽之間做一個切口，大小1.5～2.5 cm，逐漸分離并暴露螺釘帽孔，先取出鋼板兩端的螺釘, 再取中間的螺釘。鋼板從最上方切口內(nèi)抽出(圖1)。各切口內(nèi)采用電凝止血，縫合2～3針，包扎切口。術(shù)后患者訴疼痛不適時臨時給予洛芬待因緩釋片 0.2 g 2片口服，并記錄服用次數(shù)。術(shù)后若未發(fā)生切口感染，不使用抗生素。

2 結(jié)果

手術(shù)切口長度(4.9±0.7)cm。手術(shù)時間(33.3±3.8)min(不包含腓骨鋼板取出及腓側(cè)皮膚縫合時間)，術(shù)中出血量(9.3±1.6)ml。術(shù)后住院時間(2.7±0.9)d，服用止痛藥片(1.6±0.9)次。術(shù)后切口一期愈合。術(shù)后1～3個月內(nèi)門診隨訪，無切口感染、疼痛、皮下血腫等并發(fā)癥。

3 討論

鋼板拆除術(shù)通常采用原手術(shù)切口作為入路，在破壞最少組織的前提下拆除內(nèi)固定。小切口取脛骨鋼板大大減輕患者的創(chuàng)傷反應(yīng)與術(shù)后疼痛，術(shù)后二次瘢痕小，恢復(fù)快，操作簡便，是一種切實可行的手術(shù)方法。

脛骨中段前內(nèi)側(cè)軟組織較薄，周圍無重要血管神經(jīng)經(jīng)過，比較適合用該術(shù)式拆除鋼板，但需警惕可能出現(xiàn)在所有螺釘都取出后仍難以撬動鋼板的情況。脛骨是人體重要的承重骨之一，鋼板可能被外生骨痂包埋。此時可用骨剝慢慢剔除鋼板表面的骨痂，若不易操作也可適當延長骨痂上方的小切口，在直視下清除骨痂。本組未出現(xiàn)鋼板難取出的情況。該術(shù)式適應(yīng)證：①鋼板位置表淺，周圍無重要血管或神經(jīng)經(jīng)過；②骨折端生長良好，鋼板易于剝離；③鋼板與螺釘均無斷裂；④鋼板周圍無感染病灶。

圖1 A.左側(cè)脛骨中段骨折伴左側(cè)腓骨中段骨折內(nèi)固定術(shù)后；B.術(shù)中小切口暴露脛骨鋼板螺釘；C.脛骨鋼板從上方小切口中抽出

術(shù)前需要充分評估小切口下取鋼板的可行性。當螺釘釘帽與原手術(shù)切口距離過大時，若采取沿原手術(shù)切口下的小切口，可能難以充分暴露螺釘釘帽，此時若在螺釘釘帽上方的皮膚做額外切口，或直接采取在鋼板上方另做小切口會在術(shù)后留下新的手術(shù)瘢痕。術(shù)前準確的螺釘釘帽定位有助于更輕松地完成內(nèi)固定拆除。若術(shù)中小切口下難以探尋到螺釘釘帽，一般不用擴大切口，通過止血鉗沿鋼板探尋即可，或可用上述方法再次定位。當所有螺釘都取出時，用骨剝或組織鉗可撬動鋼板，從最兩端任意切口取出鋼板。如術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)固定難拆除的情況，可適當延長切口或轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放內(nèi)固定拆除術(shù)。微創(chuàng)雖然能帶來更好的體驗，但安全醫(yī)療仍是首要原則。

該術(shù)式可同樣應(yīng)用于其他鋼板位置表淺者。余作取等[3]報道20例小切口腓骨鋼板拆除術(shù)。胡佰文等[4]報道24例局麻下小切口鎖骨鋼板拆除術(shù)，取得良好的手術(shù)效果及100%患者滿意度。李超藝等[5]報道小切口下取鎖骨鋼板較傳統(tǒng)切開取鋼板手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，術(shù)后出現(xiàn)感染、疼痛、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。該術(shù)式是否可應(yīng)用于橈骨、尺骨、股骨等鋼板放置在深層肌肉組織下的情況，需要進一步臨床探究。